医学教育全球标准中的学生考核新理念探析*——以美国名校为例

赵炜明 张晓杰 云长海 孙宝志

世界医学教育联合会(World Federation of Medical Education,WFME)2015年公布了《本科医学教育质量改进全球标准(2015年修订版)》(以下简称《全球标准》)以后，中国教育部临床医学专业认证工作委员会参照并于2016年也公布了《中国本科医学教育标准——临床医学专业(2016版)》，新的标准进一步融入世界医学教育改革的新趋势，对我国的医学教育改革发挥了引导作用。其中第三项标准“学生考核”中提出了学生考核评价的新理念，值得进一步理解与运用。正如《中国教育现代化2035》指出的“积极参与全球教育治理，深度参与国际教育规则、标准、评价体系的研究制定”[1]，结合我国医学教育的现状，积极参与全球医学教育治理，对健康中国建设培养优秀医学人才非常有意义。

1 学生考核的内涵

1.1 考核的定义

《全球标准》第三条，英文为“assessment of students”，中文版翻译为“学生考核”[2]。考核一词多指对个人的评价, 判断一种情景，也包括所有的通用分析，包含财务分析等，对学生的考核、考试、评价等常用考核。英国医学总会2009年颁布《明日医生》纲领补充文档，对考核这一词条专门定义为“考核是指所有旨在判断学生是否达到课程成果的活动，无论是为了总结性目的(确定进度)还是形成性目的(给予反馈)。其中有考试涵义，是一种个人评估测试”[3]。

1.2 学生考核

对大学生的考核可以说是教师最重要的任务。学生可以逃避糟糕的教学，但他们无法避免糟糕的考核[4]。因此，可以说考核是大学教育教学的重要环节。我国教育部2017年颁布的《普通高等学校学生管理规定》第十三条规定：“学生应当参加学校教育教学计划规定的课程和各种教育教学的环节的考核，考核成绩计入成绩册，考核分为考试，考查两种。”第十四条规定了“学生思想品德的考核、鉴定,学生体育成绩的评定”[5]。由此可以理解，学生考核既包括对学业成绩的考试、考查，也包括对学生的德、智、体、美、劳的各方面表现的评价，以考查、鉴定、评定等多种方式进行的。正如《全球标准》中提出的确保考核覆盖知识、技能和态度各个方面[2]。

2 《全球标准》中的学生考核新理念及美国名校的经验

2.1 以结果为导向的学生考核理念

《全球标准》中提到：学生考核设计要与预期的教育结果相匹配[2]。

这一标准提出学生考核使用的评价原则、方法和实践要明显符合预期的教育结果和教学方法。 欧洲医学教育协会也提出“结果导向教育的一个关键特征是，考核与指定的学习结果密切相关。这被称为基于能力的评估”[3]。人们选择医学人才培养方案中考核的内容往往反映了所重视的教学内容，考核的内容也是课程目标的体现。传统的学生考核评估的重点往往是知识领域，对技能和态度领域考核的较少。原因有很多，其中认为掌握知识比培养态度更重要，或者知识比其他领域更容易评估一些，一种自然的倾向是考核容易评估的内容，而回避评估有争议或困难的领域。因此，笔试、问答题、多选题等知识导向的考核形式主导了传统的学生考核。然而实践证明，知识考核优秀的学生不一定会是一名好医生，“考核决定学习者是否适合目标。学生是否已圆满完成培训课程并达到公众及专业团体所期望的标准，成为某一医学范畴的见习医生或专科医生”[4]。

美国哈佛医学院提出，实施持续的、动态的、关键的努力，使得学生考核在医学教育中起着至关重要的作用。它确保学生进步并最终达到哈佛医学院所要求的核心胜任力。这些核心胜任力包括:医学知识、批判性思维和探究、病人护理、专业、人际关系和沟通技巧，以及卫生保健的组织和社会决定因素。课程考核评估策略和哈佛医学院的教育理念是一致的，即考核以学生成长/发展为导向，而不是绩效导向[6]。

