过敏性紫癜顽固性皮疹1例临床报告

2020-02-16李建保戴前翔

亚太传统医药 2020年1期

黄菲，李建保，戴前翔

(1.成都中医药大学，四川成都 610072；2.成都中医药大学附属医院儿科，四川成都 610072)

过敏性紫癜是儿童常见的一种变态反应性小血管炎，又称亨-舒综合征，以双下肢伸侧、臀部、双上肢出现大小不等的红色皮疹，对称分布、压之不褪色为主要临床表现，约2/3的患儿合并消化道症状[1]，因血管炎可引起肠壁水肿、出血、坏死等，故以腹部阵发性疼痛、消化道出血等为表现。约1/3的患儿出现膝、踝、肘、腕关节等大关节的肿胀疼痛，可影响关节活动。3/10～6/10患儿出现肾脏损伤的情况，如血尿、蛋白尿，或伴血压升高及水肿等。本病的发病机制为IgA免疫复合物沉积在皮肤、关节、胃肠道和肾脏等处小血管的血管壁内导致毛细血管损伤，形成特征性的全身性小血管炎[2]。国外统计数据显示，儿童每年的发病率为(10.5～20.4)/10万[3]。目前西医治疗紫癜尚无特异性方法，现将运用中医内治和外治方法结合治疗的1例儿童过敏性紫癜顽固性皮疹病例分析汇报如下，以供参考。

1 临床资料

患儿唐某，女，12岁，因“全身散在红色瘀斑瘀点14+天，加重1+天”于2017年12月26日入院。14+天前患儿自诉食用牛肉后，出现双下肢散在鲜红色斑点，以双膝下伸侧为主，皮疹对称分布，无关节疼痛，无腹痛、呕吐等不适，行走后皮损增多，病情加重，遂先后至当地乡村医院、镇医院(具体不详)就诊，诊断为荨麻疹，予以口服药物、肌肉注射药物等(具体不详)治疗后，未见明显缓解，后出现四肢关节疼痛，伴腹痛，无发热、恶寒、肉眼血尿等。3+天前于重庆市江津区第二人民医院就诊，诊断为过敏性紫癜，予以静滴甲强龙(80 mg，qd)、西咪替丁治疗后病情有所好转，双下肢皮疹逐渐消退，关节疼痛及腹痛好转。1天前患儿无明显诱因出现双上肢及躯干泛发新皮疹，可见双上肢、背部及腹部散在鲜红色瘀斑、瘀点，部分融合成片，部分皮疹高出皮面，抚之碍手，皮温稍高，按之不褪色；双下肢散在暗红色瘀斑瘀点，抚之不碍手，压之褪色，皮温不高，无糜烂、渗出，皮损总面积约1 500 cm2，无四肢关节疼痛，无腹痛，无肉眼血尿，无发热、咽痛，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻等不适。患儿自发病以来，神清，纳尚可，眠佳，二便调，舌质红苔厚，脉弦数。为求进一步中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊以紫癜、过敏性紫癜收入我院治疗，既往史、个人史、预防接种史、家族史等无特殊。体格检查：T：36.3 ℃，P：89次/min，R：20次/min，BP：122/80 mmHg。患儿双上肢、背部及腹部可见散在鲜红色瘀斑、瘀点，部分融合成片，部分皮疹高出皮面，抚之碍手，按之不褪色，皮温稍高；双下肢散在暗红色瘀斑、瘀点，抚之不碍手，压之褪色，皮温不高，未见糜烂、渗出，皮损总面积约1 500 cm2。余无特殊。辅助检查：血常规+CRP：白细胞：12.22×109/L、中性粒细胞数：8.61×109/L、红细胞：5.23×1012/L、血小板：364×109/L、全血C反应蛋白：1.2 mg/L；尿常规：蛋白(-)，隐血(2+)；生化全套、风湿三项、补体、体液免疫、血细胞沉降率、抗“O”均未见异常；胸片示：心肺膈未见明显异常。诊断：中医诊断：紫癜，脾胃积热证；西医诊断：过敏性紫癜。

