基于中医“伏邪”理论探讨系统性红斑狼疮“瘀热论”病机

黄高孝，张宝成，黎氏宝玲，段光辉，高永翔

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.越南西贡医药学院，越南 西贡；3.越南传统医药大学，越南 胡志明)

根据《中医大辞典》的记载，伏邪是指藏伏于体内而不立即发病的病邪。“伏邪”理论源于《黄帝内经》，经后代医家发挥完善，得到广泛应用，指导当代临床对疑难杂病、顽症、重症的诊治，为中医辨证论治提供了一种思路。

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种全身性自体免疫性疾病，以多系统、多器官受累出现多种临床表现为特征，病程迁延反复，属风湿免疫性疑难病的范畴。中医学文献中没有SLE的病名，但从SLE的临床表现，可将其归于中医“阴阳毒”“红蝴蝶疮”“日晒疮”等范畴。从病机形成上，历代医家常以卫气营血辨证。当代医家多认为SLE的发病因先天不足、或七情内伤、或因劳累过度等内外因而致气血阴阳失衡，虚、热、瘀、毒杂见，邪留不去而经络瘀滞，最终形成顽疾。

1 伏邪及其致病特点

1.1 伏邪概念的源流

“伏邪”理论是温病学的重要组成部分。在《黄帝内经》中医家已经观察到伏邪致病的现象，并有相应记载，如“冬伤于寒，春必温病”或“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。《伤寒论序例》首次详实地解释了《内经》的观点：“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也。”以此为理论基础，后世医家逐渐完善伏邪理论，不断演变和拓展伏邪的内容，成为温病学说的重要组成部分之一。

金元时代，刘河间在《伤寒医鉴》中论述：“冬伏寒邪，…… 至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿温，冬变为正伤寒”，指出四时均有伏邪温病，扩展了伏邪温病的发病时间。宋代《圣济总录》有言：“为风冷邪气所乘，留薄不去……则心神懊恼而烦痛”，记载了风冷之邪，伏留不去，久而化热的病变。至明代曾加在其著《景岳全书》中描述了伏邪的病因：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”，认为劳损、七情与伏邪有关，进一步补充了伏邪引起内伤杂病的因素。吴又可在《温疫论》首次将“伏”与“邪”合用，称为“伏邪”，后来出现了许多论述伏邪的专著。如清代叶天士在《临证指南医案》有言：“冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏，因惊蛰节，春阳内动，伏气乃发。”《伏邪新书》记载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”这些观点已进一步发展形成了伏邪的理论学说。

此外，许多医家在其论述中虽然未提到“伏邪”一词，但与伏邪理论类似。如《幼科发挥》曰：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。”《温病条辨》云：“先天之毒，藏于肾脏。”其中“毒”就是伏邪，论述伏邪为先天发病的根本。

1.2 伏邪致病的病机特点

喻嘉言在《医门法律》中有言：“邪陷入里，虽百日之久，仍当引邪由里出表，若但从里去，不死不休。”张鑫等[1]认为伏邪具有“动态时空”“隐匿”“自我积聚”“潜证导向”的特征。伏邪不是固定的位置，而是不停地变化，隐藏在体内。“邪”处于“伏”的状态不会自动消除，它逐渐聚积，到一定程度就爆发出来，所以伏邪未发时，患者多无症状表现，在临床上难以分辨。邪气的产生到伏留于体内，正气在本身不足的基础上继续暗耗，无力除邪外出，而此伏邪内滞，则邪热不解。因此伏邪发病时，病势往往凶猛，表现复杂，变化急速，邪气从里到外，或向更深层次发展，导致病程漫长，病情缠绵难愈。

另据《外台秘要》记载：“其冬月温暖之时 …… 至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发”，指出伏邪有伏寒及伏热，不只寒邪日久化温，至冬月感受温暖之气；亦可伏藏而后发成温毒。因此伏邪侵入人体，据伏邪偏寒或偏热的性质，其对正气的损伤有所不同，如邪性偏寒，其潜伏体内后，则易伤气阳；邪性偏热则耗伤气阴。在正气耗伤的基础上，邪气累积到一定程度，致气机逆乱，由此产生痰、瘀、浊等多种病理产物，最终发展成顽疾。