2.2 广泛多样的考核方式方法的理念

《全球标准》中提到：根据不同的“考核效用”，采用广泛多样的考核方法和方式。考核效用是评价方法和形式的有效性、可靠性、教育影响、可接受性和效率的综合[2]。

美国医学院校目前普遍采用广泛多样的考核方法，具体方法如下。

2.2.1 临床前期的考核方式

关于临床前期考核形式，斯坦福医学院采用的形式多样，如小测验(quizzes)、短文(short papers)、实验练习(laboratory exercises)、问题集(problem sets)、报告展示(presentations)和小组讨论(group discussions)等[7]，值得借鉴。

2.2.2 临床期的考核方式

临床期的考核方式包括微型临床演练、客观结构化临床考试、临床操作观察、临床虚拟模拟考核等。例如，斯坦福医学院采用临床操作考试(clinical performance examination，CPX)。 临床前期课程接近尾声时进行的一项5小时的小型临床操作考试(mini-CPX)，它由标准化病人考核和基于计算机的测验组成。这项评估的目的是评估采集病史和体格检查技能、患者互动技能、沟通(口头陈述)、临床推理和整体知识。这是进入临床实习之前的考核手段，成功完成mini-CPX是学生注册临床实习的必要条件。没有在考试中获得总及格分数的学生将被确定为补考和参加学生指导计划。进入临床实习期进行完整临床操作考试，考核学生实习后临床能力评价[7]。

2.2.3 定性考核新方式

目前，美国医学院校流行一种新型的定性考核方式，即叙述考核(narrative assessment )。 例如，耶鲁大学医学院采用临床前期评论(pre-clinical commentaries)。评论(commentaries)是一种叙事性的描述，通常是一个简短的文字叙述。为学生提供关于他们表现的评价反馈的描述，为支持学生学术和专业成长以及发展的机会。学生的学术导师将审查这些评论，并在需要改进的地方帮助学生改进。据学生的评估将基于临床前期基础课程和临床见习学生表现，以及学生在小组教学或实验室中的参与程度和表现。评论考核的领域包括: (1)协作：与同事、教师和员工一起工作的能力。(2)尊重：尊重不同的观点，不主导讨论，授权并鼓励他人参与讨论。(3)准备：能够深入地讨论和应用材料，表现出对材料来源的熟悉，甚至对阅读材料之外的证据的熟悉。利用额外的外部资源，主动补充团体的活动和讨论。(4)专业：表现出学习的热情，定期参加会议，并有能力接受和建设性地反馈。(5)沟通：口头和书面沟通技巧，展示清晰的组织能力[8]。

哈佛医学院规定所有为期四周或以上，主要教学模式为临床沉浸式和床边教学的见习/临床选修课程，在见习结束时为每位学生提供“书面的总结性叙述性考核”(summative narrative assessment)。在大多数情况下，这种叙述性评估是由个体教员和实习医师提交的多种叙述的综合，包括有助于叙述性评价的其他国家执业医师考试科目、口语考试、临床评估练习，也包括置信临床行为的评价，叙述在可信赖性行为方面的进展[6]。

2.3 形成性和终结性考核之间均衡的理念

《全球标准》中提到的理念为：选用考核方法时需考虑到形成性评价和终结性评价之间的均衡[2]。

2.3.1 形成性考核

形成性评价目的是为学生提供考核后的反馈，强调优势领域，确定需要改进的领域，并为提高和保持课程或见习的目标提供建议。形成性评估可以包括笔试测验或形成性客观结构化考试，也可以通过与学生面对面的讨论或书面形式进行。这些评估在课程或见习期间的适当时间进行，以使学生有足够的时间确定需要改进的所有方面，并有足够的时间圆满地实现所述的目标。例如，斯坦福大学医学院临床考核政策规定医学生在临床实习轮转期间有中期反馈(mid-rotation feedback)[7]。

