COVID-19 患者急诊手术防护措施及探讨

□ 王晓础 WANG Xiao-chu 陈玉芬 CHEN Yu-fen 张丽青 ZHANG Li-qing

2019 年12 月武汉市发现新冠肺炎患者以来，疫情已蔓延到全国，截至2020 年2 月29 日24 时，全国累计报告确诊病例79824 例[1]，浙江累计确诊1204 例，温州市504 例。虽然温州已连续12 天没有新增病例，但新冠肺炎疫情防控工作仍十分艰巨。我院作为温州地区新冠肺炎重症患者指定收治医院，担负着抗击疫情的重要使命，手术室作为医院感染控制高风险部门，疫情防控工作举足轻重。现就我院手术室针对新冠肺炎疑似或确诊患者急诊手术的应急防控措施介绍如下：

疫情期间手术安排原则

根据浙江省卫生健康委《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间患者管理有关工作的通知》，非急诊手术，按照患者病情及手术指征科学评估和安排手术时间，疫情期间原则上停止开展可以延后择期的手术，并向患者做好解释工作。急诊手术、危及生命的亚急诊手术、恶性肿瘤等手术需报医务处审批。所有手术，需报科主任审核确认，科主任负有监督责任。应仔细询问患者流行病学史，完善术前相关检查。如有相关流行病学接触史，应推迟手术，确需急诊手术的，严格按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求，在防护条件下进行手术，确保患者和医务人员安全。

术前防护

1.术前排查：手术室接到急诊手术通知须做好新冠病毒排查，为避免手术室在不知情的情况下，暴露于危险状态，疫情期间规定巡回护士接到急诊电话时，应同时通知麻醉医生会诊病人。患者手术前确认其有无发烧、疫区接触史、暴露史(如有，术前咽拭子+核酸是否已检测)，三天内肺部CT 检查、血CRP、血象等排查是否感染新冠病毒，如为新冠肺炎疑似或确诊患者病情危急确需手术，巡回护士与麻醉医生确认无误后方可通知急诊室或病区转运病人至手术室，并向护士长汇报。

2.手术间洁净走廊改造：手术室的布局要求与隔离病区不同，负压手术间缓冲间外的洁净走廊通往手术室的洁净区，因此需对缓冲间外洁净走廊进行临时改造，使污染空气尽量局限，防止在整个手术室扩散。我院负压手术间缓冲间一侧是病人通道一侧是医务人员通道，医务人员通道即是洁净走廊，两边各有通道门与手术室其他洁净走廊相通，因此锁上一边通道门并用屏风隔开另一边走廊形成一个相对封闭独立的空间作为过渡区域。

3.手术间及用物准备：我院为层流洁净手术室，各手术间有独立的空气净化空调，手术安排在负压手术间，提前半小时开启手术间空调并开启负压(负压-10pa)。将防护用品箱(防护服、N95 口罩、防护目镜、防护面罩、一次性隔离衣、脚套、手套等)放入负压手术间缓冲间备用。锁上负压手术间污物通道门，并在洁净通道门口及屏风外放置飞沫隔离、空气隔离、接触隔离警示牌。移出麻醉和手术多余的仪器和物品，室内储物柜用透明胶布封闭。器械护士在病人到达手术室前打开无菌手术包和用物，并用无菌巾覆盖备用。

4.人员防护准备：所有参与手术的医护人员在病人到达手术室前做好三级防护，穿戴工作服、一次性手术帽、医用防护口罩(N95)、一次性医用防护服、护目镜、 防护面罩、一次性外科无菌手套、一次性长鞋套。因我院负压手术间缓冲间不是负压状态，人员脱外层防护用品需在手术间门口内进行，为此要求戴两双一次性外科无菌手套，防护服外面加穿一次性手术帽和一次性隔离衣(上手术台的器械护士及手术医生用免洗手消毒剂手消毒后加穿一次性无菌手术衣)，医用防护口罩外面加戴医用外科口罩，一次性长鞋套里面加穿一次性短鞋套。该类手术安排2 位巡回护士和2 位麻醉医生，一位在手术间内工作，一位在缓冲间工作，在缓冲间工作的巡回护士和麻醉医生防护服外面无需加穿一次性隔离衣。

5.患者转运：新冠肺炎疑似或确诊患者转运使用专用路线和专用工具，从急诊室通道专用电梯直接转运至手术室负压手术间缓冲间病人入口处，手术完毕按原专用路线专用工具转运至隔离病房。转运前需通知保安清空转运路线中的无关人员，护送人员要求穿戴工作服、工作帽、医用防护口罩、护目镜、隔离衣、手套、鞋套[2]。手术室接收病人时，手术间巡回护士在缓冲间病人通道入口处接患者，核查术前准备情况，给患者测量体温，佩戴医用防护口罩及一次性帽子，如已佩戴检查佩戴是否规范，转运床用含氯消毒液(2000mg/L)擦拭后直接进手术间。病人入手术间后缓冲间巡回护士用含氯消毒液(2000mg/L)喷洒、擦拭转运床，并将转运床移到缓冲间病人通道门外待术后转运用。

术中防护

1.麻醉要求：患者意识清楚且身体状况允许，可在手术间内签署麻醉同意书。为减少气管插管、气管切开、吸痰、拔管等气道操作产生的气溶胶，全身麻醉仅在不得不选择时采用，对四肢损伤等首选区域神经阻滞麻醉[3]。全麻诱导建议采用快速诱导，应一次性使用足量肌松药，防止患者插管时出现呛咳[4]，尽量诱导后再摘患者防护口罩，拔管前用二块纱布盖住患者口鼻部，尽可能减少患者拔管时呛咳所产生的喷溅，并在气管导管与呼吸机回路螺纹管之间放置一个一次性人工鼻，呼吸机螺纹管和一次性人工鼻按感染性医疗垃圾处理，麻醉机内管路使用专用消毒仪器消毒。另准备一路吸引器放在患者头面部吸引，以减少患者呼吸道分泌物在空气中扩散。

