明清医案中的医患互动考查*

李 明

医疗是病家与医家在一定的体制框架与文化脉络间的互动，也是人们透过语言以建构、理解和应对疾患的过程。医者治疗，患者接受治疗，千百年来，医患双方“行医”和“就医”的基本关系始终未变。医患关系不仅仅是一种个体现象，而且还是一种较为复杂的社会关系。不同历史时期的政治、经济、文化背景影响下的“行医观”“就医观”，对医患关系有着深刻的影响。

医案是医疗活动的真实记述。孙一奎[1]713将医案的作用表述为“诊治有成效，剂有成法，因纪之于册，俾人人可据而用之”。清代医家王旭高[2]根据书写特点将医案分为记事与临证两类，记事医案不仅详细记录了诊疗用药，还记录了案主与患者、病患家属、同诊的其他医家间的互动过程，有极强的叙事性，具有历史文献与医学文献研究的双重价值。

明清士人阶层对自我保健的重视和对“知医为孝”的推崇，进一步加强了社会与医界的联系。如明代著名医家孙一奎[1]707-722在编写个人医案集时，就邀请了数十位地方士绅为其作序。作者或现身说法，叙述自身及亲友患病获得救治的始末，夸赞孙氏医术精湛；或追溯与孙氏的交游过往，称颂孙氏聪慧过人、学理高深，无论作序还是赠诗，无一不是孙一奎与当地士绅界交往深厚的证明。虽然《四库全书》的编写者收录孙一奎医案时，对其评价不高，认为行文冗长，只为标榜自己的名声，无助于发展医学[3]，但这并未影响孙氏在明代医界的地位。本文以记事类医案为主要材料，以《四库全书总目提要》《明清名医全书大成》中收录的代表性医家为研究对象。从医人视角回溯诊疗过程中的各种情景，将医者自述与文学作品中的医者形象加以对照，丰富明清医疗社会史研究。相较既往偏重患者视角的医患关系研究，本文对医疗生活中的医者加以关注，在病家拥有择医权的社会环境下，探讨医家的应对与生存之道。

1 混乱的医界环境

明清时期，科举考试的竞争愈演愈烈，各地乡试的录取率均普遍由10%降至到4%以下，有些地方更降至2%左右或更低，特别是在文化程度较高的江南地区[4]，科举及第变得更加困难，不能通过科举立身扬名的儒生，通过诵读汤头歌诀等方法，悬壶于世、开局行医也不失为一种选择。多数医家从事医业纯粹为了谋生，加之国家与社会缺乏权威有效的管理机制，导致医疗从业人员的构成日益复杂、医术没有任何保证，进而造成了明清社会医疗秩序的混乱[5]。这一时期的文学作品中，常可见到对庸医辛辣的嘲讽，冯梦龙[6]26的《笑府》与《广笑府》中收录了数十则嘲弄庸医骗财的笑话：“病儿服药后，腹痛甚。儿父走问医者。医者曰：无妨，此吾药与病斗耳。言未毕，家人踉跄而至，报儿死矣。医拊掌白：我说斗我的药不过。”也有嘲笑外科庸医，治疗箭伤时仅“用小锯锯其外杆，即索谢求去”，等病家问如何处理体内的箭头时，医生便推说“待里科来”[6]29。

