吴国庆教授治疗难治性肾病综合征经验

卢 愿，吴国庆

(1.江西中医药大学 研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 肾内科，江西 南昌 330004)

肾病综合征常以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等为临床表现，中医学将其归为“水肿”“关格”“肾水”等范畴。肾病综合征病理类型多样，以肾小球滤过膜通透性增加为主要临床特征，中老年患者以膜性肾病多见，经糖皮质激素及细胞毒类药物治疗后可临床缓解，但随着病情进展，症状加重，病情迁延不愈[1]，逐渐发展为难治性肾病综合征，长期激素治疗及细胞毒性药物的免疫抑制作用及其副作用对于中老年患者的病情来说，更是雪上加霜，在如此严峻形势下，中医药在治疗难治性肾病综合征上的优势逐渐凸显。吴国庆教授是江西中医药大学附属医院肾内科主任医师，硕士研究生导师，全国名老中医皮持衡教授名医传承工作室主任，全国名老中医药学术经验继承人，从事肾脏病研究20余载。吴国庆教授认为湿热内蕴是难治性肾病综合征病情发展的重要病因，大量使用糖皮质激素伤阴耗液，病情迁延不愈而致气滞血瘀。本着治病必求于本的原则，本研究将以清热利湿、活血行气为法治疗难治性肾病综合征，现报道如下。

1 湿热内蕴是难治性肾病综合征发生发展的重要病机

肾病综合征起病初期多以颜面及双下肢水肿、皮肤绷紧光亮、脘腹痞闷、头身困重、口干口渴，甚则心烦欲呕等湿热证候为主，治则当以分利湿热、行气化水为法，可给予疏凿饮子、猪苓汤等化裁利水渗湿以消肿。西医治疗常予利尿、提高血浆胶体渗透压等对症治疗，并结合糖皮质激素以抑制免疫反应、炎症反应、醛固酮，及抗利尿激素分泌，从而改善肾小球基底膜通透性，减少蛋白质漏出，结合患者病理类型及治疗效果，必要时联合环磷酰胺、环孢素及麦考酚吗乙酯等细胞毒类药物[2]。糖皮质激素由肾上腺皮质束状带合成和分泌，从中医学角度，生理剂量的内源性糖皮质激素相当于“少火”，而超生理剂量的外源性糖皮质激素类似于“壮火”[3]，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“少火之气壮；壮火之气衰。”糖皮质激素可温煦肾阳，激发体内阳气，故而起到温阳利水之效，发挥“少火生气”的作用，长期足量口服糖皮质激素，必食“火太过则气反衰”之果，火盛伤阴，且阳气不断被激发而致阴阳俱损，肾阳逐渐成为“无源之水”，故而易致激素依赖，抑或是激素抵抗，病情进展而发展为难治性肾病综合征。肾病综合征起病初多表现为湿热证候，疾病初多因外感风邪、饮食偏嗜、水湿内侵所致，风性轻扬，易袭阳位，而头面为诸阳之会，加之风邪袭肺，“肺为水之上源”，肺气壅遏不宣，降气不利，水液输布失常故而颜面水肿。湿热壅塞中焦，而脾为太阴湿土，喜燥恶湿，湿性黏腻，致使脾气不升反降，脾之健运失司，水饮无以运化枢转。肾之蒸化赖于脾之转输，肾失开阖，浊者无以留而为尿，散于四肢而胕肿。长期使用激素，阳气虽得到激发，湿热蕴于体内却不能化，湿阻气机，气之运行郁滞而气滞血瘀，三焦气化失司，肾阴阳俱疲，水肿更甚，而致病情进一步进展。由此得知，湿热内蕴是难治性肾病综合征发展的重要原因，而久食“壮火”，湿热与血瘀互结，病情乃迁延不愈。

2 从清热利湿、活血行气论治难治性肾病综合征

治病必求于本，作者认为治疗难治性肾病综合征应以清热利湿、活血行气为法，《景岳全书·水肿论治》云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病”，故而应从肺脾肾三脏入手，其本在肾，标在于肺，其制在于脾，肺脾肾相互影响而致水液积聚，三焦气化失司，而疾病之因在于湿热之邪。故本病应立足于三焦，使上焦宣肃有节，中焦运化无阻，下焦导浊顺畅，三焦同治，湿热得以分消，气行则湿化，热亦随湿清。三焦分消，常选三仁汤加味以清热利湿、调畅气机。然而值得一提的是，难治性肾病综合征病程日久，患者多脾肾两虚，且久病致瘀，清利湿热为其治法之基石，活血行气并辅以益气健脾则为点睛之笔。活血行气多选用桃仁、红花、丹参之类，而辅以益气健脾者，非黄芪、党参不可，现代研究表明，肾小球疾病多为免疫所介导的炎症疾病，而黄芪水煎液中含黄芪多糖、黄酮及皂苷类成分，具有很强的免疫调节活性[4]，党参分离化合物具有抗炎及较强的抗氧化活性[5]。吴国庆教授治疗脾肾两虚之慢性肾脏病，善用参芪地黄汤加减，屡试不爽。简而言之，三焦分消，湿化热清，气行瘀散，正气得扶，邪方不可干。

3 正气存内，方保无虞

难治性肾病综合征的治疗对患者来说是一场漫长的拉锯战，患者久病身心俱疲，体质虚弱，甚则肝气郁结，极易复感外邪而致病情反复。因此提升患者正气须始终贯穿其中，然正气存内不可一蹴而就，且疾病出现好转更不可掉以轻心。故而在治疗后期，除嘱患者定期复诊外，吴教授常选用中药泡水饮茶以匡扶正气、收敛固涩。此举省钱且易被患者接受，茶后憩息间，正气得存，肝气亦疏。

