事实孤儿心理健康的研究进展*

毛 平 杨雪峰 谭茗惠 姜 珊 谢文照 郭 佳

事实孤儿(de facto unattended children)是指父母双方不能履行抚养和监护职责的未成年人[1]。作为儿童中特殊的组成部分，事实孤儿的数量正在快速增长。截至2014年2月，民政部社会福利和慈善事业促进会抽样调查结果显示，全国至少有61万名事实孤儿[2]。目前，国家对其的支持多停留在强化基本生活保障、加强医疗康复保障、完善教育资助的救助等方面，然而这远远无法满足其心理健康上的需求。由于与其他儿童相比，事实孤儿具有鲜明的群体性特征，缺乏正常的家庭结构和父母关爱，社会支持体系薄弱，导致事实孤儿极易出现各类心理健康问题。这些心理健康问题不仅仅会影响事实孤儿的正常生活和学习，甚至会导致其产生反社会行为的不良后果。并且，目前超过85%的事实孤儿家庭急切希望孩子得到心理疏导[3]，通过有效的心理健康干预来帮助其积极地应对生活中的挑战。本文对事实孤儿心理健康问题及相关干预方法进行综述，以期引起国内外学者对事实孤儿心理健康问题的关注及为提高其心理健康水平的干预研究提供借鉴。

1 事实孤儿的界定

2006年，由民政部牵头，联合全国15个部委制定的《关于加强孤儿救助工作的意见》(民发[2006]52号)中，首次提出事实孤儿这一概念“失去父母和事实上无人抚养的未成年人”[4]。我国的事实孤儿的概念与国外研究中的困境家庭儿童(children in troubled families)相似，即生活在父母困境(如药物滥用、精神疾病、家庭暴力、酗酒、监禁等)家庭中的儿童[5]。回顾已发表的文献，国内研究者多采用政府相关文件中的定义对其进行界定。例如，《湖南省人民政府关于加强困境儿童保障工作的实施意见》中将事实孤儿界定为，因父母重残或重病、长期服刑在押或强制戒毒、弃养或被人民法院依法剥夺监护权，父母一方死亡或失踪另一方因其他情况无法履行抚养义务和监护职责的儿童[6]。但是，由于政策制定者对事实孤儿的概念理解不一、各地区经济发展水平具有差异性[7]，目前事实孤儿的范围界定不尽相同。

2 事实孤儿的常见心理健康问题

世界卫生组织《综合心理健康行动计划2013-2020》中指出，心理健康是指个人认识到自己的能力，成功地应对生活压力，能够富有成效地工作，并能够为自己的社区作出贡献[8]。青少年儿童的心理健康的重点放在发展方面，包括拥有良好的情绪、建立社会关系、积极的认同感、自我管理能力等。综合已有的研究，国内外事实孤儿主要存在情绪障碍、人际关系不稳定、自我管理能力低下、应对能力减弱等问题。

2.1 情绪障碍

情绪障碍是以焦虑、恐怖、抑郁等为主要临床表现的心理问题，情绪障碍对于儿童的品德、认知及身心健康的发展具有负面影响。Smith[9]发现733名美国事实孤儿的情绪障碍程度高于该地区常模。王俊君[10]使用心理健康诊断测验量表进行测量，发现我国事实孤儿的情绪障碍问题高于同龄完整家庭儿童。进一步研究显示，事实孤儿由祖辈等替代性抚养主体照顾[11]、家庭经济负担重、抚养者出现情绪问题[12]、事实孤儿的应对能力低下会加剧事实孤儿的情绪障碍[13]；与他人保持和谐的情感联系[14]、女性事实孤儿的情绪障碍相对更轻[9]。

2.2 人际关系不稳定

人际关系是指人们在人际交往过程中结成的心理关系、心理上的距离，人际关系失常是引起精神疾病的重要因素之一。事实孤儿与他们的同龄人相比，常处于劣势、边缘的社会关系中。董鹏玉[15]通过人际交往能力评估问卷对我国33名事实孤儿评估后发现，事实孤儿存在人际交往动力不足、交往意识淡薄等困境。Bryan[16]使用自制问卷对467名美国事实孤儿进行调查的结果同样显示，与父母疾病、服刑等有关的污名会导致事实孤儿自行退出社会群体，促使他们与同样处于困境的朋友交往。就其影响因素而言，与父母疾病、服刑等困境有关的污名[17]以及社会支持感知能力差[18]会对事实孤儿的人际关系产生消极作用；教师的期待、积极的同伴关系、学校创造性的环境等[19]，都对事实孤儿的人际关系有着重要的正性作用。

