宫颈环形电切术后宫颈上皮内病变持续或复发的高危因素研究进展

袁敏，代荫梅

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京100026)

子宫颈癌是一种女性常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率位居全球第四位[1]。2015年我国新发子宫颈癌人数达9.89万，死亡人数高达3.05万，且近10年呈显著上升趋势[2]。2018年全球癌症统计数据研究发现，欧美等发达国家对子宫颈癌采用规范的筛查和治疗手段，可控制其发展趋势，有效降低子宫颈癌的发病率和病死率[1]。子宫颈鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion，SIL)是一组与子宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，既往称为宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，它是子宫颈癌发生、发展过程中的重要环节。SIL分为低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)和高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，其中LSIL包含了CINⅠ，而HSIL包含了CINⅡ和CIN Ⅲ[3]。中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会提出，对于阴道镜组织病理学确诊为HSIL的非妊娠患者，应行诊断性和治疗性宫颈切除术[4-5]。宫颈锥切术包括子宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)和冷刀锥切术，术后切除部位仍存在病变持续存在或复发的风险。2014年世界卫生组织规定，治疗后6个月以内发现病变阳性者考虑为病变持续存在，6个月以后发现病变阳性者考虑病变复发[3]。目前对HSIL持续存在或复发的高危因素尚无定论，而明确这些高危因素将对指导患者生活、制定个体化治疗方案、判断预后起到十分关键的作用。现就LEEP术后宫颈上皮内病变持续存在或复发高危因素的研究进展予以综述。

1 社会因素

1.1年龄 随着年龄的增长，激素水平的下降，宫颈逐渐萎缩，原始鳞-柱交接部退回至宫颈管内，加上外来物质刺激[如人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)、精液组蛋白及其他致癌物质]，转换区细胞可发生间变或不典型增生，即形成SIL[6]，再加上免疫功能随年龄增长而降低，增加了发生病变的风险。有观点认为，年龄是HSIL持续存在或复发的高危因素[7-11]，但有观点认为，年龄不是HSIL持续存在或复发的高危因素[12-13]。Zhu等[7]对患HSIL的238例LEEP术后患者进行平均25个月的随访，结果发现，年龄≥35岁人群术后病变持续存在或复发的发生率为14%，年龄<35岁人群术后病变持续或复发的发生率为3%，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，该报道也进行了多因素分析，提示年龄是LEEP术后HSIL持续存在或复发的独立因素。关于年龄因素也有结论相反的报道，Ayhan等[13]对104例LEEP术后明确诊断为HSIL患者的年龄情况进行回顾性研究发现，年龄>37岁组(n=50)病变持续存在或复发率为68%，年龄≤37岁组(n=54)病变持续存在或复发率为50%，两者比较差异无统计学意义(P=0.059)，提示年龄与HSIL持续存在或复发无关。

1.2居住环境 部分偏远地区个人卫生情况差、生理卫生知识普及不到位、不洁性生活、受教育程度偏低等情况是增加HPV感染的因素，并且医疗资源分配不均现象普遍存在，部分地区就医困难，以致于疾病得不到及时有效的治疗，这些因素均增加了HSIL持续存在或复发的风险。de Mello Silva等[8]对巴西东北部100例LEEP术后女性居住地进行统计，发现HSIL持续存在或复发组(n=50)有52%的患者居住在首都以外地区，而该数据在病变无持续存在或无复发组(n=50)仅占32%，提示女性居住环境是HSIL持续存在或复发的高危因素。目前针对这一因素的相关文献较少，故需对这一问题进行进一步研究。

1.3吸烟 吸烟可增加HSIL的发生率[14]，同时也能引起术后HSIL持续存在或增加复发[15]的风险。吸烟产生的致癌物质(如尼古丁、亚硝胺)可使宫颈细胞发生突变；同时吸烟可影响宫颈免疫细胞数量及功能(特别是朗格罕细胞)，使机体免疫功能低下，易于HPV侵袭子宫颈组织，导致SIL的形成[16]。有文献对吸烟情况进行研究，认为吸烟与HSIL的复发无关[12-13]。Ayhan等[13]针对104例HSIL患者吸烟情况进行研究发现，吸烟人群(n=51)持续病变率达56.9%，而非吸烟人群(n=53)持续病变率达60.4%，两者差异无统计学意义(P=0.716)，提示吸烟与HSIL持续存在或复发无关。由于目前有两种相反的观点，需要进一步对该问题进行大样本研究，并明确吸烟对术后HSIL持续存在或复发的影响程度，以得出科学、正确、客观的结论。

