叙事医学质性研究方法探讨

赖立里

近年来，叙事医学获得了大力推广和发展，Charon等[1]更是进一步提出了“叙事循证医学”的说法，即认为所有数据都在“叙事”，所有临床的文本都内含“证据”。Charon和她的团队认为，循证医学想要处理的是医学所面对的三对矛盾：已知/未知、普遍/特殊、身体/自我。具体而言，临床医学通过证据来检验已知与未知，临床医疗情境是普遍情况与特殊/具体情况的结合，而病人自身的价值观则直接关涉身体与自我。从这三方面来看，叙事医学的长处在于通过与病人的共情共同经受未知(或不可知)，通过强调特殊/具体的临床情境，以及通过对病人包括医生的身体与自我的关照，与临床医学取长补短。由此，叙事医学与循证医学之间的有机联结清晰可见，叙事医学可以帮助循证医学应对上述三对矛盾。因为，“一些明显的证据，在数字中是找不到的，只能在语言中找到”。

Montgomery[2]早在1991年就讨论过医学知识自身所内涵的叙事结构：“叙事是医学中决疑的最终手段，它使得医生们能够将医生群体的诊疗世界观与单个病案的治疗总则相匹配，从而达到一定高度的概括，既实用又灵活开放。”可见，叙事医学已经进入到医学的“纵深领地”，它可以是一种治疗手段，一种医患沟通形式，一个质性研究工具，也可以是一种对待病人的行医态度。从叙事医学质性研究来说，其将疾病治疗中的病患经历置于研究的中心地位，认真对待病患故事，从身体、时间、主体间性等各方面加以把握，同时关注不同叙事形式所处的社会、文化、历史情境。这些都是叙事医学研究无法为其他生物医学研究所取代的优势[3]。

本文讨论的质性研究方法分为两个步骤，首先从理论层面介绍叙事医学中的四种叙事类型，然后从具体操作层面介绍叙事医学质性研究的方法步骤。

1 叙事医学中的四种叙事类型

叙事医学的质性研究，目的在于描述患者对其当下所处世界的经历与感知。病患叙事显然是其主要研究对象。叙事不仅是医生了解病患主观疾痛经历的重要途径，也是患者通过叙事表达自我、在患病前提下重塑自身社会角色、在病患群体中定位自己的重要手段。在医疗这一特殊情境下，叙事不仅是普通意义上的自我表达，更是自我转型乃至自我疗愈的手段。从学术层面来说，叙事为病患经历的质性研究提供了新的方法论，尤其挑战了生物医学对待疾病过于客观、疏远的科学主义式研究视角，为医疗政治及伦理提供了新的思考基础。

病/患叙事比病史采集复杂，故事也常常自相矛盾，要想理解这些故事绝非易事。从传统的纯粹医疗实践形式转换到叙事医疗，需要的是对常规医学科学思维方式的警觉和不断反思。同时，人文社会科学专家通过质性研究之后见诸笔端的写作叙事，对于日常医疗实践来说太过复杂，并不实用也无必要。日常医疗实践对于叙事医疗手段的要求，其要点是对病人及其叙事的开放性，包括病人中心的视角，对病人患病经历叙事的敏感，以及自我反思。

1.1 病人叙事或经典的患病叙事

病人中心的视角，即对病人叙事采取相对开放的态度，而非有问必答的问卷调查方式。尽量让病人讲述自身的患病经历。这里需要强调的是病人的故事提供了患病经历的个人及社会情境，还有病人及家人如何应付疾病的策略。此时，要求医生尽量悬置自身的专业知识背景，不做价值(好坏)判断地认真倾听。同时，病人叙事可以促发其个人成长、应对疾病的潜力。

1.2 医生叙事

叙事医学自身将其溯源至“医学与文学”的交叉研究，尤其以沙俄时代契诃夫的医生疾苦主题文学为开端[4]。医生叙事强调反思性写作(“平行病历”)，尤其是医生自身患病时的反思。这里的重要意义在于，医生对于身体经验以及疾痛经历具身化的反思与感受，此两点内在于临床诊疗之中，但又往往为临床医疗实践所忽视。