根据上述所说，伏邪包括狭义与广义，狭义的伏邪指伏气温病，由于外邪侵犯人体，正气亏虚，不能排邪外出，而伏于体内，待时而发；广义的伏邪除了包含狭义的伏邪外，还指伏而不发如七情内伤、饮食不节引起热毒、痰浊、血瘀等内在的一切致病邪气或致病因素。

2 系统性红斑狼疮的中医病因病机

中医没有SLE相应的病名，现代中医根据其不同症状和病情发展，将其归属于不同的中医范畴，如有关节疼痛者属痹证范畴；皮肤出现红斑者属中医阴阳毒、日晒疮、红蝴蝶疮范畴；有肾脏损害者属水肿范畴等。正如《素问·痹论》所言：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾筋痹不已，复感于邪，内舍于肝脉痹不己，复感于邪，内舍于心肌痹不已，复感于邪，内舍于脾皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”此论述表明病变复杂，可累及各个脏腑，与SLE的病情接近。《金匮要略》中提到“阴毒”及“阳毒”的症状表现，也与现代SLE 的临床症状相一致。《诸病源候论》又对阴阳毒的病机作了阐明：“表症未罢，毒气不散，故发斑疮……至夏遇热，温热始发于肌肤，斑烂隐疹如锦纹也。”《丹溪心法》也记载“发斑、发炽……面赤，阳毒也”，指出病情的活动期以热毒为主。《外科启玄》中提出“日晒疮”的说法，认为发病是由于受酷日晒曝，此与SLE 对日光过敏、或紫外线照射之后，诱发皮疹或加重病情的表现有所类似。

随着中医现代化、规范化的发展，对SLE的认识有了进一步的深化。《中医病证诊断疗效标准》指出：“红蝴蝶疮是一种面部常发生状似蝴蝶形之红斑，并可伴有关节疼痛、脏腑损伤等全身病变的系统性疾病，相当于系统性红斑狼疮。”当代医家对本病的病因病机各有观点。如姜泉教授[2]认为SLE 以先天禀赋不足、肝肾亏虚、气血失和、气滞血瘀为内因；六淫侵袭，流注肌肤、四肢关节，日久化热成毒为外因。邪气进入脏腑，内外之邪相合，从而发病。SLE以本虚标实为病机关键，依据其证候主要有肝肾阴虚、脾肾阳虚的虚证，或热毒炽盛、气滞血瘀、痰浊阻络的实证。李宁等[3]认为SLE发病的主要病因为先天不足，或后天失养，引起元气所伤、阴阳失衡、气血失调，同时邪气进袭，元气亏虚无力抵抗而发病。温成平教授[4]认为此病由于素体肾阴亏虚，引起精血不能生化，再复外因毒邪，或情志内伤、饮食不节、劳倦过度等导致毒邪内生，日久入络，瘀阻络脉，而见皮肤损伤，累及关节、筋骨和脏腑；温成平教授还认为此病的病机，其本在肾阴亏虚，其标为热毒、血瘀致病。总之，多数医家都认为SLE病因有内、外两个方面，发病部位主要在肾、脾、肝三脏，是以阴虚为本，热、毒、瘀为标的虚实夹杂证。

3 系统性红斑狼疮“瘀热论”理论病机

《灵枢·终始》言：“邪气入深，刺此者，深内而久留之，间月而复刺之，必先调其左右，去其血脉，针道毕矣。”《东医宝鉴》载：“久病日轻夜重便是瘀血。”这些论述均指出邪气深入，日久进入经脉，阻滞络道，便可出现瘀血等病理变化。故伏邪由于饮食不节、七情不调、劳逸失度等，导致脏腑失和，伏邪藏于血脉，气血循环不利，津血停留，痰瘀阻滞，积久化热。其所瘀热就属于广义的伏邪范畴。

综上所述，古代文献中与SLE相关的记载均有“血”“热”“毒”等词，说明瘀热既是SLE发病、发展过程中的病理产物，同时也是致病因素，热毒壅滞于血分，凝血成瘀，血热相搏，胶结难解，形成病势缠绵复杂之象。如吴又可在《瘟疫论》云：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑。” 温毒发斑在营血分阶段存在温毒化火内陷，灼耗阴血，津亏血涩致瘀，阻遏气机的过程。《温热逢源》有言：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。”《订正仲景全书金匮要略注》曰：“因其产后七八日，有蓄血里证，而无太阳表证，则可知非伤寒太阳随经瘀热在里之病，乃产后恶露未尽，热结膀胱之病，当主以下瘀血可也。”在SLE的病程中，瘀热伏留体内，迁延日久而致人体一身受损，邪热内郁而发病呈现壮热不寒、舌绛、脉数；外发肌肤则见斑疹；瘀热凝滞，不通则痛，甚则关节红肿；瘀热伏邪深陷，内闭心包，蒙蔽清窍，而见烦躁不安，或神昏谵言，甚则昏愦不语；再者SLE有累及多脏器，造成多个脏器、系统病变的特点。这样的发病机制具有瘀热伏藏致病的典型特点。基于以上认识，故而作者提出“瘀热伏邪”是系统性红斑狼疮的重要病机。

