无纸化电子病历在病案管理中的应用价值

林华惠

福建省立医院 （福建福州 350001）

无纸化电子病历是信息化和智能化发展的重要产物。医院的病案管理对病历工作的要求较高，且大多采用纸质管理模式，医务工作者需通过纸质记录的方法填写相关病历信息，大大提高了病案的储存和管理难度，且易出现病案丢失的问题[1]。目前，医院积极推进无纸化电子病历，以提高病案管理的规范性及工作效率。基于此，本研究归纳并总结了无纸化电子病历在病案管理中的应用价值，从基础设施建设、人员培训和制度保障三个方面探讨构建无纸化电子病历病案管理体系所要采取的措施，为医院提高病案管理质量提供参考[2]。

1 无纸化电子病历在病案管理中的应用价值

1.1 有效节约纸张，缩短病案管理时间

现阶段，随着科学技术的进步，信息技术也在不断发展并被广泛应用于各个领域，其在医疗卫生管理体系中的应用，可有效提升医疗管理工作的质量及效率。无纸化电子病历实现了病案管理从纸质化到无纸化的转变，可有效节约纸张，符合绿色环保的重要理念，同时可缩短病案管理时间，对促进医院服务的便捷性、高效性及全方位整合医疗资源具有重要作用[2]。

1.2 降低病案管理的不规范率，提高病案管理质量

目前，无纸化电子病历是医院信息系统的重要组成部分。有研究人员通过分析比较医院无纸化电子病历实施前后的病案管理效果，探究了其在病案管理工作中的应用价值。结果表明，无纸化电子病历实施1年后的病案管理不规范率低于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）[3]。由此可见，无纸化电子病历可有效改善和优化管理的不规范性，提高病案管理质量。

1.3 共享病历信息，提高医院的服务水平

电子病历的出现主要依赖各种信息化技术及计算机系统。通过电子病历，可全方位准确记录患者的基线资料，多方面融合医务工作者对疾病的诊断、手术治疗方法、临床用药、护理检查等方面的内容，能够消除各科室医护工作者查阅病案时的时间和空间限制性，最大限度促进病历信息的有效共享，因而可避免传统病案管理工作的不利因素，实现病案管理工作的科学化和规范化，提高医务人员的工作效率[4]。此外，无纸化电子病历的应用，还可全方位落实在线治疗与远程会诊，保证患者在最优抢救时机得到医治，提高医院的服务水平。

2 基于无纸化电子病历的病案管理体系的构建

2.1 完善基础设施

无纸化电子病历的实施主要依赖于电子计算机。通过计算机设备，医务工作者可为每一位患者建立全面系统的电子档案，实现医院病案管理工作的电子化。目前，我国尚有少部分医院不具备实施无纸化电子病历的条件，在今后的工作中，医院管理者可根据具体情况统筹兼顾，适当购置计算机设备或优化计算机性能，实现各部分资源的合理科学配置，为无纸化电子病历的有效实施提供有利条件。

2.2 加强人员培训

人员培训是医院落实无纸化电子病历管理的核心内容。在培训工作中，应坚持循序渐进的原则，在医务工作者（特别是主治医师）中，不断加强无纸化电子病历管理的知识和内容、使用方法和技巧等方面的培训，也可通过借鉴其他医院的工作经验以有效提高医院病案管理的质量。

2.3 提供制度保障

无纸化电子病历的管理还需科学的管理制度做保障。例如，某院制定了无纸化电子病历管理方案及实施规范，并于2015年4月开始实施，通过建立病案管理信息系统，录入并及时更新相应的病情信息和数据，实现了档案管理工作的信息化和智能化，并定期检查无纸化电子病历管理的软件和硬件系统，大大提高了无纸化电子病历管理的工作效率，表明良好的制度保障利于提高无纸化电子病历的应用水平[4]。因此，医院需从临床病历的收放、归档、储存和保护等多个方面出发建立严格的管理制度，要求医务工作者及时准确录入疾病诊治的相关信息，以确保病历信息的全面性和真实性。

3 小结

无纸化电子病历应用于临床病案管理中是一次技术革新，也是我国医疗管理工作未来发展的重要趋势和目标，将信息化技术和医疗卫生管理工作有机结合，对提升医院的综合管理水平尤为重要。现阶段，无纸化电子病历仍处于探索和发展阶段，其为临床工作的开展带来良好机遇的同时也为管理工作带来了更大挑战。例如相关制度的不健全及监管落后使临床病历的回收、储存和归档工作出现了一些问题，影响数据的及时更新及有效衔接，降低了医务人员的工作效率，因此，在应用过程中需不断改善和优化[5]。综上所述，医院需从基础设施、人员、制度等多个方面出发，将无纸化电子病历纳入医务工作的重要范畴，在医院病案管理中逐步实施无纸化电子病历管理方案。