1.3 医患相遇的叙事

疾病以及患病过程是在医患相遇中触发、形成、完善的。病人的患病/症状经历通过医生的医学知识被“转译”或解释出来，逐渐形成诊断以及医疗干预。在这个过程中，与医生/医学的交流同时也影响病人如何叙述。来自医学角度的看法逐渐进入病人的叙事并且其比重逐渐加大，最终在病人叙事中成为重要的角色。在医患相遇的叙事中，医生可能帮助病人形成一个新的故事，从而帮助病程的顺利进行甚至可能对病人的个人成长起到促进的作用。此外，患病叙事也可能起到反作用，暂时表现为医患对抗而非医患协作。如病人有可能感到医学知识简化了本人丰富的患病经历、医学诊断对病人生存价值的负面判断等。可以想见，病理诊断也是一种叙事，这种医学科学叙事是将整全的生命故事缩减为在医学凝视之下的疾病叙事。在这样的情况下应该考虑到，即便是危重病人，在其患病历程中也有宝贵的健康经验。因此在医患叙事中，需要对医生强调，病患经历应当被看作病人生命史的一部分。

1.4 元叙事(metanarrative):以“身体”为例

元叙事是对具体的个体叙事的升级，在更高的层面对其加以分析。每一个体的叙事之后都有一个更大的关于健康和疾患的社会文化情境，在元叙事的层面对其加以阐发，是质性研究的关键。从叙事医学来说，因其涉及到身体生命，可以将重点放在对身体的反思。

关于身体，常规的认识是生物医学/理解之下的身体，即由各种器官、组织的物理实在整合起来的有机体。这也是笛卡尔的身心二元论的经典认识。这样的认识，表面看来似乎身体是根本，但正是因为它把所有的身体看作普世的单一的生物有机体，身体反而不再是关注的对象，由此发展出笛卡尔式的主体/客体的二分。在医学上可以类比为医生的思想/知识为主体，病人的身体/体验为客体。叙事医学正是要打破这样的主客二分，病人身体不再是被动的、由器官和生理组织整合起来的物理实在，而是“活生生的身体”[5]。

对“活生生的身体”的重视，也是通过现象学方法对疾病具身化加以深描和分析[6]。从具身化入手，强调的是对病人身体、姿势、动作的关注，它们所展现的是生命体验乃至生活世界，从而与医学解剖学意义上静态的人体做区分。从现象学来说，疾病不是客体，而是医生和患者都在经历但认识截然不同的身体生命现象[7]。疾病首先打乱的是身体与其环境的关系，尤其是时间感和空间感的改变。其次，疾病将身体的存在凸显出来，不仅在于生理功能的缺失，更多来自与周遭社会关系改变而体验到的生命生活轨迹的改变。而这些改变同时带动了身体对新的社会环境及群体关系的适应性行为。

将身体放到社会文化的元叙事中重新理解，在理论层面上，需要把身体作为时间、空间与物质性偶然形成的一个场域，各种实践、话语、体制，甚至特殊地点与事件都可以汇合其上[8]。身体不仅是物质性的，也是文化的和历史的。身体一直动态地“活”在时间与空间中，不仅是生命过程在各个特定时刻所展现的点，个体的身体生命过程同时也处于社会、历史的过程中。现象学的存在主义主张可以帮助我们全方位把握患病经历，包括时间感与空间感，与环境及他人的互动，对生命意义及社会规范的反思，联结生活世界的事物、习惯、知识、亲情友情的改变与重塑。这些都通过“活生生的身体”联系在一起。

这四种叙事类型在叙事医学实践中并不一定截然分开，分别论述的目的是为了在进行具体的质性研究时有一个方向性的把握。在对研究主体(叙事)有了理论掌握之后，才能更好地根据研究议题设计研究方法。

2 叙事医学质性研究的方法步骤

质性研究作为一种经验研究方法，目的在于描述研究对象对于世界及其现象的经历与感知。质性研究追问的是“为何”、“如何”、“是何”的问题。也可以说，质性研究使用的是归纳法而不是演绎法，它更适合于找出问题、生成假设、形成理论以及概念发展。与此相对应，量化研究使用的是演绎法，追问的是“何时”、“多少”、“多大程度”的问题，更适合于量化问题、检验理论、实施干预及新的治疗。本节即以一篇叙事医学相关的质性研究“肝移植后妊娠”[9]为参照，介绍叙事医学质性研究的方法步骤。