4 基于“瘀热伏邪”理论对系统性红斑狼疮的中医治疗

《温热逢原》曰：“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，瘀热互结，一阴一阳，无形之热以有形之瘀血为依附，并相互搏结使邪热稽留不退，瘀血久踞不散。瘀热伏邪是SLE的发病关键，故凉血解毒与活血化瘀法并用是SLE的基本治则。叶天士在《临证指南医案》有云：“凡寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也”，说明单用凉血解毒方法，可加重瘀血的凝滞，因血得寒则凝；反之单用活血化瘀之法，又难以清解血热，热邪不清，血瘀难消。凉血解毒可清血中之热，解除血瘀之根，使其不至煎熬津血而成瘀；化瘀使血畅，气机调达，热毒失于依附之体，不致血液胶结。现在免疫药理研究也证实，清热解毒药与凉血药可增强免疫反应的抑制作用，能够控制免疫复合物，抗御感染，减少发病的诱因。活血化瘀药能够降低血液黏度，协助毛细血管循环通畅，促进代谢与清除免疫复合物，从而可逆转SLE的病理组织，发挥有益的治疗作用。

此外肝肾亏虚、阴血不足往往为SLE的发病基础，瘀热互结又易耗伤肝肾之阴。反之阴血亏虚，脉道不充，艰涩成瘀；阴虚则生内热；瘀热又易耗伤元气，气虚运血无力，停而为瘀。故临床上要注意与补肝益肾、益气养阴法兼用。

5 “瘀热伏邪”理论治疗系统性红斑狼疮的经典名方——升麻鳖甲汤

升麻鳖甲汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”仲景所指“阴阳毒”，阳毒者，邪气炽盛，正气抗邪外出，郁于肌肤，上泛头面，面赤斑斑如锦纹；阴毒者，毒邪内蕴，正气不足，无力迫邪外出，阻于血络，面目青，身痛如被杖[5]。上述与系统性红斑狼疮的症状相似，因此临床应用升麻鳖甲汤治疗系统性红斑狼疮非常普遍。

升麻鳖甲汤包括六味药，从此方意义来看，升麻一味药，辛凉宣散、升清解毒、透邪外出，《神农本草经》记载：“主解百毒，辟温疾、障邪”，李时珍用以消斑疹，行血。方中升麻与甘草用量最大，均用二两，两味同用加强清热解毒之功。因阳毒病位在里中之表，故用蜀椒、雄黄辛温，解毒辟秽，有助引邪外透邪之效。阳毒用之，以阳从阳，欲其速散，这正是仲景因势利导思想的体现；炙鳖甲甘、寒、咸，能养阴，又能“去血气，破癥瘀结，消疮肿”(《日华子诸家本草》)；当归助鳖甲滋阴行血，以散血中之瘀。治疗阴毒舍用蜀椒、雄黄，是因为阴毒病位较深，往往阴分已伤，故去不用，以免辛散耗血，伤及阴血。全方简洁严谨，共奏清热解毒、活血化瘀之效。在临床上以“瘀热伏邪”理论治疗SLE的名方除了升麻鳖甲汤以外，还有犀角地黄汤、青蒿鳖甲汤等。

6 结语

综上所述，SLE 是一种自身免疫性疾病，发病机理复杂，累及多脏器。临床多数情况下，长期使用激素、免疫抑制剂等，病情仍难控制。通过中医对系统性红斑狼疮的病因病机、致病特点的认识，作者提出“瘀热伏邪”是SLE的重要病机关键，贯穿于疾病的整个发病过程。从新的“瘀热伏邪”理论角度出发，凉血解毒与活血化瘀法是治疗SLE 的基本治法，可极大拓宽中医临床的诊治思路。