2.3 自我管理能力低下

自我管理能力是指个体依靠主观能动性，有目的地对自己的思想、行为以及所处环境等进行转化控制的能力[20]。自我意识、自我评价、自尊是自我管理能力中的一部分。巴西事实孤儿的自我意识被报道低于正常儿童群体[21]。赵志民等[22]对我国161位事实孤儿进行调查结果显示，其自我意识和自我评价均较低。这些儿童在成长过程中，获得标签化的名字，儿童在对“我是谁”这个问题上难以获得自我意识，从而产生不被尊重的体验[23]。回顾已有文献可知，自我管理水平与家庭经济状况、抚养者积极的管教方式、师生亲密程度呈正相关[24]；父母在子女的青春期前或青春期(>10岁)发生创伤性事件[25]，男孩、年龄较小的事实孤儿的自我管理能力更差[26]。

2.4 应对能力减弱

应对能力是指控制愤怒、处理悲伤或战胜挫折等能力，被证明是儿童在日常生活中所面临的压力源的保护性因素[27-28]。Thastum等[29]对丹麦15个事实孤儿家庭进行访谈，发现大多数事实孤儿会倾向于采取以情感为中心、回避等消极应对方式。郭志芳等[30]使用小学生冲突应对方式问卷发现，与同伴发生冲突时, 事实孤儿更倾向于采取攻击和退避等消极应对, 而采取求助、问题解决的积极应对的倾向低于正常对照儿童。已有研究表明，与目前抚养者关系不佳、抚养者文化程度低[31]、失去母亲[32]的事实孤儿应对创伤性事件的能力更差；学龄较长、有宗教信仰的事实孤儿的应对能力相对更好[33]。

3 干预措施

目前，国内外已有提升事实孤儿心理健康水平的干预研究报道，包括心理治疗、心理社会干预、综合干预。这些干预方法大部分比常规或空白干预有效，可以减轻事实孤儿心理健康问题的严重程度、促进其积极心理的发展，进而减少其危险行为、犯罪事件等不良事件的发生。

3.1 心理治疗干预

心理治疗干预，指通过对个人情感、消极思想和信仰的挑战，寻求改善心理健康、自我接受进而改变行为的干预措施。主要包括认知行为疗法、人际心理治疗和支持疗法等干预方法。心理治疗干预措施的重点是要求参与者与干预者维持治疗关系，并纳入诸如问题识别、问题解决、目标制定和监测以及解决人际冲突等具体技术[34]。心理治疗干预通常为10周～20周的短时间的结构化干预形式。目前，已证明了心理治疗干预措施对事实孤儿的自尊、焦虑、社会能力、消极事件、消极思想、积极应对等能力的干预效应量在0.1左右[35]，具有较小的干预效果。然而，心理治疗干预在减少焦虑和抑郁等情绪障碍方面的疗效不确定。Clarke等[36]对47名13岁～18岁的事实孤儿进行认知行为干预，抚养者报告干预组与常规治疗事实孤儿的抑郁情绪，结果无显著差异性；Compas等[37]采用认知行为疗法干预了111名事实孤儿，干预组抑郁的发生率明显低于对照组(OR=2.91)。并且，心理治疗干预存在依从性较低[38]、干预效果中存在性别差异[39]等潜在风险。这可能与这种干预方式仅单独作用于个人，无法从根源缓解事实孤儿因家庭困境产生的心理健康问题、干预内容过于结构化未考虑到个体心理特征等有关，未来还需进一步证实。

3.2 心理社会干预

心理社会干预，是要求儿童与同学、父母或家庭成员通过人际互动共同参与的一种心理干预手段，目的是通过社会融和、互动或提供社会支持来改善心理健康、实现自我接纳及改变行为[34]。这些干预措施通常包括社区咨询、学校同伴支持和家庭干预等。目前，心理社会干预主要作用于事实孤儿的焦虑、抑郁等情绪障碍[40]；而且可以作用于抚养者，通过改善其心理健康、增进亲子关系、提升抚养者的育儿能力[41]等，间接改善事实孤儿的情绪障碍、人际关系。Kaufman等[42]通过培训社区咨询员为39名事实孤儿提供咨询课程，75.0%的儿童在基线时处于焦虑状态，经过两轮咨询后，这一比例降至50.0%和39.5%。Green等[43]使用学校同伴支持干预后，对事实孤儿抑郁症状的标准化效应值为 -0.28(95%CI：-0.45～-0.12)，有较小的缓解作用。Bröning等[44]进行的一项系统评价表示，心理社会干预虽然直接干预对象为事实孤儿的抚养者，但可以间接对事实孤儿的社会性行为、家庭关系产生干预效应，其效应值在0.11～0.44、0.22～0.44，具有正性作用。目前，心理社会干预在情绪障碍这一方面的干预设计大多严谨且有效，但仍需要制定和评估事实孤儿其他维度的心理健康问题的干预措施。