2 治疗方法

入院后给予患儿静滴复方甘草酸苷(160mg，qd)、地塞米松磷酸钠注射液(10 mg，qd)、葡萄糖酸钙及维生素C，口服依巴斯汀片(10 mg，qd)、硫糖铝混悬剂(10 mL，bid)治疗。入院3天后患儿四肢可见少量新发鲜红色皮疹，双上肢、背部及腹部可见散在鲜红色瘀斑、瘀点，分批出现，部分融合成片，压之不褪色，双下肢散在暗红色瘀斑瘀点，未见糜烂、渗出，皮损总面积1 580 cm2，口渴，纳眠可，二便调，舌质红苔厚，脉滑数。进一步完善相关辅助检查：自身免疫抗体谱、凝血全套、腹部彩超均未见异常。予以静滴西咪替丁(0.2 g，bid)、维生素C(3 g，qd)、地塞米松(20 mg，qd)，其中地塞米松静滴3天后改为口服泼尼松片10 mg，tid，持续至出院，出院后减量至停药。患儿双上肢、背部及腹部见鲜红色皮疹，压之不褪色，当属祖国医学“紫癜”范畴。小儿脏腑娇嫩，行气未充，脾常不足，又为纯阳之体，脾失健运则津停湿聚，久之湿郁化热，加之长期居住在盆地，患儿起病急，病程短，病性属实，结合舌脉辨为脾胃积热证，确立治法为清泻脾胃积热、凉血止血消斑。选方泻黄散加味，具体方药如下：生石膏10 g、炒栀子10 g、藿香10 g、防风10 g、川银花15 g、连翘15 g、蜜桑白皮10 g、地骨皮10 g、大青叶15 g、酒黄芩10 g、生白芍15 g、醋延胡索10 g、净山楂15 g、生甘草6 g。水煎口服，每日1剂，每日3次。方中君以石膏辛寒折热，灭胃中炽盛之火，臣以栀子苦寒，泻脾胃及三焦伏火，君臣共奏清上泻下之功；佐以藿香芳香醒脾，振复脾胃困阻之气机，使以防风升散郁热并祛风祛湿止痒，与石膏、栀子同用，清降于升散并用，桑白皮、地骨皮、大青叶、黄芩清热消斑，银花、连翘合用清热解毒，山楂调理脾胃，甘草调和诸药，全方共奏清胃泻火、醒脾祛风之功效。口服中药汤剂的同时，采用口服方煎汤外洗患儿皮疹之处：将上方中药1剂置于熬药袋，加入5 000 mL水煎煮5～15 min，药液放凉或加入温开水保持温度在40～45 ℃，两日1剂，每天1次，局部熏洗15～25 min。

6剂中药口服与外洗后，查体见患儿原有皮疹部分消褪，颜色变暗，四肢、腹部可见少量新发米粒样红色皮疹，略瘙痒，皮损总面积1 600 cm2，伴有咳嗽，无痰、口渴，无发热咽痛等，纳眠可，小便可，大便干难解，舌脉示舌质红，苔厚，脉数，结合四诊辨为肺胃热盛证，治以清泻肺胃积热、凉血止血消斑，予以泻白散加减，具体方药如下：蜜桑白皮15 g、地骨皮15 g、大青叶15 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、生石膏10 g、炒栀子10 g、丹参10 g、川牛膝10 g、车前草10 g、川银花15 g、连翘15 g、蒲公英15 g、野菊花15 g、生甘草10 g。煎服方法同前。方中君以桑白皮、地骨皮合用清泄肺热止咳，地骨皮兼以养阴，臣以大青叶、赤芍、丹皮清热凉血止血、活血化瘀，石膏、栀子泻肺胃之热，丹参、川牛膝合用加强活血化瘀之功，佐以野菊花、银花、连翘、蒲公英加强清泄肺热之力，甘草清热解毒兼调和药性。诸药合用可清泻肺胃之热，清热凉血消斑。继续口服方煎汤外洗皮疹处，用法同前。

