《傅青主女科》养精种玉汤治疗身瘦不孕症浅析

李祖昂，崔晓萍

(陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

随着社会不断发展，生活节奏日益加快，来自职场、家庭、学业的压力纷至沓来，不规律的生活作息、焦虑抑郁的情绪、环境的污染，以及对于“以瘦为美”的过度追求等因素都危害着女性的生殖健康，使得不孕不育率逐年升高，据世界卫生组织调查，不孕症在全球范围的患病率为14%～15%[1]，有研究表明，因女方因素而导致不孕的比例可达50%[2]。如今，西医在对不孕症的临床治疗方面主要运用激素及药物疗法、手术、辅助治疗及生殖医学等手段，然而西医治疗往往存在患者承受痛苦多、恢复期长、治疗费用高昂、失败率高等不足[3]。在中医方面，《傅青主女科》中治疗身瘦不孕的养精种玉汤则是治疗本病的有效经典方之一，安全性高，可有效提高临床疗效及受孕率。

不孕症(Infertility)分为原发性不孕症和继发性不孕症，女子婚后有正常的性生活1年以上，未进行避孕而不受孕者，称为原发性不孕；曾孕育过，未进行避孕1年以上未再次受孕者，称为继发性不孕。前者古时称“全不产”，后者又被称为“断续”。西医认为不孕症的主要病因大致可以分为女方因素、男方因素及不明原因性的不孕。本文探讨的身瘦不孕也是不孕症常见类型之一。身瘦不孕患者脂肪含量较低，而体内脂肪组织储存量与生殖有着密切的关系：充足的体内脂肪储存量是拥有正常生殖功能的必要条件[4]，且脂肪组织亦是女性雌激素的来源之一。体重对女性生殖功能的影响呈两极化分布，即女性体重过高或过低均可直接影响生殖功能从而导致不孕症的发生。成年女性体内脂肪含量至少要达到正常体重的22%以上，才能有效维持月经周期正常，同时使女性具有生育能力[5]。《傅青主女科》对妇科病见解独到，辨治详明，其对于妇人身瘦不孕的病因病机论述全面，为后世医家所推崇。现就《傅青主女科》养精种玉汤治疗身瘦不孕症简析如下，以期为中医药治疗身瘦不孕提供参考。

1 养精种玉汤治疗身瘦不孕的理论思想

中医认为受孕及其必要条件为：男女双方在肾气盛，天癸至，任脉通太冲脉盛的条件下，女子月事以时下，男子得以精气溢泄，两精相交合，便可配合交媾行成胎孕。由此可知，若因各种原因导致的肾气亏虚，亦或是冲任气血的失调，均有可能引起不孕症发生。按照不同的病因病机归类，不孕症的中医分型有肾气虚型、肾阳虚型、肾阴虚型、肝郁型、痰湿型、血瘀型等。傅氏所言的“身瘦不孕”，属精血亏虚型，其证候可表现为婚久不孕或孕后易堕，形体消瘦，面色萎黄，皮肤不润，头晕目眩，耳鸣健忘，或五心烦热，颧红，月经后期且量少等。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》篇论述的身瘦不孕病机有三：一是肾为肝之母，母病及子，子病犯母。肝藏血，肾藏精，精血同生，肝肾相生，乙癸同源。正如张景岳的《质疑录》中这样记载：“肾者，肝之母；肝者，肾之子。肾肝同病，乙癸同源之意也。”肾为肝之母，母行异常，累及子行，阴精亏损，则达不到涵养肝木的目的，肝木一旦受不到阴精的濡润更易化燥生火，肝火亢盛亦会伤及阴精，使得肾精愈加亏虚。肾精亏虚致化血之源亏少，不能为胎孕提供物质基础导致不孕。肝为肾之子，肝气郁结，肾精就不能得以宣泄，如果肾精泄出，肝气也不能得以舒畅，正如《傅青主女科》所载：“肝郁则肾亦郁矣”。二是瘦人体质易生火会使得肾水更亏，虚火更旺。《形色外诊简摩》一书中记载：“瘦人者……其血清气滑，易脱于气，易损于血”，瘦人由于肝肾阴液的亏耗，使阴虚而不能制阳，阳气则易外张生火。研究表明[6]瘦人的血液中含有足量三磷酸腺苷酶，该酶会完全“燃烧”营养物质，消耗机体热量，使机体机能呈亢进状态，就形成了“多火”体质。《傅青主女科》认为此类妇女若再加房事暗耗其阴精，会使得肾水更亏，虚火更旺，热伏冲任，扰动血海，不能凝精成孕。三是身瘦不孕的妇女，因房事不节，肝气不舒，更易烦躁、发怒，烦躁则致肝郁，肝失条达，气血失调，冲任不能相资，郁而化火，肝火及肾，耗伤肾精，以致不孕。治疗上应考虑到肝肾同源，将补益肾精与滋养肝血同时进行。肾精充足则可化血养肝，使肝火不亢；肝血充足可使肝气平，肝气舒畅则使肾精得以宣泄，肝火平则不会耗伤肾精，故用“滋水涵木”法。《妇人大全良方》记载：“妇女以血为本”，血足才能灌溉冲任化为精血，而肝的功能特性之一就为藏血、调节血量，故治疗时应当注重肝肾同治[7]，方用滋补肝肾、填精益血的养精种玉汤。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》载：“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，便成水在火上之卦。方用养精种玉汤。”