明代文学家李开先[7]对科举不成转而投医的行为评价颇为中肯，“但读书无成，及作秀才不终者，方去学医，以为安身之地、糊口之资，岂有不善为儒，而顾善为医者乎？在此不能援儒入于医，在彼不能推医而附于儒。若是者，欲其不费人焉，胡可得哉？”明末入华的传教士利玛窦[8]也曾经深入观察中国医界的乱象，并对成因提出自己的看法：“中国的医学与西方相差颇远，似乎是靠把脉诊断。有时效果很好，但用的都是草药。医术没有公开的学校传授，每人自己拜师学习。在南北两京有医学考试，并颁赐学位，但不认真，所以有学位的并不比没有学位的受人重视。在中国，行医没有管制，只要愿意，无论医学知识多寡，都可行医……无论数学或医学，显然都是天资不济，无力读书进取功名的人才去研究，因此不受重视，也不发达。”科举不利的儒生为了生计而转入医界，导致了医疗从业人员的增加，却并未大幅度提升医学水平。医者水平良莠不齐，加之政府缺乏有效的考核与监管制度。如何选择良医，成为明清时期困扰患者的现实性难题。在现存各类文献中，常可看到一些经济条件良好的病患家庭，同时延请多位医生对患者病情及诊疗方案进行现场辩论，病家根据医者辩论中的表现，判断应该采纳何种治疗方案。清初名医喻昌在医案集《寓意草》中，多次记录了自己与数位医者辩论甚至立约赌誓以争取救人机会的尴尬经历，其中有一位黄姓病人，因房劳又患伤寒，病情危重，病人家属延请喻昌救治。然而，前医认为病人所患属于“阴证”，已经开具姜、附等热药，喻昌诊断后认为用药有误，却又得不到病家支持。情急之下，“只得与医者约曰：此一病，药入口中，出生入死，关系重大。吾与丈各立担承，倘至用药差误，责有所归”。在前诊医家表示不愿意立约担保的情况下，喻昌才获得病家认可，争得治疗的主动权“吾亦不得已耳，如不担承，待吾用药。主家方才心安，亟请用药”[9]380。

2 渴望塑造正统的医者

混乱的医疗环境给病家带来择医困难的同时，也对医者的正常执业造成了不良影响。为了在混乱的医疗市场竞争中求生存，匡扶医学正道，一批医者以回溯经典为名，积极表达自己的学术见地，并期待成为医学正统。随之而来，出现了一批冠以“医宗”或“正宗”之名的论著与个人医案集。虞抟[10]将专著定名为《医学正传》，既是对当时医界热衷旁门左道不良风气的嘲讽，也有几分自持医学正统的桀骜，他在该书序言中提到：“每憾世医，多蹈偏门，而民命之夭于医者不少矣。是以不揣荒拙，锐意编集，以成全书，一皆根据乎《素》《难》，综横乎诸说，傍通己意，而不凿以孟浪之空言，总不离乎正学范围之中，非敢自以为是，而附会以误人也，目之曰：医学正传，将使后学知所适从，而不蹈偏门以杀人，盖亦端本澄源之意耳。高明之士，幸毋诮焉。”很可惜，“世医”对“偏门”的热情并未藉由《医学正传》的出现而消退，一百多年后，华亭名医李中梓再次发出类似虞抟的感慨，他认为医学失去精髓是因为当世医者学识不足，仅仅各执一词、管中窥豹，不能综合先贤论述而致。这种感慨进一步成为促使李中梓[11]著书立说以求正本清源、示范后学的动力，他在《诊家正眼》的自序中，详述了自己考据古籍、慎始敬终的著书经历：“余用究心于今古脉书，详为徵考者四十余载，见地颇定，汇成是帙，较之曩刻差有进焉者矣。句句推敲，字字审确，凡前人未当之旨，本经言以正其失衡至理而简其讹行，使千载阴霾一朝见，睹从前泊于邪说者，今日始反正矣。颜曰正眼，俾遵道者，无歧途之惑，庶乎为叔和之忠勋，后学之标的云尔。”他的另一部著作，定名《医宗必读》，其渴望成为医学正宗的心思，更是显而易见了。李中梓树立正宗的愿望连同医学思想一并传承给了门人，他的弟子蒋示吉将编写的医书分别定名为《医宗说约》《医宗小补》，便可见一斑。不仅民间医家如此，皇帝也毫不吝惜对“医宗”之名的青睐，清代太医吴谦负责编修的太医院教科书，就被乾隆皇帝钦赐定名为《医宗金鉴》。在混乱的医界中，积极表达学术主张、树立医学规范成为明清时期官方与民间的共同愿望。