3.3 综合干预

综合干预，是通过纳入心理治疗干预、心理社会干预、物质支持等多种干预措施，基于社会生态理论提供初级和二级预防的综合干预措施，可在家庭和社区等范围内开展，包含改善与抚养者关系、针对抚养者的干预和社会儿童福利等多个研究焦点[34]。与其他干预措施相比，综合干预措施的结构通常不固定，在我国使用的较多，而且多是为个体单独定制的。综合干预在事实孤儿熟悉的环境中，针对性地解决了事实孤儿各个维度心理健康问题，并且提升其心理健康整体水平。曾清贵[45]对12名事实孤儿的个案管理，由专业社会工作者评估事实孤儿及其家庭的需求，链接多种资源，在为期6个月的接案、预估、介入计划制定、服务协调与提供、监督与评估后，这些儿童的心理健康整体水平得到显著提升。Li等[46]在我国进行的一项多层面(儿童、抚养者、社区)综合干预，各干预组事实孤儿和抚养者的心理韧性、应对能力、对未来的希望、自我管理及情绪调节能力方面都有显著效果。尽管已经有一定数量的综合干预，但许多干预措施没有使用严谨的测量工具，缺少对照组，也存在干预时间长、对干预者链接和整合资源的能力要求高等难点。

4 结语

综上所述，事实孤儿的界定目前还存在争议，未来需要进一步规范。其次，事实孤儿的情绪障碍、人际关系不稳定、自我管理能力低下、应对能力减弱等心理健康问题已逐渐显著，会对其自身及社会发展造成消极影响。并且，家庭、校园、个人等多个方面对事实孤儿不同心理健康维度的影响各有差异，提示我们未来针对不同特征的事实孤儿的心理健康干预要有不同的侧重点。

在针对事实孤儿心理健康的干预分析中，可以看到国家和相关专家学者正在积极地关注这一弱势群体，为促进其心理健康发展做出了努力或贡献，采用了个体、团体、家庭及多种干预方法，已证明大部分干预的有效作用,但在实际的干预实践中,还需加强以下几点。

第一，研究设计的严谨性。虽然多数研究有着不错的治疗效果，但这些研究的设计也存在一些局限性，使得研究结果真实性受到一定的质疑，主要表现为：(1)研究样本缺乏同质性，不同的研究采用的评估工具不同，导致研究结果难以对比和重复，有待开发针对事实孤儿心理健康的适用性量表。(2)研究设计存在偏倚，大部分研究没有设计对照组或者使用空白对照，并且多由研究者亲自实施和效果评估，未来需要控制“安慰剂效应”与“实验者效应”。(3)多数研究都是横断面的设计，缺乏纵向的追踪性研究，需要长远的治疗效果评估。(4)弱势群体保护，由于干预研究的效用存在未知性，在研究过程中事实孤儿可能出现原有问题加重或是产生新的问题等情况[47]。研究者需要提前制定良好的风险评估或管理预案。

第二，虽然至今有关事实孤儿研究的成果颇多，但研究主题众多，探讨的影响因素繁杂，缺乏整合和相应的理论建构。很多干预设计只考虑到事实孤儿心理健康的部分维度状况、单个影响因素和机制，这必定会影响研究结果的推广和应用。而生态系统理论认为个体的发展是与生态环境相互作用的结果，影响个体发展的因素可分为微系统、中间系统、外层系统和宏系统4个层次，可应用于事实孤儿心理健康的整合干预。目前，国内外的相关研究大多涉及微系统中的个人、同伴干预，中间系统中的人际关系干预，但对于外层系统和宏系统干预很少涉及。今后可加强对多系统影响因素的干预，如在儿童针对性干预的基础上，综合外系统中事实孤儿父母的适应干预，宏系统中刻板印象、文化特征、政策环境干预。

第三，亟需建立健全专业的治疗机构和队伍。基于我国事实孤儿心理健康发展不佳的严峻现实，呼吁和促成由政府牵头，医学、心理学、教育学和社会学多方力量参与的队伍，在学校、社区和全社会分别建立事实孤儿等困境儿童的专业帮助机构，明确分工，相互协作，做到尽早发现，防治结合。