2.1 介绍研究背景及研究目的

首先，需要介绍为何做这项研究，以及在怎样条件下开展研究，即研究目的。以“肝移植后妊娠”为例，经过外科手术和药理学在器官移植上的突破之后，女性在肝移植后怀孕已成为可能；但是，尽管移植后妊娠总体来看比较成功，依然有较高的并发症风险，包括早熟、高血压、肾功能不全等。同时，肝移植后成为母亲，将过去曾经认为不可能的社会身份变成可能，其社会影响也非常显著。对于患者来说，肝移植后妊娠是改变人生的经历，每一位女性都有自己深刻体验的病患叙事。本研究通过描述这些女性关于这个经历的叙述，凸显叙事医学在临床客观知识与病人主观经历之间的桥梁作用。这里的关键词是“描述”和“经历”，由此点出研究使用的是质性研究方法而非量化分析。同时也交代了研究背景，即研究问题的提出：叙事医学研究对于主客观二分的超越。

2.2 研究设计

其次，是研究设计，包括访谈问题/提纲、参与人员及步骤、资料收集情况、研究伦理介绍。描述性的质性研究倚重的是内容分析，即通过收集人们经历过的特定事物和现象的叙事表达，获取对于研究对象的认识及理解。而叙事内容的获取在很大程度上与访谈问题/提纲的设计关系密切。

质性研究的访谈大多采用开放式的半结构式对话，访谈者不应带有预设问题或偏好，而重在倾听。因此从访谈问题设计来说，同样需要提出“为何”、“如何”、“是何”的问题或请求，这样能让受访者更多进行描述性的叙述。如“肝移植后妊娠”考察的是女性在肝移植后成为母亲的相关经历，访谈主要面向她们展开，访谈设计上围绕“为何想成为母亲”，“如何成为母亲”，“母亲意味着什么”的描述性问题展开。开放式访谈对时间没有特别限定，一般一两个小时。要能让访谈对象有意愿将自己的故事讲述下去，研究者的倾听至关重要。倾听训练的是发自内心的共情，倾听需要的是“共情式的见证”以及全身心的关注。同时，访谈者尽量保持中立，对话中不带任何先入为主的研究预设。而开放式对话需要达成的效果，就是在访谈叙述中浮现出研究相关的内容资料。

质性研究一般通过录音笔录和访谈笔记收集一手材料。访谈及录音都需要事先征得受访人的同意，并且研究开始之前就应通过相关伦理审查。

2.3 研究分析

进行分析时，首先应根据叙事主题进行议题分类，以分议题做成小节分别讨论；每小节应有一段总述，然后摘取具体叙事材料，就叙事材料进行文本分析。

仍以“肝移植后妊娠”为例。研究主题是接受肝移植后的女性成为母亲的身份转变及相关经历。通过访谈，研究者发现访谈对象都将自身经历分为了三个阶段：肝移植、怀孕生产、产后。于是研究分析也就围绕这三个阶段分小节进行，在这三个议题下，分别摘取不同访谈对象相应的叙事，并置于同一议题下加以分析。可见，访谈内容的质量好坏，直接影响到研究分析是否到位。

在对访谈内容进行分析之前，录音整理和笔录归纳是非常关键的第一步。对于质性研究来说，其要点是从个体叙述的经历中提炼出对人类行为的深层阐释，而把握个体经历是能够进一步阐释的前提。在听取录音之后，需要逐字逐句做出笔录，这是为文本分析作准备，保证材料客观性。访谈及笔录都是质性研究的客观事实依据，必须加以重视。这也是Charon所称“叙事循证医学”中的“实证”的来源。“肝移植后妊娠”项目，笔录做出之后，由两位主要研究者再次对笔录内容进行审阅，找出叙事的主题、风格、突出观点以及受访者成为母亲的情感经历，然后两位研究者相互对照各自对笔录内容的分类，讨论达成一致意见之后，形成可供分析的初始文本。