2 养精种玉汤方证释义

养精种玉汤的处方组成为大熟地一两(九蒸)，当归五钱(酒洗)，白芍五钱(酒洗)，山萸肉五钱(蒸熟)，计量换算后即熟地黄(37.30 g，九蒸)，当归(18.65 g，酒洗)，白芍(18.65 g，酒洗)，山萸肉(18.65 g，蒸熟)，每日一剂，水煎服，服药后若节欲3个月，效果更佳。《傅青主女科·种子·身瘦不孕》载：“服此者，果能节欲三月，心静神清，自无不孕之理。否则不过身体健壮而已，勿咎方之不灵也。”此方以熟地黄为君，熟地性甘微温，质润，归肝肾两经，主治阴虚血少，腰膝酸软，月经不调，耳聋，目昏等。本方取其补阴益精以生血之功效，益补肾精，同时滋养肝血。正如《药品化义》这样记载：“熟地，藉酒蒸熟，味苦化甘，性凉变温，专人肝脏补血；肝苦急，用甘缓之，兼主温胆，能益心血，更补肾水，凡内伤不足，苦志劳神，忧患伤血，纵欲耗精，调经胎产，皆宜用此。”《珍珠囊》中称其“大补血虚不足”，《本草纲目》记载其有“填骨髓，长肌肉，生精血”之功效。臣药山茱萸酸涩，微温质润，归肝肾两经，主治眩晕耳鸣、腰膝酸痛、崩漏带下、内热等。其性温而不燥，补而不峻，功善补益肝肾，兼有收涩固脱之功效。《医学入门》记载：“用之补养肝肾，以益其源。”《本草经疏》中记载：“此药温能通行，辛能走散，酸能入肝……气温而主补，味酸而主敛，故精气益而阴强也。精益则五脏自安，九窍自利。”当归甘温质润，归于肝心脾三经，主治血虚萎黄，眩晕心悸，月经不调，经闭以及痛经等。当归味甘又重，故专能补血，气轻而辛，故又能行血，调益荣卫，滋养气血，补益冲任虚损，为补血之圣药。白芍味酸，主入肝经，能养血调经，敛阴柔肝，平抑肝阳，主治血虚萎黄、月经不调、盗汗、胁、，眩晕等。白芍偏益肝之阴血，与当归共为佐使。《日华子本草》记载其“主女人一切病”。《本草正》记载当归“大约佐之以补则补，故能养荣养血，补气生精”。《本草正义》中记载白芍“固腠理，和血脉，收阴气，理中气”之功效。方中熟地黄与山茱萸君臣合用得以相得益彰，滋补肝肾，使精血充盛。熟地以补益为主，山茱萸则以收敛为要，二药伍用，一补一敛，强阴益精，大补元气，同时熟地黄与山茱萸合用也是《傅青主女科》中最常运用的配伍之一。而白芍与当归的配伍在临床上也经常使用[8]，当归性开，芍药酸收，一开一合，动静相宜，充分发挥了养血补血之功。养血补肝，肾精足则可化血养肝，肝血充足则可以使肝气畅通以达到肾精正常宣泄的目的，且两药均可治疗血虚萎黄，眩晕，月经不调，正应精血亏虚的身瘦不孕患者典型临床表现。