所有要求的临床实习轮转必须在中期为学生提供正式的实习考核，并尽早提供反馈，让学生有机会在临床实习结束前提高自己的能力表现。必须保留书面的考核文件，以便向每个学生提供轮转中期的反馈。哈佛医学院规定：所有必修课程(包括临床课程)和临床选修课在课程的中间阶段都为每个学生提供正式的形成性评估。根据具体的课程或教师职位，这种形成性反馈可能采取一种或多种形式:教师和学生之间的单独会议，会上审查课程进展，并对补习、充实或修改学习策略提出任何必要的建议;教员以书面形式向个别学生提供叙述性反馈，并对补救、充实或修改学习策略提出任何必要的建议;在客观衡量学生的知识获取情况(如选择题考试)后，向每个学生提供个人成绩和班级范围的统计数据，并针对不同表现水平的学生提出相应的建议。特别规定“形成性考核”包括口头和书面的反馈都不计入毕业时的总结性考核评价结论，也不进入每位毕业生的院长推荐信中[6]。

耶鲁大学医学院有一个传统，那就是学生在他们的基础科学课程上得不到分数。然而，一直以来，教师们通过小组讨论和研讨会互动的方式，努力地去认识优秀的学生，相反地，也努力去发现有学术困难的学生，这样他们就能得到特殊的帮助。耶鲁大学也规定“形成性考核”不包括在最终的学生考核评价中，也不包括在院长推荐信中[8]。

2.3.2 总结性考核

总结性评价提供课程结束或实习结束时对学生整体表现的评估，除了在教室、学习工作室或实验室进行的观察考试分数记载外，还可以包括临床实习医师的观察和评论，作为实习结束时总结性评估的重要部分。仔细关注学生是否完成了规定的课程/临床实习学习目标，这些目标是为了支持学生达到或保持核心能力而制定的。更重要的是，提供一份书面叙述评价报告，陈述学生的信息、观察结果和对学生表现的评估。美国医学院校都为每位毕业生最终提供“医学生绩效考试”(medical student performance exam，MSPE)，也被称为院长推荐信，将由教学院长负责编写，并作为医学生申请毕业后住院医师培训的一份最重要材料，发送给申请的全国各个教学医院的住培项目主任。这封信是对学生在医学博士项目中成绩的叙述性评价。在临床见习期间的表现和作为住院医师和医师的潜在特质是考查重点。对于在科学研究、教学和社区服务方面取得的成就，信中都有所体现。

2.4 建立帮助学习和学业进展制度的考核理念

《全球标准》中提到的考核理念为：促进学生学习；就学业进展做出决策，要求制定有关学生学业进程的规则，阐明这些规则与评价过程的关系[2]。

耶鲁大学医学院有常设机构——学业进展委员会来审查每个学生的学习成绩，以确定是否适合继续推进课程和毕业。这一审查包括关于毕业、晋升、请假、特别学习、补习、留校察看、停职和解雇的决定。耶鲁规定：未能通过资格考试的学生必须在张贴考试成绩后7天内向课程主任报告，讨论补救(remediation )过程。课程主任必须在两个工作日内通知学生补课的详情，补救工作的完成期限一般为10天，补救不是一个惩罚性的过程。在任何时候，重点是支持学生，让学生学习到什么是成为一个成功的医生所必需的。学术导师将与学生会面，讨论可能阻碍学生顺利通过考试的障碍，以及如何帮助学生作出决策。如果该学生第一次不及格，将报告给进展委员会；如果第二次不及格，学生将收到委员会的通知信件；如果第三次不及格，委员会将酌情建议采取进一步行动，从追加补习或者学业察看；如果第四次不及格，学生将留校察看。而只要学生取得了进步，他们就会得到很大的自由。学校会有同伴学习辅导计划旨在通过同伴辅导帮助学生取得成功。辅导教师努力找出改善学习的策略，以增加对特定学习领域的知识和信心。耶鲁大学医院还有一个“为次优的学生行为或表现的信息流通程序”，具体帮助有困难的学生进步[8]。

