葛惠男教授“塞因塞用”法辨治胃痞经验

韦 维，葛惠男

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

葛惠男教授是吴门医派名医黄一峰的关门弟子，从事脾胃病的治疗与研究已有40余年，有着丰富的诊疗经验。葛惠男教授临证中运用“塞因塞用”法治疗胃痞颇有疗效，体现了吴门医派既用药精当，又拟方严谨的特点，将其运用“塞因塞用”法治疗胃痞的经验与总结如下。

1 祖国医学对胃痞的认识

《素问·五常政大论》曰：“备化之纪……其病否”，第一次提及“痞”的概念。张仲景在《伤寒论》中也明确提出了“满”与“结”的不同，心下满闷不适，兼有疼痛，按之较硬的属于结胸；不兼疼痛者，则属痞证。周仲瑛[1]云：“胃痞又称心下痞，以心下痞塞、满闷不舒，视之无胀大之形，压之不痛，按之柔软，为主要临床特征的脾胃病症。”本病在临床中相当于西医学中的功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃神经官能症、胃下垂等消化系统疾病。

《诸病源候论》中云：“外寒乘袭，脏腑之气无法宣发，停留郁闭于内，故令心腹痞满也”，表明外寒等五淫的侵袭可致痞满。《景岳全书》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，此言情志失调可致痞病。《素问》云：“阴气盛于上，则下虚，即清气不升，浊气不降，气机升降失常，则腹胀满”，《素问》又云：“太阴不足，病脾痹”，此言脾弱而致腹满闷。

由此可见，外感六淫、饮食不节、情志失调等均可导致脾胃纳运失职，中焦气机升降失司，阴阳失调而出现痞满。正邪相争日久，耗气伤阴，则可由实转虚。黄纪威[2]认为，中医学对胃病总的病机认识是脾胃虚弱、中气不足为发病的内在因素，外邪、情志、饮食是发病的外在条件，如果没有脾胃虚弱本源，纵使有外邪的侵袭，也不一定发病，可见脾胃虚弱是胃痞病机中的基础。正如《兰室秘藏》中云：“过食寒凉之物、脾胃久虚之人，则脏寒生满病。” 《证治汇补》云：“大多心下痞闷不适，必是脾胃亏虚，浊气夹痰，不能运化所致。”《调经篇》中云：“因饮食劳倦，损伤脾胃……都是因为脾胃之气的虚弱，不能运化水谷精微，聚而不散，则生胀满。临床上有实痞和虚痞之分。”葛老师认为初病多实，久病多虚，痞满之根当归于脾胃虚弱，正如《张氏医通》中所论述的“脾胃虚弱，转运不及”，所以临床上善用“塞因塞用”之法治疗胃痞。

2 “塞因塞用”理论

《至真要大论》中明确提到：“逆者正治，从者反治；从多从少，观其事也。”“塞因塞用”法指的是运用补益的药物来治疗虚性闭塞不通之症，如因脾气虚弱，而出现纳呆、脘腹胀满时，当“以补开塞”，针对病症虚损不足的根本而治，是中医中典型的反治法。可见“塞因塞用”法，强调的是要辨别病证的本质，正如《证治准绳·杂病》中所言：“要分虚寒实热……其气本不足，因邪所壅者为虚；实者祛之，虚者补之。”痞证虽然表现的是以闭塞不通为主，但纠其本质，有实痞和虚痞之分，切不可概以破气消积，以伤脾胃之气。虚痞，当以补脾固中气为主。

3 基本方及其方解

葛老师自拟健脾助运方为基础方，是由健脾丸化裁而来，组成为砂仁5 g、炙黄芪20 g、炒白术20 g、六神曲10 g、茯苓20 g、炙甘草6 g、炒山药30 g、太子参10 g、黄连3 g、炒白扁豆10 g、炙鸡内金10 g、炒麦芽30 g、煨木香10 g、盐补骨脂10 g，每日1剂，水煎服，早晚分服。

此健脾丸方是出自明代王肯堂的《证治准绳·类方》，其主治脾胃不和，饮食劳倦。原方是由白术、茯苓、人参、黄连、木香、山药、甘草、砂仁、白神曲、陈皮、麦芽、山楂、肉豆蔻所组成，主要治疗脾虚食积的重证。因为脾胃虚弱，所以会出现食少难消；脾胃的纳运失司，导致湿邪下注于肠道，小肠清浊不分，则致大便溏薄不调；饮食积聚、停滞，阻碍了气机的升降，气机不畅，则脘腹痞闷不适；食积内停，生湿蕴热，则苔腻、微黄；气血无源生化，则可见倦怠乏力、脉象虚弱。

葛老师自拟健脾助运方，是在原方的基础上稍作加减而来。方中重用炙黄芪、太子参以益气补中，是君药。茯苓、白术、山药联合白扁豆健脾渗湿以止泻；炙鸡金、炒麦芽、六神曲消食和胃；陈皮、砂仁、木香理气和胃，醒脾化湿，同为臣药。补骨脂暖脾止泻；加用少量黄连，清热燥湿，共为佐药。甘草是佐使药，消补兼施，以补为主。诸药合用，诸症皆除。

