四维子宫输卵管超声造影与腹腔镜检查在诊断输卵管通畅性中的价值

叶 萍，吉紫佳，钱 瑾

（常熟市第二人民医院超声科 江苏 常熟 215500）

输卵管是女性体内连接卵巢和子宫的两条10～12cm长、5mm、宽的管道，其功能主要包括将卵细胞输至子宫，是女性受精和胚胎发育的重要组织之一[1]。输卵管是否通畅和女性不孕症密切相关，管道粘连、扭曲、炎症、积液等均为导致输卵管不通的重要影响因素[2-4]。目前，对妇女输卵管通畅与否的检查中应用较多的技术主要为超声、X线输卵管碘剂造影（HSG）、宫、腹腔镜等[5-7]。据文献显示，国内外学者在疑似为输卵管阻塞导致女性不孕的案例中，对于二维、三维子宫输卵管超声造影、腹腔镜检查的诊断与评估研究较多[8]。基于此，本文主要探讨4D-HyCoSy和腹腔镜检查在女性不孕症患者输卵管通畅性方面的评估价值，期望为临床应用提供参考。现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年1月—2020年3月于我院就诊的女性不孕症患者115例。纳入标准：①均排除患者配偶不孕；②均疑为输卵管阻塞；③无有感染性疾病者；④意识清醒、可配合研究；⑤患者均知情同意；⑥均为不孕1年以上。排除标准：①生殖道流血、炎症；②凝血功能异常者；③意识、视听障碍者；④对所用仪器或药品过敏者；⑤拒绝接受检查者；⑥肝肾功能损伤者。115例患者中，年龄均为22～43岁，平均（29.53±3.94）岁；同居且未避孕时长2～10年之间，平均（4.3±1.9）年；体质量指数为18～31kg/m2，平均（23.82±5.61）kg/m2；115例患者包括47例（40.87%）原发不孕，68例（59.13%）继发不孕；其中顺产史患者12例，剖宫产史5例，流产史38例；11例曾因异位妊娠而切除一侧输卵管。本研究报医院伦理委员会审查且获得批准，患者均同意研究其资料并签署知情同意书。

1.2 4D-HyCoSy检查

研究的115例不孕症患者均采用GE Voluson E8（美国通用电气公司所产）进行超声检查，RIC 5-9-D探头频率为5.0～9.0MHz，机械指数为0.14，容积角度设置120°。在59mg的SonoVue（意大利Bracco公司所产）中注入5mL生理盐水并摇匀，待混合物成悬浊液后取2mL再次加入18mL生理盐水即为检查过程中需应用的造影剂。患者经净4～8天进行检查，嘱其术前尽量排空大便，于检查前30min肌注0.5mg阿托品，病人取膀胱截石位，先常规观察患者子宫、卵巢、盆腔等器官相对位置有无病变情况，后进行消毒铺巾、窥阴器暴露宫颈，将12号导尿管插入宫腔，使球囊置于宫颈内口处，将1.5～2.5mL生理盐水注射到球囊中，取出窥阴器。而后注射造影剂并启动四维造影模式，调节取样框到最大水平，以均匀的速度将造影剂注入患者宫腔内部，同时观察和记录患者子宫、输卵管造影剂灌注情况和盆腔造影剂弥散情况。四维造影结束动态存图。然后分别进行三维、二维造影检查并存图。若患者双侧输卵管都未显影，则在排除其他病因后，予以休息20min再检查（排除输卵管痉挛致假阳性）。

1.3 腹腔镜检查

115例患者接受该检查的时间都为经期结束后的3～7日，且术前均遵医嘱禁性生活3日或以上，检查经阴道宫腔插入留置12号导尿管备用。对患者予以麻醉药物，气静联合麻醉，取与超声检查相同体位并进行消毒、铺巾，建立气腹，在患者脐上作切口放置腹腔镜，通液管放置于子宫，观察患者腹腔镜下输卵管、子宫、卵巢及盆腔粘连等状况，由台下医生经导尿管缓慢注射美蓝液，观察输卵管通畅情况。

1.4 观察指标及评价方法

（1）4D-HyCoSy诊断标准[9]：输卵管通畅：①检查图像显示清楚；②输卵管走形自然、弯曲；③伞端有较多造影剂喷出；④卵巢周边造影剂环状包绕、子宫周边及盆腔造影剂均弥散较好。输卵管通而不畅：①输卵管显影较迟；②走形较僵硬；③伞端溢出造影剂较少；④卵巢周边造影剂半环状包绕、子宫周边及盆腔造影剂弥散较少。输卵管阻塞：①仅有宫腔显影；②输卵管不显影或仅有某段显影；③伞端无造影剂溢出；④卵巢、子宫四周基本无造影剂显示情况。

