病毒性脑炎患儿继发低颅压综合征致头痛1例

苏华玫 林森林

1 福建省泉州市正骨医院 362000； 2 厦门市中医院

1 病例资料

患儿女，12岁9个月，49kg，以“头痛发热3d”为主诉于2019年4月13日入院。入院时以发热、阵发性头痛为主，颈部抵抗阳性，伴恶寒、寒战，恶风，鼻塞，流涕，结合脑脊液检查，考虑病毒性脑炎可能性大，西药给予阿昔洛韦、奥司他韦抗病毒，甘露醇脱水降颅压；中医辨证外感风寒头痛，予川芎茶调散3剂(川芎10g、荆芥8g、防风8g、细辛3g、白芷6g、薄荷8g、羌活8g、甘草3g)疏风散寒止痛。根据头痛程度及神经系统检查等调整甘露醇剂量，根据临床表现及舌脉象等辨证使用中药。4月13日行腰椎穿刺，脑脊液滴速约30滴/min，阵发性头痛，颈部抵抗阳性，予甘露醇(福州海王福药制药，国药准字H35020496)250ml，q6h。中医辨证外感风寒头痛，给予川芎茶调散3剂疏风散寒止痛。4月15日发热、恶寒等症状消失，仍有头痛，但精神较前好转，甘露醇降为q8h。

4月16日查体颈部抵抗约2横指，头痛加重，以两侧太阳穴阵发性刺痛、胀痛为主，痛处固定，痛时心情烦躁，又恰值经期，右脉弦长，左脉滑细，考虑表邪未解，辨证为风寒湿束表兼血虚证，给予桂枝加葛根汤合四物汤加减2剂(葛根10g、桂枝10g、白芍10g、川芎10g、当归10g、熟地黄10g、柴胡8g、苍术5g、甘草5g)。17日出现欲呕，夜间及坐立位时头痛明显。18日甘露醇增至q6h，此时舌质红，少苔，脉沉迟，右脉鼓动似有阻力，头痛时会口渴。19日症状无缓解，痛苦面容，行腰椎穿刺，脑脊液不易流出，诉静滴甘露醇时头痛症状加剧，予停用甘露醇，配合头部按摩。20日头痛较前缓解，颈部抵抗约1横指。21日颈部抵抗阴性，头痛消失。此时舌质嫩红，少苔，脉弦细。26日复查脑脊液，滴速约28滴/min。次日痊愈出院。

2 讨论

患儿以发热、头痛为主，颈抵抗阳性，行腰椎穿刺，脑脊液滴速约30滴/min，脑脊液白细胞数54×106/L，余无明显异常，考虑病毒性脑炎，及时给予抗病毒治疗。病毒性脑炎常可引起脑水肿造成颅高压，从而引起头痛。参照正常成年人脑脊液滴速(40～60滴/min)，该患儿脑脊液滴速约30滴/min提示颅内压不高，说明颅高压不是此时患儿头痛的主要原因。

颅内压不高则无使用脱水剂的指征。甘露醇为渗透性脱水剂，能将脑组织中的水分吸收到血管中，使颅压降低40%～60%[1]。正常颅内压使用后易造成低颅压综合征，其临床表现主要为发作性或体位性头痛、头晕、恶心、呕吐，平卧时症状减轻或缓解，坐位或站位时可突发加重甚至晕厥。头痛部位主要在项部，一般在24h或数天缓解。低颅压综合征临床上时有发生，与临床医生掌握运用脱水剂的指征、剂量及疗程不当有直接关系[2]。

该患儿在应用甘露醇后头痛症状一直未有明显缓解，入院第4天(用甘露醇第4天)出现头痛加剧，体位性头痛，入院第6天(用甘露醇第6天)甘露醇加量,述静滴时头痛更剧烈，次日行腰椎穿刺，脑脊液不易流出。临床表现符合低颅压综合征，说明低颅压是此时患儿头痛加剧的主要原因，无指征用药是造成该患儿低颅压的原因。

有报道，20%甘露醇0.5～1g/(kg·次)，q8h，用于病毒性脑炎，年龄5～13岁，头痛曾一度缓解，分别在使用甘露醇后的第3～7天出现低颅内压反应，输入甘露醇后加重。在停用甘露醇或减量，同时增加输液量、补充电解质、维生素等，均在治疗1周内低颅压症状缓解，预后良好。之后均采用小剂量甘露醇静滴(根据腰穿时脑脊液压力，每次给予0.3～0.5g/kg，q8～12h)并及时减量，明显提高治疗效果并避免低颅内压的出现[3]。提示甘露醇的剂量及疗程是发生低颅内压的重要因素。

该患儿停用甘露醇后第3日头痛及颈抵抗消失，符合低颅压综合征在24h或数日内缓解的规律。进一步证实甘露醇造成该患儿低颅压的猜测。无指征使用甘露醇，以及甘露醇剂量、疗程是该患儿发生低颅压的关键因素。

从中医的角度，该患儿因淋雨而出现发热、恶寒等表证，头痛明显，辨证为外感风寒头痛，给予川芎茶调散疏风散寒止痛。此方为外感风邪头痛之常用方。3剂后患儿发热恶寒等症状消失，头痛则无明显改善。医师考虑表邪未解，又正值经期，恐兼有血虚，给予桂枝加葛根汤合四物汤加减以解肌散寒、养血调血，2剂后头痛仍无明显改善。追问得知，患儿头痛一直以太阳穴刺痛、胀痛为主，痛处固定，夜间疼痛更甚，无拘急收紧感。16日脉弦细，18日脉沉迟，鼓动似有阻力，痛时口渴。以上症状均提示该患儿为瘀血头痛[4]。头颅CTA检查提示永存镰状窦存在，提示脑部存在血管畸形，易形成血瘀。患儿述19日配合头部按摩可显著缓解头痛，20日已明显改善，21日头痛消失。头部按摩在此起到活血化瘀的作用，瘀散则疼痛缓解。回顾该患儿的诊疗经过，发现中医四诊先于辅助检查更早提示该患儿头痛为瘀血型头痛。提醒我们重视中医四诊。

无指征使用甘露醇以及甘露醇剂量、疗程均是发生低颅内压综合征的重要因素，建议临床严格把握甘露醇的使用指征，使用时采用小剂量甘露醇静滴并根据症状及时减量，以避免低颅内压综合征的发生。重视中医四诊，尽早介入中医治疗，有利于提高临床疗效。