4 病案举隅

曹某某，男，63岁，因“反复双下肢浮肿6年余”，于2018年12月17日至我院就诊。患者2013年因全身浮肿至江西省人民医院就诊，查尿常规：4+；肝功能：白蛋白14 g/L；诊断为“肾病综合征”，对症治疗无效后予以醋酸泼尼松片及吗替麦考酚酯片口服，症状有所缓解。患者长期随诊并按嘱服药，平素门诊复查尿蛋白波动在1+～2+；血白蛋白维持在17～19 g/L；此后患者多次因双下肢浮肿住院治疗，患者对激素治疗失去信心，自行停用激素及吗替麦考酚酯，并未再服用相关药物。刻下：精神萎靡，神疲乏力，腰酸腰胀，下肢浮肿，皮肤光亮紧绷，脘腹痞闷，右侧头部刺痛，伴头晕耳胀，无视物旋转，无畏寒发热，纳呆，寐安，大便平，小便量少，色黄，伴大量泡沫，尿量约800 mL/d，舌质暗红，苔黄腻，舌边少许瘀斑，舌下络脉曲张，脉弦滑。辅助检查：尿常规：尿蛋白3+；隐血-；24 h尿蛋白定量：4.35 g；生化全套：白蛋白24 g/L；总胆固醇4.18 mmol/L；甘油三酯：4.67 mmol/L；中医诊断为“肾水病”，辨证属湿热内蕴、气滞血瘀。处方：白豆蔻10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，黄芪30 g，厚朴10 g，小通草6 g，滑石粉20 g，淡竹叶10 g，法半夏10 g，炒水蛭3 g，玉米须30 g，丹参20 g，党参10 g，川芎15 g，桃仁10 g，红花10 g。共14剂，每剂水煎两次，药汁混合，分早晚两次温服。嘱患者低盐低脂饮食，多进食低脂牛奶、鱼肉等优质蛋白。二诊：2018年12月30日，患者神清，精神可，乏力改善，双下肢轻度浮肿，按之微凹陷，已无头晕头痛，纳可，寐安，大便平，尿液清亮，泡沫减少，尿量约1 300 mL/d，舌质暗，苔薄黄，脉弦。复查尿常规：尿蛋白2+。继服上方14剂后，患者坚持门诊就诊，直至2019年3月复诊时患者精力改善，无腰酸乏力，双下肢水肿消退，无头晕头痛，纳寐可，二便平，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。复查尿常规：尿蛋白+-；肝功能：白蛋白33.7 g/L；考虑患者病情已缓解，予以黄芪30 g、五味子5 g、玉米须15 g泡水饮用，嘱患者定期复诊。

按：本案患者经激素及免疫抑制剂规范治疗，但病情仍反复，已属难治性肾病综合征范畴。患者平素善饮酒，好食肥甘厚腻，故湿浊内生，郁久而化热。湿性黏腻，易阻气机，清阳不升而致精神萎靡、神疲乏力。湿浊中阻，脾失健运而见脘腹痞闷，水湿不运而泛溢肌肤则见肢体肿胀。脾之健运失司，则升降失调，肾主封藏，病程日久肾虚不固而致精微下注，精微外泄而见大量蛋白尿。患者长期足量使用激素及免疫抑制剂，肾阳不断被激发，而致“壮火食气”，加之患者病情缠绵不愈，湿热内蕴，阴伤液耗，气血运行不畅而致气滞血瘀，故而出现头部刺痛、头晕耳胀、舌边瘀斑、舌下络脉迂曲等一派血瘀之象。本病辨证为湿热内蕴、气滞血瘀，治以清热利湿、活血行气为法。三仁汤出自吴瑭之《温病条辨》，善治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，本案患者湿邪内生，郁而化热，故而予以三仁汤化裁。方中苦杏仁宣上，白豆蔻畅中，薏苡仁渗下，三焦分消，气行则湿化。半夏、厚朴辛开苦降以行气散结、降逆和胃。淡竹叶、滑石、通草、玉米须利尿消肿，引热从小便出。丹参、桃仁、红花活血化瘀，川芎祛瘀兼以行气，水蛭破血逐瘀，党参、黄芪益气健脾扶正。数诊后患者湿热去，血瘀除，水肿消，予黄芪、五味子、玉米须泡水饮用，取其扶正、固涩、利水之意，以巩固疗效。

5 结语

中医优势在于其整体性、联系性的辨证思维模式，见微知著，善于从患者症状推演疾病之病因病机，辨证论治而审慎用药，切不可管中窥豹，延误病情。不可否认的是，西医在治疗微小病变型肾病综合征上，糖皮质激素的应用使得其完全缓解率高达80%[6]，而对于塌陷型局灶节段性肾小球硬化及膜性肾病等病理类型，往往联合免疫抑制剂治疗亦收获甚微，且糖皮质激素存在诸多禁忌证及不良反应，更限制了其使用范围。因此中医药在治疗难治性肾病综合征方面有着得天独厚的优势，本研究从湿、热、瘀着手，同时匡扶正气，治疗效果理想。本案治疗过程中虽未使用糖皮质激素，并不意味着摒弃西医，作者认为，对于激素敏感型及激素依赖型肾病综合征可中西医并重，优势互补，以发挥其最大作用，提升患者机体免疫力，并减少复发率，从而改善患者病情，值得进一步研究探讨。