除以“医宗”“正传”为著作定名外，编写准则、制定规范也是树立业界权威的一种有效尝试。王肯堂编写的《证治准绳》丛书就是其中代表，该书包括杂病、类方、伤寒、疡医、幼科、女科6种，又名《六科证治准绳》，相较历代编撰的丛书，本书以经典医著为纲，广泛吸纳历代医家学术见解，切合临床实际，是明代具有代表性的医学著作。王氏希望此书成为医界诊疗施治的圭臬，在《证治准绳》自序中，他与弟子高生以问答的形式，解说著书的意义：“是书出，而不知医不能脉者，因证检书而得治法故也。虽然，大匠之所取平与直者，准绳也。而其能用准绳者，心目明也。倘死守句而求活人，以准绳为心目，则是书之刻，且误天下万世，而余之罪大矣”[12]。

3 攀附公卿的医疗社交圈

明清时期，士、农、工、商的四民结构稍有转变，整体而言，仍是一个以儒者、仕宦为尊的社会，医者仅是“小技”，社会地位不高。一些由儒入医的医者仍旧维系和文人圈子的交往，除了作为读书人“物以类聚”的本性使然，还多了一层保持其“士君子身份”的现实考虑[13]。医家通过与公卿阶层的交往，可以提高在上层社会的知名度，对其医疗活动本身也有推广作用。而公卿阶层通过与名医的交往，除了自身对医学的兴趣外，也能满足对健康保健的需求。综合上述各种因素，明清时期的医儒互通成为一种常见现象，尤其是在医学世家汇聚、文人众多的江南地区，医者与文人之间的交往更为频繁，无论是寻医问药还是文人身份的品鉴诗文书画，都使医者更有机会深入公卿的社交圈，这种日常交往也使医患互动拓展到新的领域。明代名医喻昌与文坛领袖钱谦益的结交过程就被不同人以不同文体记录在案，除钱谦益为喻昌作诗、作序外，《绛云楼俊遇》中更是详细记载了两人结交的过程：钱谦益参加朋友家宴，坐轿过桥时，因轿夫失足跌倒而受到惊吓。之后，就得了头晕目眩不能站立的怪病，久治不愈。后来听闻喻昌医名，派遣仆人延请看诊。喻昌诊疗后，认为疾病不严重，并采用了一种奇特的治疗方法。他安排数名轿夫，搀扶着钱谦益在门庭内不停歇的快步跑。钱谦益苦于颠簸又无可奈何，等到喻昌终于叫停的时候，怪病居然不药而愈了，其他同诊的医生皆为称奇。喻昌解释说：“是疾乃下桥倒仆，左旁第几叶肝搐摺而然。”现在采用搀扶快跑的方式，可以“抖擞经络，则肝叶可舒。既复其位，则木气舒畅，而头目安适矣。此非药饵之所能为也”[14]。钱谦益对喻昌的医术大为惊奇，称之为圣医，由此结缘，多次赠诗、作序，赞美喻昌高尚的品格和精湛的医术。《赠新建喻嘉言》中描述了喻昌不就官场，潜心儒、释、医的经历：“公车不就幅巾征，有道通儒梵行僧。习观湛如盈室水，炼身枯比一枝藤。尝来草别君臣药，拈出花传佛祖灯。莫谓石城还遁迹，千秋高获是良朋。”[15]135其后，又在《医门法律》序言中，记载了两人探讨学理的经过，文中钱氏以佛家比喻医家，又以用兵形容诊病，赞颂喻昌医术精湛、用药如用兵，“征君外服儒行，内閟心宗，由曹洞五位，君臣旨诀，妙悟医理，用以判断君臣佐使之法。阴病一论，原本四大，广引三界，台宗《地论》之微言，一往参合，所谓如药树王遍体愈病者也”[15]716。这篇序言收录在《牧斋有学集》中，《医门法律》一书几经刊印，反而未曾收录此文，究其原因，大概与钱氏“贰臣”的身份不无相关[16]。