1.4其他

1.4.1过早性生活或多个性伴侣对LEEP术后HSIL持续存在或复发的影响 过早性生活可能会影响宫颈环境，使其脆弱易感，增加感染HPV的概率；多个性伴侣增加感染不同HPV类型的概率，这些因素均可能引起LEEP术后HSIL持续存在或复发。但de Mello Silva等[8]对100例患者LEEP术后随访发现，初次性生活(≤16岁)、性伴侣数量(≥5)与LEEP术后HSIL持续存在或复发无关；而Wu等[12]对835例LEEP术后女性进行随访，并且分别对初次性生活年龄<20岁、性伴侣数量≥2名两个因素进行单因素变量分析，结果差异均有统计学意义，提示初次性生活年龄、性伴侣数量与LEEP术后HSIL持续存在或复发相关，但两者在多因素Logistic回归分析中并无统计学意义。虽然前后两个试验在部分结论上相悖，但是Wu等[12]的试验在样本例数上占有优势。

1.4.2产次对LEEP术后HSIL持续存在或复发的影响 Liss等[14]认为，产次与SIL的发生相关，这可能因产次增加，宫颈损伤程度增加，易于HPV侵袭，导致SIL的发生。但多项研究提示，产次与LEEP术后HSIL持续存在或复发无关[8-10,13]；de Mello Silva等[8]在研究产次对HSIL持续存在或复发的影响时发现，产次≥4次的女性占HSIL持续存在或复发人群(n=50)的28%，而该数据在HSIL持续存在或复发组(n=50)仅占32%(P=0.085 6)，提示产次与LEEP术后HSIL持续存在或复发无关。

1.4.3口服激素类避孕药对LEEP术后HSIL持续存在或复发的影响 Dos Santos Melli等[15]对307例患者LEEP术后随访发现，使用性激素避孕组(n=93)与未用性激素避孕组(n=214)HSIL持续存在或复发情况比较差异无统计学意义(P=0.28)，提示口服激素类避孕药与HSIL持续存在或复发无关。但是该文献未明确避孕药的类型，而各种类型避孕药对HSIL发生的机制还有待探讨，因此该结论存在一定的局限性；并且大多数口服避孕药患者未用避孕套避孕，增加了感染HPV的概率，这可能会引起LEEP术后HSIL持续存在或复发。

2 个体免疫因素

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)主要感染宿主的免疫细胞(如CD4+细胞)，诱导其凋亡，造成体内免疫细胞数量减少、功能减退，引起免疫抑制，该抑制作用不但降低了机体对HPV的清除能力，而且增加了宫颈对HPV的易感性，使多种HPV持续感染，从而增加了SIL的风险[17-19]。也有观点认为，HSIL持续存在或复发由二次感染引起[20]。

van Bogaer[19]通过对7 648例大样本LEEP活检组织分析，证实了HIV与SIL相关。多篇文献证实，HIV可显著影响CD4+细胞的数量和功能，因此LEEP术后感染HIV女性较正常女性更易出现HSIL的持续存在或复发[15,21-24]。Dos Santos Melli等[15]对307例LEEP术后患者随访6～12个月，运用贝叶斯回归方程分析，结果发现，HIV感染患者(n=85)与非HIV感染患者(n=222)术后1年的HSIL复发情况相比差异有统计学意义(RR=1.28，95%CI1.09～1.50，P=0.003)，提示HIV感染与LEEP术后HSIL持续存在或复发相关。Huchko等[23-24]对276例LEEP术后患者进一步研究发现，有94例患者的CD4+细胞最低值<200个/mm3，182例患者的CD4+细胞最低值≥200个/mm3，两者复发率比较差异有统计学意义，同时多因素分析也提示，CD4+是LEEP术后HSIL复发的高危因素。

关于抗HIV的药物治疗对HSIL持续存在或复发的影响，有观点认为抗反转录病毒治疗对HSIL持续存在或复发无影响[24]。Huchko等[24]对297例LEEP术后患者1年的随访中发现，194例患者在随访期内进行抗反转录病毒治疗，103例患者未进行抗反转录病毒治疗，两者HSIL复发率比较差异无统计学意义，其原因可能是HPV感染后细胞无法激活免疫反应清除HPV，且可能在HPV侵入宿主前便抑制宿主清除HPV的能力，因此抗反转率病毒治疗对HSIL持续存在或复发无明显影响。