3 临床研究

吴瑞瑾等[9]通过22例原因不明不孕症患者服用养精种玉汤前后黄体中期测定血清雌二醇(E2)、孕酮(P)水平的分析，治疗后黄体中期血清E2水平显著高于治疗前水平，得出养精种玉汤可疏肝补肾，能提高黄体中期血清P水平，有利于子宫内膜细胞外基质降解而适于胚泡种植。张良等[10]通过体外受精-胚胎移植长方案降调节周期联合养精种玉汤对临床妊娠率的影响实验表明，养精种玉汤可以改善妊娠内环境，适当增厚子宫内膜，提高子宫容受性，明显改善肾阴虚患者的症状，从某程度上达到提高妊娠率的效果。段恒等[11]研究发现，养精种玉汤在体外受精-胚胎移植过程中可与西药发挥协同作用来促进小鼠卵细胞发育，并能提高卵细胞质量，促进卵细胞质及胞核形成，而卵细胞质量则是受孕的先决条件。姜恩子等[12]通过加减诱小鼠排卵的实验研究表明，养精种玉汤加减能够明显增加未成年小鼠卵巢重量，并有增强PMSG+hCG对未成年小鼠的超排卵作用，其机制可能是通过明显促进卵巢颗粒细胞雌二醇量，造成血中雌激素水平升高，从而引发排卵。段恒等[13]在不同复方对小鼠卵细胞质量影响的实验中发现，养精种玉汤可促进小鼠卵细胞成熟，改善其卵细胞质量。多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是导致女性不孕的原因之一，PCOS的主要病理生理改变为体内雄激素增多，马红霞等[14]通过养精种玉汤对多囊卵巢综合征大鼠模型卵巢颗粒细胞分泌功能的影响实验表明，养精种玉汤可改善PCOS大鼠的高雄激素血症，同时可改善卵巢的功能，促进卵泡发育。罗瑾等[15]通过采用艾灸联合养精种玉汤治疗多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕患者，可以有效改善患者的性激素水平，促进成熟卵泡排卵，适量增加子宫内膜厚度，缓解临床症状，安全性高，有效提高临床疗效及受孕率。叶丹凤等[16]通过养精种玉汤正丁醇(ZDC)、乙酸乙酯(YSYZ)提取物降低猪卵巢颗粒细胞雄激素水平作用机制的实验表明，养精种玉汤有效成分可通过增加MAPK的活性从而降低猪卵巢颗粒细胞的雄激素生成。

4 结语

养精种玉汤治疗身瘦不孕症大补肝肾而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消，益肾填精，精气充盛后子宫就容易摄精成孕，且临床亦有诸多实验证明养精种玉汤在提高胚胎种植水平、提高卵细胞质量等方面发挥着独到作用。同时，根据患者的临床症状，可以适当随证加减，灵活应变，例如，肝肾阴虚的患者，可在此方中添加牛膝、枸杞及杜仲，滋阴益补肝肾；若属于肝气郁结的患者，可在此方中加柴胡、香附；若患者肝气郁滞时日已久，郁而化火，虚热内扰，可在此方中加龟板、鳖甲及牡丹皮。养精种玉汤亦可配合西药及针灸等联合治疗不孕症，使不同治疗的优势及疗效叠加，显著改善不孕症临床治疗效果。《傅青主女科》治疗不孕症的学术思想与辨证思路非常强调补肾的重要性，注重肝脾同治，交通心肾，用药上则注重刚柔并济，调经与种子并进，从人体脏腑角度出发多以肝、脾、肾三脏立论，其在阐述疾病的病机方面又始终以气血失和贯穿其中，因而在治疗上重视培补气血的重要性，调理肝、脾、肾[17]，正如傅氏所云：“如夫胎之成，成于肾脏之精，而胎之养，养于五脏六腑之血”，足以看出傅氏在不孕症治疗时对于补益肾精及气血的重视。在治疗身瘦不孕时，透过其看似气虚的表象(素来身体瘦弱，婚后很久不能受孕，一行房事就长时间卧床不起)，通过对肝肾两藏功能和两者之间相互作用(肝肾同源)关系的分析，将其定性为精血亏虚，消除人们对此病证的误解，后对观点阐述分析，再立法处方，谨遵其论。因此，养精种玉汤及其加减方可沿用至今，成为治疗不孕症的常用经典方之一。