胸部CT 在孤立性肺小结节诊断中的应用

赵学勇

天津华兴医院放射科 （天津 300270）

孤立性肺小结节是一种临床常见病、多发病，主要是指单一、边界清楚、影像不透明、直径小于或等于30 mm 的肺部结节，多发生于肺外周，周围为含气肺组织所包绕的病变，通常无肺不张、胸腔积液或肺门增大等表现[1]。多数孤立性肺小结节患者无明显症状，易被忽视，但该病有良恶性之分，因此临床加强良恶性的诊断鉴别对早期诊断、治疗方案的制定及预后改善有重要意义[2]。X 线片、MRI、CT 为临床上常用的影像学检查手段，其中胸部X 线片存在图像易重叠等缺点，MRI 分辨力较低，易造成误诊、漏诊[3]，而CT 具有操作简单、方便快捷、分辨力高、无创伤等特点，便于有效评估肺结节界面和结节内部结构，提高孤立性肺小结节诊断的准确度。现就胸部CT 在孤立性肺小结节诊断中的临床应用现状进行综述。

1 胸部CT 在孤立性肺小结节诊断中的应用价值

胸部CT 扫描具有清晰度高、分辨力高、图像质量稳定等特点，是有效检出肺部结节的重要因素。但是，孤立性肺小结节的病灶小、病变复杂、CT 征象呈现多样化，诊断及鉴别难度大。近年来，随着影像学技术的快速发展，CT检查技术也在不断完善，如高分辨率CT、薄层CT、多层螺旋CT 等，均在临床应用中表现出一定优势。高冬冬[4]选取60例孤立性肺小结节患者，对其进行多层螺旋CT 检查，发现诊断结果与病理结果的符合率较高，为91.43%。胡晓坤[5]选取46例孤立性肺小结节患者，对其进行胸部CT 检查，发现对炎性假瘤、结核瘤、错构瘤、硬化性血管瘤等孤立性肺小结节类型的诊断结果与病理结果保持高度一致性，且良恶性结节延迟期、静脉期、动脉期、平扫CT 值存在一定差异。增强CT 扫描中，恶性病灶多见轻中度强化、静脉期强化，达峰值后出现延迟期，且结合CT 平扫征象进行诊断，可提高孤立性肺小结节的检出准确度。此外，随着临床研究的不断深入，低剂量CT 也逐步广泛应用在肺部疾病的筛查中，可降低射线暴露风险[6]。龚汀和金彪[7]在100例肺部孤立性非钙化结节（5～30 mm）患者复查中应用胸部CT 检查，发现毛刺征较典型，边界较粗糙，信噪比低，使得边缘细微结构存在差异，认为毛刺型结节更适合采用低剂量螺旋CT 进行随访观察。杨鑑和张婧如[8]将胸部CT 靶向扫描及重建技术用于孤立性肺结节诊断中，发现其对恶性及良性结节的诊断准确度均较高，分别为95.40%、90.91%。此外，基于CT 后处理重组技术也具有一定优势，可获得较高分辨率的优质图像，促使组织空间密度分辨力及空间分辨力提升，便于准确了解病灶形态、边界、周围血管支气管束及内部细微结构等，且可促使横断面扫描角度不受限制，充分展示相关特征，提升诊断效能[9]。

2 孤立性肺小结节的胸部CT 表现

2.1 形态及大小

孤立性肺小结节的良性与恶性结节在外观形态上可分为类圆形和圆形两种，且良恶性结节直径存在一定差异。谭兴[10]选取94例行多层螺旋CT 扫描的孤立性肺小结节患者，分析其胸部CT 表现，发现孤立性肺小结节良恶性患者的结节直径存在差异，良性为（1.9±0.6）cm，恶性为（2.1±0.7）cm，总体直径为（2.2±0.6）cm，认为直径越小良性概率越高，反之恶性概率越高。舒立群和申坡[11]选取64例孤立性肺小结节患者，对其进行胸部CT 检查，发现良性组结节直径为（18.48±5.90）mm，小于恶性组的（21.72±5.21）mm；在≥20 mm 结节中恶性占比为73%，≥25 mm 结节中恶性占比为79%，而<10 mm 结节中未发现恶性情况，认为孤立性肺结节直径越大恶性病变的风险越高。虽然胸部CT 检查孤立性肺小结节的形态及大小能为良恶性鉴别提供一定依据，但不可单纯依靠结节的形态、大小进行最终诊断。