清代著名诗人、文学家袁枚与医界一贯交好，《随园诗话》《小仓山房诗集》中，多次记录了作者与薛雪、徐大椿、王勋、赵藜村、涂爽亭等众多名医的交往经过。袁枚以写诗、立传等方式，记载了与诸多名医交游轶事和求诊经过，这种由病家书写的医疗记录为医疗社会史研究提供了不同视角的参考资料。袁枚与温病名家薛雪的相识，缘于一次上门施救的经历：袁枚患病不起，薛雪七十岁高龄仍上门施治，诊断后仅用木瓜等简单药物，便有“喉中舒爽、两目清明”的神效。袁枚深为叹服，以《病中谢薛一瓢》一诗称颂薛雪医术高超犹如神授，医名享誉天下“开口便成天上书，下手不用人间药”[17]127。“九州传姓氏，百鬼避声名”[17]408。袁枚[17]127笔下的薛雪鹤发童颜、道骨仙风，且品性高洁、不徵于仕，“先生七十颜若沃，日剪青松调白鹤”，“白版数行辞官府，赤脚骑鲸下大荒”。然而，就是这样一位技艺高超、声名显赫的医者，却“不屑以医自见”[18]，更希望世人将自己归于理学家的范畴，其孙薛寿鱼为祖父向袁枚求写传记时，论及先人成就竟“无一字及医”[17]1552，想必也是履行了薛雪的意愿。思其原因，与华佗所言“本作士人，以医见业，意常自悔”[19]，应该是同一种懊悔心情吧。虽有不甘，但面对“医为小道”[20]的社会现实，作为昔日好友的袁枚[17]1552也只能对着孙辈的薛寿鱼发出“不以人所共信者传先人，而以人所共疑者传先人”，“甘舍神奇以就臭腐”。

4 医者间的竞争与合作

激烈的市场竞争中，医者间同业相轻的现象非常普遍，经常可以在各类医案中看到案主为突显自己的技艺精湛，对前诊医家的诊疗方案品头论足、多加批评。对于这种现象，明代医家龚廷贤[21]曾加以评述：“每至病家，不问疴疾，惟毁前医之过以骇患者”。清代名医薛雪与叶桂的“踏雪斋”与“扫叶庄”之争，把医者相轻的局面推至顶峰，清代陆以湉以传闻的形式，记载了事件的经过：乾隆年间，吴门爆发瘟疫，叶桂和薛雪同时供职于政府设立的救济站，遇到一位“身面浮肿，遍体作黄白色”的更夫求诊，薛雪认为是“水肿已剧，不治”；而叶桂则认为是“此驱蚊带受毒所致，二剂可已。遂处方与之”。薛雪听闻后，觉得颜面尽失“为之失色，因有扫叶庄、踏雪斋之举。”[22]3这种传闻源自吴中医界，想必叶、薛二人素以盛名相轧而互生龃龉，也并未空穴来风了。医者之间的相互倾轧进一步延伸到整个医疗行业，个体医者逐渐以门派为依托形成医疗同盟，在面对市场竞争时，互相角力，争夺资源。清代名医赵学敏[23]便指出：“近率以医为行业，谓求富者莫如医之一途。于是朋党角立，趋利若鹜。入主出奴，各成门户。”

虽然明清时期的医界并未改变医疗技术保密、医者间相互封闭的状态[24]，但医者间仍不乏相互合作的机会，清代名医徐大椿与尤怡的合作经历就被记录于《洄溪医案》中，徐大椿曾将“时邪内陷而呃逆”的病患托付尤怡治疗，并告知此为“热呃”嘱咐用“枇把叶、鲜芦根等清降之品”治疗，“尤君依余治之亦痊”[25]384。这种合作的达成与徐、尤二人素来交好不无关系，不过，在另一例产后腹痛的治疗中，徐大椿也邀约经验丰富的稳婆协助诊断，取得验效[25]394。也有因倾慕医术而结成至交的医家，如孙一奎在成功治愈痘疹危证的小儿后，受到了出身治痘世家的黄桂峰的欣赏。缘于这次共诊经历，黄桂峰为孙氏的医术大为折服，进而交往甚密，“桂峰曰∶万全矣！非孙公不能起此病。桂峰由此益昵予，出必联舟，归则同榻，相印正者三年”[1]736-737。