分析使用的方法与文本分析类似。如在“怀孕生产”小节，研究者先做出总述：这个阶段是这些女性生命历程中最微妙的时刻：发现怀孕、持续医疗监护、生产，而她们当时处于怀孕状态，是由她们的医护人员告知的，这是一个希望与焦虑交替出现的时刻。总述之后，对三位受访女性的相关叙述分别进行引用，因为每个人在被告知怀孕后的反应因人而异。接下来，因为肝移植的特殊性，这一阶段的核心在于胎儿与移植的肝脏之间的关系，而成功分娩的经历成为肝移植女性战胜疾病的成功案例，但是通过不同的叙事可以看到不同女性因各自特殊身体经验的不同而做出的不同表达。

文本分析对于不同表达，尤其是关键词的分析有专门相关的论述，可以参考专业书籍，这里不再赘言。本节需要注意的是对访谈材料的熟悉与把握，可以在提取出议题分类之后，将不同叙事材料加以抽取总结，以议题来统帅材料。但同时需要再次强调，分析议题也正是来自访谈材料。这一过程循环往复的要点在于材料本身既是在研究目的之下采集，也因其开放性足够丰富，可以从中提炼出分析议题。

2.4 综合分析讨论

综合分析即回到研究议题，在“元叙事”的层级对叙事背后的特定历史、社会、文化背景加以分析，找出问题、生成假设、形成理论或发展概念。“肝移植后妊娠”项目，在完成之前的具体分析后，先从叙事作为一种方法入手，讨论叙事方法在移植医学中可以帮助病人完成从移植病人到妊娠病人再到母亲的角色转换，从而提出这项研究凸显了女性病人能够讲述自己的故事所带来的正面疗愈效应。接下来，研究者将叙事从移植医学的具体案例加以提升，讨论叙事医学能力作为医护人员的一项专业技能，在讲述和倾听故事中起到的重要作用。

从“元叙事”层级来说，尽管“肝移植后妊娠”项目并不明显涉及三位受访女病人的特定社会、历史情景，在对她们的故事进行综合质性分析时，元叙事其实内在于个体经历与体验。譬如在结语讨论中，研究者提出对于访谈内容的质性分析凸显出受访女性在进行肝移植之前的个人经历与后来风险妊娠之间的独特联系。这里可以想到的是，不同女性在决定进行肝移植之前的家庭、社会乃至医疗发展状况对于她们如何评估移植风险的影响，而这样的经历也延续到了她们对于风险妊娠的评估和决定。如研究者所述，“肝移植后妊娠”作为非常特殊的母职经历，这些女性经受了极其微妙的关键时刻，这就要求医护人员在整个孕期和产后要给予更多关照。这里对“极其微妙的关键时刻”的判定，来自对访谈内容的细致分析，其中蕴含的是对“元叙事”足够的敏感度。

当然，从每个叙事都可以生发出不同向度、侧重的“元叙事”分析。研究的综合分析最终要回到与研究议题相关的元叙事。因此，综合分析的落脚点在于叙事医学在宏观层面可以起到的作用。这也是通过层层递进的分析讨论完成的，从肝移植后妊娠，到移植医学的医患交往与照护，再到叙事医学对医患双方皆起到的赋能作用。最后，此研究在结语再次回到移植医学，提出叙事医学同时成为向器官捐赠者与器官接受者双方都表达敬意的场所，正是他们的勇敢举动促进了移植医学的发展，得以让接受移植器官的女性不仅可以健康得活着，还可以经历正常的妊娠，这就是叙事医学质性研究的意义所在。

3 结语

叙事医学从提出到如今无论在理论还是实践都有较为完备的发展。但是叙事医学作为研究方法，用于质性研究的案例尚不多见。据Fioretti等[10]于2015年做出的叙事医学系统文献回顾，检索相关数据库以“narrative medicine”为标题关键词搜索，在找到的325篇相关文献中只有10篇属于经验和/或案例研究。原因之一恐怕在于叙事医学研究者中，临床医护、医学教育相关人员占大多数，对于社会科学质性研究方法尚无较为系统的了解和训练。本文从最基本的研究方法入手加以讨论，希望可以促进叙事医学质性研究在我国的进一步发展。