3 宫颈局部因素的影响

3.1锥切组织情况

3.1.1病变范围和数量对HSIL持续存在或复发的影响 LEEP术中所见病变大小决定了切除的范围，切除范围过大可增加患者的治疗损伤(如增加宫内感染的概率及妊娠不良结局的风险)；切除范围过小可导致残留病灶持续存在，增加了HSIL持续存在或复发的风险[25]。但有观点指出，HSIL持续存在或复发的风险与病变数量无关。如Ayhan等[13]随访104例LEEP术后患者，发现宫颈≤7 mm与宫颈>7 mm者相比，HSIL持续或复发的差异有统计学意义；对收集的数据进一步Logistic回归分析发现，病变组织大于宫颈周长的50%可有效预测HSIL复发情况(OR=5.073，95%CI1.501～17.146，P=0.009)。Zhu等[7]的研究显示病变范围与LEEP术后HSIL持续或复发相关。Dos Santos Melli等[15]和Zhu等[7]均通过研究证实LEEP术后HSIL持续存在或复发与病变数量无关。

3.1.2锥切是否彻底对HSIL持续存在或复发的影响 多项研究表明，切缘组织病理报告阳性与HSIL持续存在或复发相关[9-10,12,26]。Wu等[12]对835例患者回顾性研究发现，105例切缘有阳性组织的患者中有8例病变持续存在或复发，730例切缘组织阴性的患者中仅有11例病变持续存在或复发，两者差异有统计学意义，提示切缘组织阳性与HSIL持续存在或复发密切相关。但是在标本制作过程中，由于电刀的烧灼、免疫反应等因素可能导致假阳性的存在，并且取材的大小、切割的位置导致切缘组织阴性并不能提示完全切除了病变组织，因此完全根据切缘情况指导治疗可能会存在治疗不足或治疗过度的情况。

3.1.3宫颈管内外病变情况对HSIL持续存在或复发的影响 目前有文献对病变累及宫颈管内和宫颈管外两种情况进行分类，其中宫颈管内病变更易引起HSIL的持续存在或复发，这种情况与年龄因素亦相关，高龄妇女更易出现宫颈管内病变，LEEP术后HSIL的持续存在或复发率更大[8,27]。de Mello Silva等[8]对上述情况进行研究，提出宫颈管内病变和HSIL持续存在或复发有关，而宫颈管外病变的差异无统计学意义。Chikazawa等[27]对178例LEEP术后患者随访6～12个月，发现宫颈管内受累者平均年龄(40.0±5.0)岁，宫颈管外受累者平均年龄(32.8±6.8)岁，提示年龄较大者易宫颈管内受累。上述研究均提示年龄、宫颈管内受累与HSIL复发有较大的关联性。

3.1.4病变是否累及宫颈腺体对HSIL持续存在或复发的影响 当不典型增生细胞累积宫颈管腺体时，可能被正常上皮覆盖，在取样过程中难以获取样本，因此在细胞学检查中很难发现其存在，即出现细胞学病理检查假阴性而延误了对疾病的进一步治疗，从而导致了病变累及宫颈腺体类型HSIL的高发。de Mello Silva等[8]研究LEEP术后病变累及宫颈管腺体的情况与HSIL持续存在或复发的关系时，发现病变累及腺体者占病变持续存在或复发人群(n=50)的74.0%，而占未出现病变持续存在或复发人群(n=50)的44.0%，两者差异有统计学意义(P=0.002 29)，提示病变累及腺体是HSIL持续或复发的高危因素。

3.2宫颈局部环境

3.2.1宫颈管诊刮术(endocervical curettage，ECC)

ECC与HSIL持续存在或复发有关[8,26]。Cuello等[9]在随访188例LEEP术后患者时发现，ECC阴性组(n=176)有4例复发，而ECC阳性组(n=12)有6例复发，多因素分析显示两者差异有统计学意义(P=0.001)，Cox模型提示ECC阳性是HSIL持续病变或复发的高危因素。Chikazawa等[27]对178例LEEP术后患者随访6～12个月，结果显示，ECC阳性者较ECC阴性者年长，而年龄在很大程度上影响HSIL复发，因此，可以推断年龄、ECC、HSIL复发三者有较大的关联性。ECC试验结果易受假阳性或假阴性因素的干扰，因此在临床中阴道镜可见宫颈病变时，无论ECC检查结果如何都应加强对患者的随访。

