注射用头孢地嗪钠致过敏性休克1例

张蕾，赵萍，2

(1.南京医科大学附属江苏盛泽医院药学部，苏州 215228；2.南京医科大学第一附属医院药学部，南京 210029)

1 病例介绍

患者，男，31岁，因切割致左手疼痛出血1 h，来南京医科大学附属江苏盛泽医院急诊科就诊，包扎止血后收入院。患者于2018年3月4日因切割致左手疼痛、出血，疼痛较剧，尚能耐受，出血非喷射性，量约50 mL，左手活动受限。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。患者8年前有头孢菌素类药物过敏史，否认食物过敏史。入院体格检查：体温37 ℃，脉搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血压135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身多处皮肤挫伤出血，左拇指末节离断，左环指末节毁损，左小指末节垂指畸形，污染严重，左手伤口触痛明显，左手活动受限，左拇指末节短缩约3 cm，左环指末节短缩约2 cm。X线示左拇指、环指、小指末节指骨骨折。余未见异常。入院诊断：左拇开放性损伤伴末节离断；左4，5指末节开放性骨折。入院当天行左拇清创再植术和左4，5开放性骨折切开复位内固定术，手术后常规给予注射用头孢地嗪钠(山东鲁亚制药有限公司，批号：201709202，未做皮试，2018年3月4—11日)2 g+0.9%氯化钠注射液 100 mL，静脉滴注，bid；七叶皂苷钠针20 mg(2018年3月4—8日)+0.9%氯化钠注射液500 mL，静脉滴注，qd；卡络磺钠氯化钠 80 mg(2018年3月4—5日)，静脉滴注，qd；骨肽针60 mg(2018年3月5—11日)+0.9%氯化钠注射液 100 mL，静脉滴注，qd。

2018年3月26日患者行左拇指清创腹部埋皮断蒂成型术，手术后14：15予注射用头孢地嗪钠2 g(大熊制药株式会社，批号：099177，未做皮试)+0.9%氯化钠注射液 100 mL，静脉滴注，bid，给药后约10 s诉皮肤瘙痒，后出现呼吸急促，小便失禁，立即停止输液，更换0.9%氯化钠溶液静脉滴注，同时予吸氧，心电监护。心电监护示血压测不出，脉搏124次·min-1，呼吸39次·min-1，动脉血氧饱和度73%。予甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg和地塞米松10 mg静脉推注，并急请重症监护室医师会诊、麻醉科医师插管。14：25予多巴胺100 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，qd。14：30予肾上腺素1 mg皮下注射。14：40麻醉科医师气管插管，予去甲肾上腺素10 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，qd，监测动脉血氧饱和度98%，血压110/65 mmHg。14：50予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉推注，去甲肾上腺素分两次共40 mg入0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，碳酸氢钠125 mL静脉滴注，乳酸钠林格500 mL静脉滴注。15：00予保留导尿，患者神志稍有恢复，监测动脉血氧饱和度98%，血压120/76 mmHg，转入重症监护室进一步治疗。急查肾功能示尿素 7.89 mmol·L-1，血肌酐139 μmol·L-1，尿酸572.4 μmol·L-1；心肌标志物示Myo 2000 ng·mL-1，Tro 29.4 ng·mL-1，肌酸激酶同工酶34.8 U·L-1，血常规示白细胞 35.88×109·L-1，中性粒细胞28.48×109·L-1(79.4%)，血红蛋白 208 g·L-1，红细胞 6.81×1012·L-1，血小板 347×109·L-1，患者肾功能、心肌均有一定程度损伤。入重症监护室后予呼吸机辅助呼吸，监测生命体征，大剂量去甲肾上腺素维持血压，大量补液抗休克，纠酸，维持内环境稳定。2018年3月27日复查肾功能示尿素8.76 mmol·L-1，血肌酐80 μmol·L-1，尿酸488.2 μmol·L-1，血凝常规示凝血酶原时间15.0 s，国际标准化比值1.28，血常规示白细胞 30.95×109·L-1，中性粒细胞 28.91×109·L-1( 93.4%)，血红蛋白186 g·L-1，红细胞 6.26×1012·L-1，血小板 240×109·L-1。患者血压维持在120/76 mmHg，动脉血氧饱和度99%，气管插管拔除，去甲肾上腺素撤除，生命体征平稳，转回骨科继续治疗。3月29日复查肾功能示尿素6.6 mmol·L-1，血肌酐63 μmol·L-1，尿酸301 μmol·L-1。4月9日患者痊愈出院。

2 讨论

本例患者8年前有头孢菌素类药物过敏史，输液后立即出现浑身发痒、心慌症状，停药后症状好转，无特殊对症治疗，曾使用过青霉素类药物，也曾口服过头孢拉定和头孢克肟，均未发生明显的变态反应。入院后使用头孢地嗪抗感染治疗8 d，未出现不良反应，14 d后再次使用头孢地嗪约10 s出现休克症状，肾功能、心肌均有一定程度的损伤，白细胞等指标也相继出现应激性的升高，及时抢救后情况逐渐稳定，考虑此次过敏性休克为头孢地嗪所致。

头孢地嗪为第3代广谱半合成的头孢菌素类药物，对大多数革兰阳性、革兰阴性菌及厌氧菌具有较高的抗菌活性，常见的不良反应有头痛、眩晕、恶心呕吐等及变态反应等，变态反应主要表现为荨麻疹及药物热[1-2]。以“头孢地嗪” “过敏性休克” “cefodizime ” “anaphylactic shock”为关键词，检索Pubmed、中国知网、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库中关于头孢地嗪致过敏性休克的报道，发现只有3例个案报道[3-5]，其中1例迟发型过敏性休克患者用药前做过皮肤过敏试验，结果为阴性，另外2例与本例用药前均未做过敏试验；2例速发型个案分别在用药2和5 min后出现过敏性休克，本例患者用药10 s后即出现休克症状。因此，头孢地嗪引起过敏性休克的严重药品不良反应较少见，应引起大家的高度重视。

过敏性休克是典型的IgE介导的I型变态反应，其特点是已致敏的机体再次接触相同抗原后所发生的超敏反应。吴晓丽等[6]曾报道1例头孢曲松皮试致过敏性休克，患者3个月前皮试阳性已经被致敏，再次皮试触发严重变态反应，而本例患者入院后使用头孢地嗪虽未出现变态反应，其机体可能已处于致敏状态，停药14 d后使用头孢地嗪为再次接触，造成了严重后果。临床医护人员应高度重视头孢地嗪可能引起的过敏性休克，掌握过敏性休克抢救方案。参考《中华人民共和国药典》2015年版“临床用药须知”以及“头孢菌素类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识”，头孢菌素是否皮试应以说明书为准，药品说明书规定必须做皮肤过敏试验则必须做，药品说明书未规定者，则根据患者是否为过敏体质、既往过敏史决定。原则上曾有过敏性休克、严重变态反应者禁止皮试及使用头孢菌素类药物。因此，临床在使用头孢菌素类药物时，一定要询问清楚患者的药物过敏史。

本例患者提示，对于既往有头孢菌素类药物过敏史的患者，临床应禁用该类药物，即使要应用也要密切观察，一旦发现异常立即停药并及时抢救。