参苓白术散辨治耳鼻喉科疾病验案举隅

张梦妮，张慧敏，黄 瑶，和秋君，张勤修

(1.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院 耳鼻喉科，四川 成都 610072)

参苓白术散首载于《太平惠民和剂局方》，由莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人参、甘草、白术、山药组成，为健脾渗湿止泻之常用方。作者老师张勤修在治疗耳鼻喉脾虚湿盛诸疾时，从五脏一体观出发，着眼于官窍与脏腑的生理、病理、诊治的整体性，在精准辨证下灵活运用参苓白术散，疗效颇佳。本研究列举张勤修教授临床运用参苓白术散治疗鼻炎的验案，以总结经验，与同道交流。

1 变应性鼻炎病案

杨某，男，43岁，2017年3月12日初诊，主诉“反复鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕10+年，复发加重3天”。患者舌质淡红，苔薄白，脉滑，内镜下检查示鼻腔黏膜苍白水肿，双侧中、下鼻甲肥大，总鼻道及鼻咽部见大量水样分泌物。皮肤点刺试验提示尘户瞒(+++)，临床诊断为变应性鼻炎。处方：生晒参30 g，白术15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，山药20 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，麻黄10 g，乌梅10 g，辛夷10 g，路路通10 g。水煎服，1剂/d。服药6剂后，诸证好转，又照此方服药6剂，症状基本得以控制。

按：变应性鼻炎，又名过敏性鼻炎[1]，属中医“鼻鼽”范畴。近几年来，对于鼻鼽病机的相关研究较多，按照中医证型分类，虚证以肺气虚寒、脾气虚弱型最多[2-4]，体质分类中以气虚、阳虚居多[5]；古代医家对此多有阐述，如《杂病源流犀浊·卷二十三鼻病源流》有言：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也。”《素问·玉机真脏论》有言：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”关于肺脾之关系，《薛生白医案》有言：“脾为元气之本，赖谷气以生，肺为气化之源，而寄养于脾也。”脾气虚弱，运化失司，水谷精微化生不足，一方面，导致肺气失于充养，即土不生金；另一方面，水湿不运，湿浊内生，化痰成饮，上犯于肺，阻于鼻窍，涕流不止。故在治疗原则上，多以补益肺脾、通窍止涕为主[6]，选用参苓白术散加减培土生金、通窍化浊；若合并肾阳虚弱，可加白附片、淫羊藿、巴戟天等药；不过，对于肺经蕴热型鼻鼽不可采用此法。

2 慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉病案

陈某，女，26岁，2017年4月23日初诊，主诉“反复流脓涕、鼻塞9+月，复发加重5天”。患者舌质红，苔白腻，脉弦滑，内镜下检查示鼻腔黏膜慢性充血、肿胀，双侧中鼻道见脓性分泌物流向鼻咽部，结构未见明显异常。临床诊断为慢性鼻-鼻窦炎，处方：茯苓20 g，陈皮15 g，白扁豆20 g，莲子10 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，藿香15 g，黄芩20 g，鱼腥草20 g，皂角刺15 g，辛夷15 g(包煎)，厚朴15 g。水煎服，1剂/d，服药6天后复诊，患者流脓涕症状明显好转，量少、色白、质稀，鼻塞亦较前缓解；舌淡红，苔白，脉濡，处方：白术15 g，山药20 g，茯苓20 g，陈皮15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草6 g，石菖蒲15 g，辛夷10 g。水煎服，1剂/d。服药5剂后，诸证好转，后在此方基础上加用生晒参20 g、黄芪20 g以补益肺脾，服药4剂，症状基本得以控制。

按：慢性鼻-鼻窦炎属中医“鼻渊”范畴，在此病急性发作期，急则治其标，本案患者慢性鼻-鼻窦炎急发，“湿热”之邪为其主要病邪，故治以清热化湿、排脓通窍，在参苓白术散基础上减人参、山药补益之品，加用藿香、黄芩、鱼腥草、皂角刺等以强化清热化湿排脓之效；缓则治其本，鼻渊反复发作，肺脾亏损，渐减清热之力，逐增健脾化湿之功，标本兼治。