（2）腹腔镜探查评判标准[10]：输卵管通畅：注射美蓝液10～20mL后从伞端溢出。输卵管通而不畅：注射美蓝液时存在轻微阻力，从伞端溢出量较少。输卵管阻塞：注入液体时阻力大，出现反流现象且伞端基本没有溢出量。

（3）分别由2名5年以上经验的超声诊断医师、2名5年以上经验的腹腔镜手术医师对115例不孕症女性患者予以诊断和评估，得出一致意见后纳入探讨并对两种检查技术的结果加以分析。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS22.0处理数据，以腹腔镜探查为金标准，分析4D-HyCoSy对输卵管通畅性的评估价值；患者输卵管通而不畅、阻塞都归至不通畅，根据检查结果得出4D-HyCoSy评估不孕症女性输卵管通畅性的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等指标。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4D-HyCoSy检查结果

对115例不孕症女性患者四维超声检查的显示情况进行分析，其中有16例（13.91%）存在子宫畸形的情况，肌层造影剂逆流的人数为35例（30.43%）。所有患者在检查过程中均未出现意外情况，检查期间和检查完毕后均未有病例出现严重并发症，部分患者出现轻微的腹痛，后期都经过休息后恢复至正常。所有研究对象都取质量为佳的检查图像来进一步诊断和评估。

115例患者中共有219条输卵管（11例切除一条），超声造影检查结果显示通畅的输卵管数量为81条（36.99%）；通而不畅的有84条（38.36%）；表现为阻塞的数量为54条（24.66%）。研究对象中两侧输卵管均通畅人数为27例（23.48%）；22例（19.13%）表现为两侧均通而不畅；19例（16.52%）显示为一条通畅、一条通而不畅；5例（4.35%）结果为一条通畅、一条阻塞；15例（13.04%）为一条通而不畅、一条阻塞；还有16例（13.91%）表现为两侧均阻塞。11例（9.57%）切除一条输卵管的患者中，3例（2.61%）保留的输卵管表现为通畅；6例（5.22%）保留的一条为通而不畅；还有2例（1.74%）存留的一条检查显示为阻塞。此外，检查对象中有2例患者双侧输卵管均通畅，双侧伞端见造影剂喷射且盆腔内造影剂弥散良好，但卵巢周边未见环形增强造影剂回声。

2.2 腹腔镜检查结果

根据研究对象腹腔镜探查的结果显示，115例患者中至少有1条输卵管不通的患者为84例（73.04%），其中有57例（49.57%）进行了在腹腔镜探查后的镜下手术治疗，并且均经再次通液证实为通畅处理成功。均无患者在检查期间或检查后出现严重并发症或恶变等危险情况。115例患者中发现病变情况：有盆腔粘连者为29例（25.22%）；子宫内膜异位生长的患者为19例（16.52%）；输卵管伞端粘连闭锁14例（12.17%）；输卵管积液有21例（18.26%）；宫角粘连患者16例（13.91%）。219条输卵管中有78条（35.62%）诊断为通畅；82条（37.44%）表现为通而不畅；另外还有59条（26.94%）为阻塞。2例双侧输卵管通畅但卵巢周边未见环形增强造影剂回声的患者腹腔镜手术示：输卵管伞端位于卵巢后方，两者不在同一平面。

2.3 4D-HyCoSy的诊断效能

患者4D-HyCoSy检查的诊断结果与金标准相比，115例不孕症患者输卵管通畅性在4D-HyCoSy检查的诊断：219条输卵管中显示通畅真阴性的数量为71条、假阴性为10条；输卵管不通畅的真阳性数量为131条、假阳性为7条。4D-HyCoSy诊断的各项指标依次为：准确率92.24%（202/219）；敏感度92.91%（131/141）；特异度91.03%（71/78）；阳性预测值94.93%（131/138）；阴性预测值87.65%（71/81）。