服用7剂并煎汤外洗后患儿咳嗽痊愈，四肢、背部皮疹逐渐消褪，颜色呈暗紫色，有少量新发鲜红色皮疹，皮损总面积1 200 cm2。患儿身热口渴，舌质红，苔厚，脉细数，辨为热入营血证，治以清热解毒凉血散瘀，方选犀角地黄汤加减，具体方药如下：水牛角30 g、地黄15 g、赤芍15 g、大青叶15 g、牡丹皮15 g、玄参15 g、川银花15 g、连翘15 g、生石膏10 g、盐知母10 g、炒栀子10 g、蒲公英15 g、野菊花20 g、蜜桑白皮15 g、地骨皮15 g、生甘草10 g。服用方法同前。方中君以地黄、水牛角清泄血分之热，赤芍、大青叶、丹皮、玄参合用清热凉血、止血消斑，银花、连翘、石膏、知母加强清热解毒之力，甘草调和药性，全方共奏清热解毒、凉血消斑之功效。服用5剂后，患儿双下肢、双上肢及背部未见新发皮疹，原有皮疹逐渐消褪，继服此方12剂，患儿四肢、背部皮疹基本消褪，未见新发皮疹，病情好转出院。

患儿住院期间先后予以泻黄散加减、泻白散加减、犀角地黄汤加减口服治疗，期间患儿一直采用口服方煎汤外洗皮疹处。此后电话随访半年，患儿家属诉病情稳定，未见新发皮疹。

3 讨论

过敏性紫癜在中医中属于 “葡萄疫”“肌衄”“血风疮”“发斑”“血证”等范畴。吴康衡教授认为该病病因有内因、外因之分[4]。外因多为感受风热，风热与血热搏结，蕴结成毒，蒸腾血液，迫血妄行，以致血溢脉外，发为肌衄。若风热邪气侵犯肺卫，搏结咽喉，则伴有恶寒发热、咽痛等症。内因多属患儿禀赋不足，饮食不节，或劳伤虚损，或为药毒所伤等，蕴而化热伏于血分。吴康衡教授在治疗该病过程中早期尤其强调从脾论治，小儿生机蓬勃，发育迅速，为纯阳之体，喜食肥甘厚腻，湿聚化热，湿热蕴结脾胃，又脾因主四肢肌肉，热入血分，迫血妄行，故出现四肢紫癜。湿热下迫胃肠，气机不畅则腹痛，灼伤肠道则便血，湿热灼伤肾络则血尿、蛋白尿，热伤血络，血溢脉外，瘀血阻滞关节则关节肿痛。该病病机可概括为正虚与热瘀，早期多为风、热毒、瘀，后期则有虚、瘀，瘀血既是病理产物又是致病因素，患儿病情迁延不息，或反复发作，多由瘀血所致。唐容川在《血证论》中曰：“凡事物有根者逢时必发，失血何根，瘀血即成根屯，故反复发者，其中多伏瘀血也。”因而在治疗中活血化瘀之法贯穿始终。患儿久病之后热毒伤及气阴，则可见气伤阴耗之症，如面色无华、少气乏力、口干咽燥、手足心热、大便干燥等。

目前西医治疗紫癜尚无特异性方法，祖国医学具有辨证论治和整体观念两大特点，因人因时因地而异，强调天人相应，针对病程阶段不一、患者体质、所处时间、所处地理位置而用药有别。这便是中医理论的优势所在，指导临床疗效颇著。

中医外治法是在中医理论的指导下，采用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等手段直接作用于患者体表或病变部位的一种治疗疾病的方法[5]，通过经络调节人体脏腑气血功能，从而达到调整阴阳、扶正祛邪、治疗疾病的目的，某些外治法由于配合使用外用药物，还具有药物的治疗作用。外治法包括针刺、艾灸、推拿、按摩、熏蒸外洗、贴敷、熨烘、膏摩等，具有简、便、廉、验的特点。清代医学家吴尚先在《理瀹骈文·略言》中曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”，指出外治与内治给药途径不同，但治疗机制相同。中药熏洗法是运用中药液及其蒸气熏洗人体表面的一种治法，将药物煎汤后进行局部熏洗、浸渍，可疏通经络、活血化瘀、祛风燥湿，从而发挥消除紫癜和降低紫癜复发率的作用。该例患儿通过运用中医内治和外治法相结合，取得了较好疗效。通过查阅文献，路璐[6]自拟凉血消斑汤熏洗治疗过敏性紫癜，总有效率为96.67%；王妍炜等[7]采用活血化瘀中药熏蒸治疗过敏性紫癜，总有效率为95.54%；曹广海等[8]在西药治疗的基础上加用中药熏洗治疗过敏性紫癜，患儿皮疹、关节肿痛消失迅速。以上说明在临床上运用外治法治疗过敏性紫癜疗效显著，值得临床推广应用。