2.2 边缘特征

孤立性肺小结节良性与恶性患者的胸部CT 中边缘特征表现存在差异，经各种征象观察利于对良恶性做出诊断鉴别。典型征象如下。（1）分叶征：此类征象多表现为边缘凹凸不平，呈花瓣样分叶，且分叶明显程度与病灶恶化程度成正相关，这主要是因癌细胞分化程度不同；与良性结节相比，恶性结节的生长速度和生长方向存在差异，加上受支气管、血供的影响，可导致其分为浅分叶和深分叶；包玉晴和陈方满[12]进行了孤立性肺小结节良恶性判别的初步定量分析，认为胸部CT 检查中的分叶征是数学预测模型方程判断其良恶性的独立相关因素之一，特别是对恶性结节的诊断准确度较高。（2）毛刺征：此类征象多表现为边缘不整齐，呈放射状细短线条影，良性病灶征象大多表现为长、柔软，而恶性征象则多表现为短、细密；有研究发现，毛刺征可作为孤立性肺小结节恶性特异性征象，但也有30%左右的良性病变、结核瘤受纤维化、渗出影响出现毛刺征[13]；耿睿等[14]发现毛刺征是良恶性孤立性肺小结节的影响因素（OR=3.546，95%CI=1.483～8.482），认为毛刺征提示孤立性肺小结节为恶性结节的可能较越大。（3）胸膜凹陷征：此类征象主要是结节与胸膜间三角形或线形影像，多呈三角状、喇叭口状；癌组织沿支气管壁匍匐状态生长，引发周围细小支气管闭塞、狭窄，为胸膜凹陷征的主要病理基础；张慧芳和杨艳娟[15]重点分析了94例孤立性肺小结节患者行多层螺旋CT 扫描后处理的图像，观察结节大小、分布、边缘及内部征象，并与病理结果对照，结果显示，良性结节26例（占27.7%）、恶性结节68例（占72.3%）,恶性结节的分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支气管充气征、血管集束征的发生率高于良性结节（P<0.05），认为CT 检查可对孤立性肺小结节的良恶性进行鉴别诊断,对临床治疗具有重要的指导价值。

2.3 内部结构特征

孤立性肺小结节中良恶性结节胸部CT 图像呈现的内部结构特征存在差异，主要表现在以下几个方面。（1）密度：良性结节密度通常较均匀且密度含量低，恶性结节易因内部缺血坏死而导致密度均匀性较低；沈金丹等[16]发现，随着患者结节大小的增加，其胸部CT 平扫密度不均匀发生风险越高；但值得注意的是，临床并不能单纯依赖密度大小对良恶性结节进行诊断鉴别，也有一些恶性小结节密度表现出均匀状态。（2）钙化灶：孤立性肺小结节的良恶性结节均可以出现钙化征象，且通常情况下良性结节的钙化呈爆米花样，较稠密，中心性弥漫性钙化；恶性结节钙化多呈网状、点状或不定形，且钙化较少；良性结节相较于其他结节，结核球、错构瘤出现钙化的风险较高。（3）空泡征：主要表现为肿块内较小、形态不规则圆形或卵圆形低密度透亮影，多呈小囊状，分布在结节边缘或中央；庄远迪等[17]对近5年经手术病理证实的1170例肺小结节患者的临床资料进行回顾性分析，发现空泡征检出率为8.5%，且在含空泡征肺小结节患者筛查诊断中胸部CT 检查发挥重要作用，能为良恶性及浸润程度鉴别提供参考依据。（4）空气支气管征：主要表现为结节内透亮支气管炎，主要病理基础为结节内瘢痕组织收缩，导致残留肺组织出现泡状肺气肿[18]。（5）磨玻璃影：磨玻璃影属于孤立性肺小结节胸部CT 征象中的非特异性征象，无法显示结节内部性质及血供，因此单纯经磨玻璃影征象进行诊断鉴别易造成误诊、漏诊；潘峰等[19]认为，磨玻璃影并不具备单独分型必要，因其大多与其他类型合并出现，而非单独出现，且磨玻璃影病理表现与肺间质病变类似，区别仅在于浸润范围较为局限。（6）血管集束征：血管集束征为肺癌的一个特征性表现，主要是1支或数支肺小血管受牵拉，聚拢至病灶，贯穿病灶或在病灶处中断；肺癌可导致出现多条血管营养，癌细胞促进肿瘤血管生成因子分泌，使得肿瘤供血血管代偿性增粗，表现为血管集束征[20-21]。

3 小结

孤立性肺小结节诊断中胸部CT 检查具有一定应用价值，可经对结节形态、大小、边缘特征、内部结构特征等进行综合分析做出诊断。孤立性肺小结节患者胸部CT 图像显示结节边缘清晰，存在分叶征、胸膜凹陷征或毛刺征等，以及结节内部空泡征、空气支气管征等，则提示可能存在恶性结节。胸部CT 检查可最大限度展示孤立性肺小结节影像学特征，为疾病诊断、治疗提供依据。而且，今后随医学技术快速发展，胸部CT 检查技术必将不断完善，可更好提升孤立性肺小结节诊断准确度，以指导临床选择治疗方案，改善患者预后。