3 讨论

不孕的机制较为复杂多样，有严重的医疗、心理和经济等多类问题[11]，夫妻在不避孕的前提下同居1年以上未受孕时，有妊娠计划的夫妻双方都应尽早接受相关的检查，男性主要检查精索静脉、染色体、精子等情况[12]；女性则需要进行卵巢、子宫等附件是否异常、性激素六项水平以及体格等检查[13-14]，确诊不孕因素后针对不同病症采取相应的治疗措施。据文献显示，大约有20%的不孕夫妇为女性输卵管阻塞所导致[15]，在不同程度上影响了患者家庭生活的和谐，女性输卵管不通畅为患者未能成功受孕的一种关键因素，临床上对其检测的技术方法显得尤为重要[16]。在女性输卵管通畅与否应用较多、准确性较高的各种检查技术中，HSG检查具有X线电离辐射、且碘造影剂不适用于碘过敏患者[17]；腹腔镜检查能够直视下观察美蓝液经过双侧输卵管的过程，进而明确输卵管通畅性、梗阻状况，是诊断输卵管通畅的金标准。而且其能准确地评估生殖系统及盆腹腔疾病状况，诊疗同时完成。但因为需要进行全麻，并且腹腔镜操作也会增加手术风险，费用较高，因此该技术非首选检查方法，常在应用其他检查方法初步诊断患者不孕系输卵管因素导致后选择该方法进一步确诊[18]；HyCoSy作为一项不存在电离辐射、没有创伤、操作简便、适用于患者初诊的检查方法，其检查时所注射的造影剂具有安全性高、稳定性好等多重优势，且该技术还可实时显示患者盆腔、宫腔等所有的软组织及其活动情况。

梁娜等[19]研究显示，4D-HyCoSy检查具有显像清楚、动态直观、信息丰富等多种特点，检查过程中可多角度、多方位观察和记录患者生殖器官内部的具体情况，还能够将图像逐帧回放，易于诊断且可以观测患者两侧输卵管显影先后的差别，在不孕症女性输卵管通畅性的判断中准确率达到了90%。本研究对115例接受了4D-HyCoSy和腹腔镜探查的不孕症患者，得出了与上述文献类似的结果；本研究为减少逆流情况，患者输卵管造影选择时间为4～8天，与常规的3～7天有所差异，由于患者月经干净第三天，多数病例者内膜未完全修复好，容易出现逆流，将检查时间往后挪一天，逆流发生率可明显减少，本研究中有35例（30.43%）患者出现逆流，严重逆流者为5例，导致干扰正常图像，无法区分逆流和输卵管图像。其中1例造影前置入导尿管困难，反复使用探针探查，考虑插管过程中内膜受损所致；1例患者宫腔粘连明显，内膜较薄，4mm；其余几例造影剂推注过程中均存在阻力较大的问题，手术结果也证实为输卵管不通。对于5例严重逆流的患者，在其休息一周后复查，发现仅有1例患者复查逆流明显减少，该例患者注入造影剂的压力较第一次也有明显减少，故考虑输卵管不通畅、宫腔压力增高是引起逆流的原因之一。4D-HyCoSy对患者输卵管通畅性评价的结果与金标准相比，准确率、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值五项的数据依次为92.24%（202/219）、92.91%（131/141）、91.03%（71/78）、94.93%（131/138）和87.65%（71/81），提示4D-HyFoSy对于判断输卵管通畅性有很高的检测意义；4D-HyCoSy检查过程中，有2例造影显示为通畅，但实际手术结果为一侧通畅、一侧不通畅，且患者均存在伞端粘连情况，分析原因：在实际操作中，由于输卵管空间分布等原因，相当一部分病例在4D-HyCoSy过程中输卵管伞端喷射情况并不能直观显示，对于该情况，可采取以下几种方法观察：①直接观察法，宫腔注入足量生理盐水，使输卵管伞端漂浮于积液内，宫腔内再注入造影剂，直观观察伞端造影剂有无喷射现象，实际生理盐水注入过程中，许多患者会产生明显不适感而停止观察；②间接观察法，对患者输卵管内液体的速度予以测量，大于40cm/s考虑输卵管通畅，综合彩超显示，若该侧输卵管伞端卵巢周边区域见大范围五彩血流信号，结合推注造影剂无阻力，患者无腹痛不适，则判定输卵管通畅，但此种方法未直接观察到伞端喷射，可能会致假阴性。而对于2例双侧输卵管通畅但卵巢周边未见环形增强造影剂回声的患者，其两侧输卵管伞端位于卵巢后方，两者不在同一平面的情况是否会影响输卵管拾卵功能，从而导致不孕，还需大样本进一步研究。另外，四维超声检查还发现115例中有16例女性为不同程度的子宫畸形，说明女性不孕可为子宫畸形所引起，但本次对其二者的相关关系没有作出深入探讨，未能明确与证实。

综上所述，4D-HyCoSy可有效检测女性患者输卵管的通畅性，对后期的诊治有着重大意义，可作为评估输卵管通畅性的初诊技术应用于临床，腹腔镜探查是诊断输卵管通畅性的金标准，可作为临床检查的复筛。本研究的不足之处为样本量不多，没有对女性不孕因素进行进一步的分析，故今后还需进行大样本量的研究，并进行女性不孕因素的深入研究。