临床处方加减：胀闷较重，加用厚朴，或易煨木香为生木香，以助理气运脾；四肢欠温、形寒肢冷，阳虚明显者，加用黑顺片、干姜以温胃助阳；若兼见心烦、急躁易怒，善太息，可加用春柴胡以疏肝解郁；伴见呕恶，加用姜半夏、紫苏、生姜以和胃止呕；兼见嗳气者，可加用沉香、旋覆花以和胃降气。

4 典型病案

龙某，男，39岁，苏州人，2018-07-19日初次来我院就诊。主诉：上腹部满闷不适3年余。患者3年前，因参加聚餐，过食生冷海鲜，出现中上腹胀满不适，嗳腐吞酸，未予重视。3年来症状反复发作，时轻时重，未予重视，近日胃脘部胀满不适加重，食少纳呆，喜温喜按，少气懒言，口淡不渴，小便不利，大便溏薄，夜寐尚安。舌淡，舌边有齿痕，苔薄白，微腻，舌下脉络不充，脉弱。既往体健，否认药、食物过敏史；有饮酒史十余年，每日饮葡萄酒4两，否认吸烟史。查体：腹部平软，压痛及反跳痛未及。于我院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃痞(脾胃虚弱、 湿遏中焦)，当补气化湿醒脾，予以自拟健脾助运方加减。处方：黄连3 g、炙黄芪20 g、炒白术20 g、陈皮10 g、茯苓20 g、炙甘草6 g、太子参10 g、炒山药30 g、炒白扁豆10 g、砂仁5 g、炙鸡内金10 g、六神曲10 g、炒麦芽30 g、煨木香10 g、盐补骨脂10 g、佩兰10 g、炒白芍10 g，7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其饮食清淡，戒酒食，保持乐观，加强锻炼。

二诊：2018-07-26日复诊，患者诉胃脘部满闷已经好转，身重感减轻，纳谷仍欠香，大便基本成形，色黄、质黏，舌淡，苔薄白，脉濡滑。患者诉苦于应酬，饮酒无可避免，原方加煨葛根10 g，继续服用14剂。

三诊：2018-08-09日复诊，患者诉胃脘部已无明显饱胀感，纳谷渐香，气力渐复，无明显困重感，偶有口干口渴，小便正常，大便日行一次，色黄质软成形，舌淡，苔薄微黄腻，脉细。予上方去除佩兰，加用麦冬10 g，继续服用14剂。

四诊：2018-08-23日复诊，患者诸症平，随诊半年后，未见其复发。

按：吾师认为该患者初期有过食生冷、暴饮暴食损伤脾胃的病史，症状反复发作，病程日久，脾胃之气必伤；患者胃脘部喜温喜按，兼见少气懒言、脉弱均是气虚征象；患者处苏州地区，喜食甜食，易滋腻碍胃，又正值梅雨季节，湿邪为患，所以会出现口淡不渴，舌边兼见齿痕，苔薄白微腻，属于本虚标实之证，治当以补气健脾为主，化湿醒脾为辅。选方在自拟健脾助运方上加用佩兰、陈皮和炒白芍，佩兰芳香化湿，又醒脾开胃；陈皮联合白术，调护胃气。正如《脾胃论·橘皮枳术丸》云：“治疗老人小孩的元气虚弱，饮食不消化，脏腑失调，心下的痞闷，可予枳实、陈皮各一两，白术二两……因此药配伍，可久久益胃气，而不复致伤。 方中加用炒白芍，正如东垣云：腹中夯闷，不同于腹胀满，是气散而不收之象，可加用芍药收之。”葛老师强调，虽然该患者是以脾胃虚弱为主，但是临床上要注意，痞证日久，易致虚中夹实、寒热错杂之证。患者嗜饮酒食，二诊加用煨葛根10 g，既能解酒食，又可升阳止泻。三诊，患者有口干，苔黄微腻，有化热伤阴之征兆，予麦冬顾护胃阴。

5 结语

脾胃虚弱型胃痞久病不愈，非加大温补不可，疾病发展的过程中，又可生湿化热，热邪又灼伤津液，宜温清并用，同时顾护胃阴。若痞满日久，兼见胃脘部疼痛不适者，多因久病入络，而致气血瘀滞。正如葛老师在《叶天士络病学说及其在内伤杂病中的应用》[3]中提到：“久病、痛者，病变部位已达脏腑更深入、细微的‘络脉’系统；血液瘀滞，最易壅塞络脉；络脉受损，不能正常运行气血，也容易产生瘀血，两者可以互为因果。可酌情加用炒桃仁、当归、延胡索等，以活血化瘀、通络止痛。”葛老师强调胃痞的治疗，除药物外，还应注意防寒保暖，规避外邪；节制饮食，勿暴饮暴食，忌肥甘厚味、辛辣酒食等；畅调情志，保持心情舒畅；适当进行体育锻炼。