2.手术要求：此类手术谢绝参观及见习实习，手术间内外巡回护士不可串岗，用物准备齐全，减少手术间门开启次数，确需未备的物品时电话通知辅助班护士送到缓冲间外交由缓冲间巡回护士协助传递，用物单向流动，只进不出。术中使用带吸引电刀，尽量减少术中气溶胶弥散。术中血迹、污迹、脓血尽量控制在手术台上，如发生引流液、血液等污染手术间可用一次性吸水材料(如纸巾、抹布等)沾5000mg/L 的含氯消毒液小心移除。

3.术中标本处理：术中标本在手术间留取固定，用双层标本袋密封，外面贴上标本标识和“新冠感染”标识，袋子外面用2000mg/L 含氯消毒液喷洒后交缓冲间巡回护士，缓冲间巡回护士放入有“新冠感染”标识的专用标本盒，标本盒内外用2000mg/L 含氯消毒液喷洒，专人专用通道送病理科，并电话通知病理科。

术后防护

为避免护工防控知识相对不足、防护措施落实不到位导致的暴露和感染扩散风险，术后各项防护处置均由参与手术的手术室护士执行。

1.病人护送：电话通知隔离病房做好接收准备，由缓冲间巡回护士和麻醉医生按手术室专用路线护送病人，护送人员不出专用电梯将患者交给在电梯口等候的接收人员。并通知电梯消毒人员用30g/L 过氧化氢水溶液按10ml/m3使用气溶胶喷雾器喷雾消毒，密闭作用60 分钟[5]。

2.可复用手术器械物品布类处理

2.1 所有器械和需复用用品用含氯消毒液2000mg/L 浸泡半小时后取出，普通器械套黄色医疗垃圾袋，精密仪器另外装盒，护目镜防护面罩套黄色医疗垃圾袋，放入贴有“新冠术后器械”标识的密闭容器内，密闭容器内外用2000mg/L 含氯消毒液喷洒后移到缓冲间病人通道门口，电话通知供应室专门回收，供应室再做进一步分类处置。

2.2 手术铺巾、敷料尽量一次性使用，如有布类置于双层橘黄色织物垃圾袋内，采用鹅颈式密闭扎法，用2000mg/L 含氯消毒液喷洒消毒垃圾袋内外，袋外贴“新冠医疗布类”标识，放置在缓冲间病人通道门口待专门回收送洗衣房处理。

3.剖宫产胎盘处置：用2 条黄色医疗垃圾袋，外贴“新冠感染”标识和胎盘标识，扎紧密闭后立即用2000mg/L 含氯消毒液喷洒，装在有“新冠感染”标识和胎盘标识的密封盒，手术结束后密封盒再用2000mg/L 含氯消毒液喷洒，通知专人到缓冲间病人通道门口收取，当面交接，信息系统备注胎盘已运送。

4.医疗垃圾处理：所有防护用品及与患者接触的用物均需放在双层黄色医疗垃圾袋内，并保持密封，用2000mg/L 含氯消毒液喷洒消毒垃圾袋内外，采用鹅颈式密闭扎法，并在医疗垃圾袋上贴上“新冠感染”标识，放置在缓冲间病人专用通道门口，通知专车运送。负压吸引瓶内吸引液放入含氯消毒片，最终有效氯浓度达到20000mg/L，消毒2 小时以上倒入污水池[5]。

5.手术间处置：负压净化空调运行状态下处置，环境消毒用消毒机器人3%过氧化氢溶液喷雾和紫外线联合消毒，作用60分钟。医疗设备用2000mg/L 含氯消毒液擦拭，毛巾擦拭消毒时必须遵守消毒流程，包括消毒顺序及毛巾翻转要求等，作用30 分钟后用清水擦拭干净。地面消毒使用2000mg/L 含氯消毒液拖把拖地，作用时间不少于30 分钟，再用清水拖干净。空调回风口过滤网拆卸，用2000mg/L 含氯消毒液浸泡，时间不小于30 分钟，再用清水冲洗并晾干后重复使用。缓冲间、缓冲间病人通道处、缓冲间外洁净走廊改造的过渡空间消毒处置同手术间。房间消毒处置完毕后通知专人更换净化空调出风口初中效滤网，更换后手术间自净半小时后方可使用。

6.术后人员脱卸防护用品流程：制作脱卸防护用品标准流程图并上墙方便查看参照，要求在手术间门口内脱下外层防护用品，缓冲间脱内层防护用品，更衣室脱医用防护口罩和一次性手术帽，洗手沐浴更衣并注意做好黏膜清洁。脱头上用品包括口罩帽子护目镜均需闭眼，防止病毒污染眼睛黏膜，每个步骤操作前都需手消剂手消毒，最后再用流动水洗手和消毒。

7.术后人员的隔离观察：术后医务人员回清洁区更衣室沐浴更衣，经过的地方如过道、更衣室、浴室等用紫外灯消毒半小时，对于穿戴三级防护用品，顺利完成手术，并规范脱、洗消流程，全过程无意外暴露的手术人员，可申请免除隔离，否则应进行为期14 天的医学观察，观察期间出现异常应及时就医[3]，疑似患者疑似排除后解除隔离。

结语

综上所述，我院手术室针对新冠肺炎疑似或确诊患者急诊手术制定的应急防控措施，能有效降低新型冠状病毒在医疗机构内的传播风险，保障医患安全。疫情防控阻击战仍在进行，希望我院手术室防控措施能够为同行防控新冠肺炎工作提供参考。