3.2.2细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV) BV是育龄期女性常见的阴道病，以25～30岁女性为主，为阴道内正常菌群失调所导致的一种混合感染。阴道优势菌乳酸杆菌产生H2O2，其氧化作用可对女性起到抗癌等保护作用；致病菌群可消耗乳酸杆菌，减弱氧化反应，降低抗癌作用；BV女性阴道生化发生改变，pH值增高，增加了宫颈转换区易感性，新优势菌群(如厌氧菌)产生的亚硝胺等致癌物质可诱导转换区DNA突变，造成宫颈癌变[28]。Frega等[28]研究了104例LEEP术后患者的阴道情况，其中未感染BV组(n=53)HSIL复发率为20%，BV组(n=51)HSIL复发率为23%，虽然两者相比差异无统计学意义(P=0.211)，但BV仍在HSIL复发中扮演了重要角色。

3.2.3HPV HPV与SIL的发生相关[29]。高危型HPV包括HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV39、HPV45、HPV51、HPV52、HPV56、HPV58、HPV59、HPV68，常与宫颈病变相关[9]。有转录活性的高危型HPV DNA片段可整合到宫颈细胞DNA中，特别是转换区的宫颈细胞容易受到累及，出现E6、E7两种癌蛋白的高表达，不但可以抑制抑癌蛋白(p53)和视网膜母细胞瘤蛋白(pRb)的作用，而且可以干扰细胞的调控，引起细胞增殖蛋白Ki-67和p16的异常表达，两者共同作用引起细胞异常增殖[22,30]。多项试验研究支持上述观点，如HPV-信使RNA与LEEP术后HSIL的复发相关[28]；HPV16/18型产生的E6、E7癌蛋白与HSIL的发生相关，且HIV女性中E6、E7癌蛋白与HSIL的持续病变相关[22]；p16/Ki-67和HSIL复发相关[30]。这些研究均指向HPV与HSIL的持续存在或复发密切相关。另外，HSIL的持续存在或复发与HPV载量、感染、类型也有密切关系[10-12,15,31-34]。目前临床常运用HPV DNA二代杂交捕获技术对HPV进行定量，检测高危型HPV和HPV-DNA用于HPV的定性，作为HSIL的诊治依据之一。Ceballos等[33]进行的大样本(2 340例)研究发现，HPV DNA二代杂交捕获技术的检测结果与HSIL持续存在或复发相关。Kang等[10]将HPV载量精确化，利用受试者工作特征曲线计算得出HPV载量≥220 RLU有可能导致HSIL的复发(OR=2.98，95%CI1.38～6.43，P<0.01)。Wu等[12]对LEEP术后患者进行随访，多因素Logistic分析发现，术后3个月HPV与LEEP术后病变持续存在有相关性，但考虑随访时间过短，存在有HPV残留的可能。Kang等[10]对189例LEEP术后患者随访6个月，结果发现，单一类型HPV感染中，HPV16所占比例最大(33.3%)，其次是HPV18(16.4%)；HPV16或HPV18与HSIL持续存在或复发相关(P<0.001)。因此，在临床中，凡感染HPV者均应考虑HSIL存在的可能，要引起高度重视，并对其进行积极治疗。

4 小 结

目前LEEP术后HSIL持续存在或复发的高危因素主要分为社会因素、个体免疫因素、宫颈局部因素，经治医师采集病史时应特别关注以上三个方面。尤其是首次性生活年龄较小、性伴侣过多、产次过多、口服激素类避孕药、BV阳性的患者，上述因素对指导该群体患者对疾病的预防及控制、制定个性化诊治方案有一定的帮助。以后的研究可驻足于LEEP术后复发高危因素的精确检测，尽可能地预测HSIL的复发并及时诊治；同时研究也可拓展到冷刀锥切术治疗，分析冷刀锥切术治疗术后HSIL持续存在或复发的高危因素，针对患者个性化治疗，选择合适的治疗方案，在保护患者健康的同时，尽可能减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量。