5 病家的知医、择医与换医

相较医者的地位低下，明清社会的病人不再是无知、被动而等待被解救的角色，而有主导医疗过程的可能性。在各类医案记载中，常能见到医者遭病家诘难、屡被更换的困窘场面。这种情况的出现，与医学知识的普及有一定关系。明清时期印刷市场繁荣，医学书籍大量刊行，具有文化素养的士人阶层大多拥有一些普及性或参考性的医书。出于对自身健康的需要或对儒家事亲思想的推崇，部分士人主动靠近医学，提高了社会医学程度也让病家在面对疾病时成为可与医生进行病情、医理讨论，从而决定取舍的互动者。喻昌曾以三千余字的篇幅，浓墨重彩地记叙了与大司马王岵翁的论病过程，王岵翁因患“耳鸣”求诊于喻昌，喻昌依据《易经》之理论述耳鸣病机，论理清晰，岵翁颇为认可，“见昌执理不阿，知为可用”；岵翁又患便秘时，再次延请喻昌施治，疗效显著，“益加信悦，时沐枉驾就问，披衷相示”[9]405-408。

除能与医者探讨医理，病家在医疗过程中拥有择医和换医的主导权。明清时期请医的渠道多为亲朋好友介绍，看是否为医官、是否有名气、是否为世代专医等。然而，即便是通过各种途径延请或者慕名求诊的病人，在与医者的诊疗意见不合时，也可能干扰救治过程。如著名医案著作《寓意草》中记载了一次尴尬的诊疗经历，因门人王生的跪请，名医喻昌出诊了一位患“慢脾风”危重患者，判断患者“脾气将绝”后，喻氏决定采用峻补的乌蝎四君子汤，又担心病家“信不笃而更医，无识反得诿罪生谤”，特意嘱咐要坚持服药，且病人需“七日方醒”。在得到王生“坚请监督其家，且以代劳，且以壮胆”的保证后，方予以施救。即便如此，在病情逐渐转危为安后，病家却不认同喻昌的诊断，不仅对用药大加诘难，还擅自更换了医生，导致旧病复发，延误了治疗时间[9]378。王士雄[26]曾遇到过自视知医，擅自变更治疗方案导致病人死亡的情况，王氏在医案中记载了一位许姓咳嗽病人，因听信涉猎医书的朋友的建议，认为王士雄开具的滋阴药“不可过服”，擅自换成温补药物，导致旧疾复发，终至不治。王士雄对这种只认药不辨证的行为非常气愤，在著作中大加感叹：“世人不辨证之阴阳，但论药之凉热，因而偾事者多矣！”此类事例在医案记载中屡见不鲜，清代名医徐大椿对这种略知医理便觉无所不能，对医者横加干涉的行为颇为无奈，他在《医学源流论》中专设“涉猎医书误人论”一节，认为“人之死，误于医家者，十之三；误于病家者，十之三；误于旁人涉独医者，亦十之三”。更认为“医非人人可学”，要想从事医学行业“必具过人之资，通人之识， 又能屏去俗事，专心数年，更得师之传授，方能与古圣人之心，潜通默契”[25]156-157。然而，即便是聪明敏哲之人，传习精深之学，成为享有一定名望的医者后，迫于社会环境，在诊疗中仍难免束手束脚，着实令人遗憾。

关于古代病家“择医”与“换医”的论述，涂丰恩[27]与王敏[28]则归结于医患双方权利与责任的博弈。对于这种博弈，多数的医家持批驳态度，清代名医徐大椿就曾专著“延医”篇，对病家轻信人言，频繁换医的情况加以斥责“又有与此相反者，偶听人言，即求一试，药未尽剂，又易一医，或一日而请数人，各自立说，茫无主张。此时即有高明之人，岂能违众力争，以遭谤忌，亦惟随人唯诺而已。要知病之传变，各有定期，方之更换，各有次第，药石乱投，终归不治，二者事异而害同。惟能不务虚名，专求实效，审察精详，见机明决，庶几不以性命为儿戏矣！”[25]367