3 分泌性中耳炎病案

王某，女，5岁，2016年10月17日初诊，主诉“反复双耳耳闷2+月，复发加重5+天”。刻下：耳闷，伴耳痛、鼻塞、清涕、咳嗽，纳差，无发热恶寒、咯痰。舌淡红，苔白略腻，脉浮。耳内镜：双侧外耳道通畅、深部充血，双侧鼓膜完整、充血，鼓室积液。鼻内镜：鼻腔黏膜色淡，水肿，总鼻道及鼻咽部见水样分泌物，腺样体约占后鼻孔2/3。纯音听阈检查：双耳传导性听力下降。声导抗图：负压型(C型)。临床诊断为分泌性中耳炎，处方：茯苓8 g，陈皮10 g，白扁豆8 g，砂仁8 g，薏苡仁10 g，桔梗6 g，炙甘草3 g，路路通8 g，石菖蒲8 g，紫苏叶8 g，防风8 g，荆芥8 g，辛夷8 g，焦山楂6 g，大枣10 g。水煎服，1剂/d，服药4天后复诊，患儿耳闷感稍减轻，鼻塞、清涕症状较前明显好转，偶有咳嗽，鼓室积液量稍减少。继服上述药3天，无明显鼻塞、清涕等外感之证，去紫苏叶、防风、荆芥，继服4天，复查听力较前大有提高。后随证加用生晒参、山药并逐步调整。

按：分泌性中耳炎，属中医“耳胀”“耳闭”范畴，临床上往往虚实寒热夹杂，证型多变。此案患儿病程达8周以上，感风寒外邪发病，为慢性分泌性中耳炎急发，中医辨证属脾气虚弱兼有风邪外袭。小儿“脏腑娇嫩、形气未充”，易为外邪侵袭，致肺气不利、耳窍痞塞；小儿“脾常不足”，外邪侵袭时常伴脾虚纳差之证，脾虚失运，湿浊困耳，故治以疏风散寒以祛邪，健脾渗湿以扶正，共奏化浊通窍之功，并且张勤修老师认为健脾渗湿化浊消除中耳积液为其关键，应贯穿整个治疗始终。因此，选用参苓白术散为基础方健脾渗湿，加用路路通、石菖蒲化浊通窍，同时加紫苏叶、防风、荆芥、辛夷宣散风寒，焦山楂、大枣健脾消食。此方尤其适合于慢性分泌性中耳炎患者，以中耳渗出液较多、鼓室积液明显、中医辨证脾气虚弱者，这与现代诸多相关报道不谋而合[7-9]。

4 慢性咳嗽病案

慢性咳嗽是指时间超过8周，且经X线胸片检查排除肺实质性疾病的一种症状[10]。引起慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征、胃食管反流病、变应性咳嗽等[11]。根据临床观察，参苓白术散治疗鼻后滴漏综合征、胃食管反流病引起的咳嗽效果佳，现将其典型病案报道如下。

4.1 鼻后滴漏综合征病案

张某，男，45岁，2016年6月4日初诊，主诉“反复咳嗽8+月”。刻下：咳嗽，伴鼻塞、涕倒流、咽部痰液附着感、频繁清嗓，无发热恶寒。舌淡胖，苔白，脉细弱。鼻内镜：鼻腔黏膜色淡、双侧中、下鼻甲肥大，鼻咽部见黏性分泌物附着，鼻咽部黏膜呈鹅卵石样观。患者既往于呼吸科多次诊治，并行X线胸片检查均未提示明显异常。患者存在“慢性鼻炎”病史，临床诊断为鼻后滴漏综合征，处方：生晒参20 g，茯苓20 g，陈皮15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，山药20 g，生甘草10 g。水煎服，1剂/d，服药6天后，症状明显缓解。续服6剂，咳嗽及鼻部症状痊愈。

按：鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDs)，又称上呼吸道咳嗽综合征(upper airway cou gh syndrome，UACS)，是指因鼻部疾病引起分泌物倒流至咽部(鼻咽、口咽、喉咽)，或反流至声门及气管，导致以慢性咳嗽为主要表现的综合征[12]。引起PNDs的常见疾病为慢性鼻窦炎、慢性鼻炎(变应性及非变应性)、腺样体肥大[13]。中医尚无对应病名，据其症状，应属中医“鼻窒”“鼻渊”“咳嗽”等范畴，对于小儿鼻后滴漏综合征，脾虚湿盛为其主要病机之一[14，15]，脾土无力制约水湿，上犯鼻窍，发为此病；湿性黏滞，缠绵久羁，滞留鼻窍，致病情迁延难愈。故治疗上，选用参苓白术散健脾治本，除湿治标，而非见咳止咳；若鼻部症状较明显，可酌情加用辛夷、苍耳子、白芷、石菖蒲等。