斯坦福大学医学院设有学业成绩、职业精神和促进委员会”(Committee on Performance,Professionalism and Promotion,CP3) ，CP3的目的是为所有医科学生提供定期和系统的复习，以了解他们完成医学博士学位的整体进展，并按需要进行复习。委员会将监督学生的发展，并提供指导、建议和适当的补救措施[7]。

2.5 以学生为中心考核结果学生申诉的理念

《全球标准》中提到：建立和实施考核结果学生申诉制度[3]。美国医学院一般都有学生考核结果申诉制度，“学生有权对见习、选修课或实习分科的最终成绩和叙述性评论提出上诉”[7]。申诉有一个详细规定的过程，一般经过一系列的程序。体现以学生为中心考核结果申诉的理念。

3 对我国的启示及借鉴

我国医学院校的教学改革在教育部领导下持续多年，医教协同深化临床医学人才培养模式的改革取得很大成绩。在课程整合、教育方法和技术方面的改革花样翻新，但是在学生考核方面和《全球标准》，以及美国名校比较，目前还是存在较大的差距。

3.1 重视基于知识导向考核，忽视结果导向的考核

《全球标准》中指出：“调整考核次数和方式要避免对学习产生负面影响，这也意味着避免学生学习和记忆过量的信息。”[2]目前，我国还是以考核学生记忆过量知识为主，在基础教育阶段和临床教育阶段都是重视期末的理论考试成绩，以其作为升降级的主要依据。而在技能、态度、职业素质方面能体现培养结果的考核往往忽视，其结果必然使得学生普遍重知识学习轻能力提升，严重影响了毕业生的结果质量。

3.2 重视学生定量方法考核，忽视定性方法考核

我国医学院校的学生考核方法单一，以笔试、定量评价为主，忽视定性评价。缺乏基于学生的实验实习的表现、观察、讨论等描述评论的评价。即使在临床实习阶段，带教医师也缺乏对实习生的职业作风、对患者的态度、工作责任心等行为的描述性评价，甚至于对学生出科考核也考多项选择题的试卷。严重影响了临床实习的质量。

3.3 重视学生总结性考核，忽视形成性考核

我国医学院校目前学生考核普遍以总结性考核为主，对形成性考核与评价不理解、不重视。往往把过程性考试考核当成形成性考核与评价。不知道形成性考核的评价成绩不记载学生档案，主要是给学生反馈与改进。美国名校都有期中考核评价制度，及时发现学习落后的学生并提供帮助。

3.4 重视学籍成绩管理，忽视帮扶后进学生

学生考核以记载学籍成绩文档为主，成绩作为升级、留级和奖学金评定等的主要依据。忽视促进学习的考核，忽视帮助学习有困难的学生，更缺乏学业进展组织机构和具体程序的制度保证。这些都应当借鉴国外的先进经验。

3.5 重视严格的学生考核管理，忽视考核中的学生诉求

国外高校都设立了各级的学生考核投诉中心，逐层来解决学生的诉求。国内很多学校也建立了学生投诉中心，但是没有专门的学生学业考核的申诉制度，即使有机构也往往形同虚设，缺乏以学生为中心的管理理念。

综上所述，我国医学院校的学生考核工作和《全球标准》相比仍有差距，和国内标准比较也有差距。正如《国家中长期教育改革和发展规划纲要2010-2020 》中指出的，“我国教育还不完全适应国家经济社会发展和人民群众接受良好教育的要求。教育观念相对落后，内容方法比较陈旧”[9]。 因此，深化高等医学教育改革，按照《全球标准》调整目前落后的学生考核制度，是迫在眉睫的大事。要大力推进医学教育理念更新，着力提高医学教育质量，助力健康中国建设。