6 医患的角力与共荣

随着社会文化程度的提高和医学知识普及，明清时期的医患互动从简单的求诊与施救扩展到整个社会生活中，形式也日趋深入与多元化。整体而言，医者的社会地位仍没有得到显著提高。大量明清文学作品中塑造的医者形象可见一斑，在众多文人笔下，医者被描述成贪图钱财、医术低劣，甚至“狗彘之不若”的卑劣之徒，虽然故事的真实性有待考察，但也能从一定程度上反映当时社会对医者的不信任[29]。明代官员及诗人沈一贯[30]在为徐春甫《古今医统》所作的序中，对当时缺乏互信的医病关系作过精辟的论述：“古者人专师，师专法，师秘而不忍传，学者久而后可得。然且斋戒以将之，盟誓以信之，诚而听之，终而守之。其治人也，一意摄志，罔敢二三。故病者之听夫医，犹听神明，正反从逆，惟其所用，至割皮解肌浣肠刳骨不惜，医诚良而听之诚是也。今医师遍天下而不攻，学者亟求食而不能尽其术。病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之。病非在皮肤，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而医不敢聚毒以尽其技，况敢言割皮解肌浣肠刳骨之难乎？故天下不尊医，而医亦不自尊”。形成这种互不信任局面的原因，很大程度上是缘于医患双方对医疗过程的不同判断，以及对治疗效果的不同预期。可惜的是，探究矛盾根源的声音湮没在世人一片跟风般的批判声中。在“医为小道”的社会认知中，医者自危，“不敢聚毒以尽其技”，甚至一代名医华佗也曾发出“不屑以医自见”的感叹。

在不利的社会环境中，医者尝试通过各种途径扭转局面，他们或潜心医道，著书立说渴望成为正统；或通过结交士人阶层，栖身上层社会以提高自身地位；或结成医界同盟，在激烈的竞争中求得生存。对患者而言，遇到“良医”乃至“神医”是关乎生死的大事。对于医术精湛、医德高尚的医者，就算是自视甚高的士人阶层也从不吝惜赞美之词，文坛领袖钱谦益和著名诗人袁枚屡次为喻昌、薛雪等名医赋诗、作传，对其医术、人品称颂有加。民间百姓则以刻碑赠匾、建庙修祠、供为神灵等形式，表达对名医的崇敬。砚坚在《东垣老人传》中，记录了被后世称为“金元四大家”之一的李杲遭遇瘟疫肆虐时，将创制的特效方撰写在闹市的木牌上，供人无偿使用的事迹。时人用之皆有验效，视李杲为神医，并将药方镌刻在石碑上，以颂扬李氏普济众生的善举[31]。清代名医陆以湉[22]73在《冷庐医话》记载了一位钱姓处士，医术精湛，热心为当地穷人治疗，不贪恋钱财、名望。遇到异乡富人重金请求出诊，便以邻里孤穷疾病者需要救治，不便离开为由婉拒，故一生名不出乡里，且清贫如故。殁后，乡人相传为土地神，建庙供奉，历百余年未尝着灵怪，而祷祠下者不绝。

7 结语

明清时期的医者将自身学识、行医经历以医论、医案等形式保留下来，用亲历者的视角生动详尽记录了行医生涯中具有代表性的真实事件。他们以医疗为媒介，拓展社交领域，广泛参与到社会生活中；通过出版论著、以文交友等方式加深了与其他阶层的社会联系。医案具有叙事性功能，不仅是医疗活动的真实记录，更是反映明清社会生活的宝贵资料。从医案视角探讨明清医患互动，可以丰富现有明清医疗社会史研究，为重构明清医疗图景提供一份真实的历史参考。