5 胃食管反流病病案

王某，女，5岁，2017年8月13日初诊，主诉“反复咳嗽、反酸2+年，复发加重5天”。刻下：咳嗽发作频率较高，时有反酸，食后加重，伴食后腹胀。舌色淡，苔白，脉细弱。既往胃镜检查为慢性胃炎，口服奥美拉唑胶囊20 mg po qd可缓解症状，临床诊断为胃食管反流病，处方：生晒参30 g，茯苓20 g，白术15 g，陈皮15 g，白扁豆15 g，山药20 g，砂仁15 g，薏苡仁30 g，桔梗15 g，炙甘草15 g，厚朴15 g，枳壳15 g，煅瓦楞子20 g，焦山楂15 g。水煎服，1剂/d，服药10天后诸证皆除。

按：胃食管反流病(GERD)除了有反酸、烧心的典型症状，还有咳嗽、咽喉部不适感[16]，反流与慢性非特异性的咳嗽，其因果关系虽不能完全等同，但咳嗽病因与之存在一定的相关性，如相关文献报道，有21%～41%的慢性非特异性咳嗽患者的病因可能与反流相关[17]。在中医领域，胃食管反流病引起的咳嗽可归属于“胃咳”范畴，病变脏腑多与肺、脾、胃相关，肺失宣降，胃失和降，气机升降失常而发为咳，应肺胃同治[18]，脾宜升则健，胃宜降则和，故同时应兼顾理脾。脾胃虚弱，可被肝胆相乘，可内生痰湿，可郁而化热，选用参苓白术散灵活加减，在健脾祛湿的同时，兼顾理气、制酸、消食之法，咳则自止。

6 结语

《太平惠民和剂局方》所载参苓白术散，主治脾虚湿盛证，功在益气健脾、渗湿止泻。方中人参、白术、茯苓益气健脾为君，在四君子汤的基础上，加用山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗，山药、莲子助君药主以健脾，兼以止泻，白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，合为臣药；佐药砂仁醒脾和胃，行气化湿，桔梗宣肺气、调水道，同时载药上行、培土生金，炒甘草健脾和中、调和诸药。《古今医鉴》所载参苓白术散，较本方多一味陈皮，故在健脾之时亦能祛湿、扶正祛邪，并有培土生金、肺脾兼治之特点。上述耳鼻喉诸疾，其病因病机，离不开以下藏象理论基础：肺主气、司呼吸，肺叶娇嫩，不耐寒热，易为外邪侵袭，失于水上之源、宣发肃降之效，同时因鼻为肺之窍，喉为肺之门户，《素问(宣明五气篇》云：“五脏化液……肺为涕。”故肺气作用失调，则出现鼻、喉之证。而脾属土，肺属金，二者为母子关系，一方面，若脾不运水谷，则无以充养肺脏，肺气虚弱；另一方面，脾不运水湿，则生湿邪痰饮，上犯于肺鼻，故治疗上可灵活加减，尤适用于耳鼻喉科分泌物渗出较多的疾病，又因此方药性平和，温而不燥，对于发病人群以儿童为特点的常见慢性疾病不失为宜方。

此外，临床用方时应注意诊治思维。其一，中医整体观，体现在肺脾生理病理上的相关性，如鼻与肺脾关系，《医学摘萃·杂症要诀·七窍病类》云：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”故治疗上采用肺脾通治、培土生金法。又如“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，各种原因导致脾胃运化失常，水湿内停而为痰饮湿邪，痰浊上乘，蕴贮于肺脏，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；其二，辨病与辨证相结合，应用异病同治思维，参苓白术散本为治疗脾虚泄泻之方，现将此方用以治疗耳鼻喉相关疾病，如鼻鼽、鼻渊、耳闭、咳嗽，虽为不同疾病，但究其证机，则为脾虚水湿不运、痰浊内生，上犯鼻窍、耳窍、喉，脾虚水谷不运，不能充养肺气，肺气虚弱，不耐外邪侵袭，易于发病。故将此方用于耳鼻喉科以肺脾虚弱为病机、以湿邪痰饮病理产物为特点的疾患。虚实夹杂之证，其证候表现多样，如出现鼻涕、鼓室积液等，治疗原则为补肺健脾，化湿降浊，扶正祛邪，并随证加减。此方药性相对平和，耳鼻喉科患病人群中儿童人群较多，考虑到其脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，脾常不足，以及脏器清灵，易趋康复，故权衡利弊，选用此方加减治疗耳鼻喉相关疾病。