推拿联合穴位注射治疗肩周炎临床疗效的系统评价和Meta分析

★ 刘欢 郭基圳 汪恒伟（江西中医药大学附属医院骨伤科 南昌 330006）

肩周炎是一种常见的门诊疾病，是由慢性劳损等因素引起的肩关节周围软组织纤维化、关节囊及周围肌腱、韧带等慢性特异性炎性反应，其特点是起病隐匿、疼痛进行性加重和肩关节活动能力的丧失［1］。中医认为本病属于“痹病”范畴，多由创伤筋骨、慢性劳损及复感风寒湿邪等因素引起。临床上，肩周炎的发病率为3%～5%，糖尿病患者的患病率则高达20%，大多数发生在40～70岁，女性高于男性，并多发于左侧［2-3］。西医临床治疗本病多使用非甾体消炎药以消炎镇痛，缓解患者的症状。近年来，中医推拿联合穴位注射治疗肩周炎发展迅速，相关文献报道也呈上升趋势，积累了大量的临床经验，疗效肯定。但目前尚缺乏推拿联合穴位注射治疗肩周炎的系统评价和荟萃分析，故本研究采用Cochrane系统评价方法评价推拿联合穴位注射治疗肩周炎的临床疗效，为今后肩周炎治疗方式的选择提供数据支持。

1 资料和方法

1.1 文献来源及检索策略 检索时间为国内外各数据库建库起至2019年2月。中文数据库：中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）和万方数字化期刊群（WANFANG）。英文数据库：美国医学在线（Pubmed）、国际循证医学图书馆（Cochrane library）。检索词：中文检索词：中医手法、推拿、按摩、穴位注射、肩周炎、肩痹。外文检索词：massage， tuina， manipulation， chirismus，acupoint injection， periarthritis of shoulder。通过主题词与自由词相结合，在各个数据库进行检索。

1.2 纳入标准 （1）研究对象为肩周炎确诊患者，有明确公认的诊断标准。不限种族、性别、年龄。（2）纳入文献语言为中文或英文。（3）纳入文献类型为随机对照试验（RCT）。（4）干预措施：实验组为推拿结合穴位注射（可辅以理疗等），对照组为非推拿联合穴位注射，可单为推拿或穴位注射。（5）结局指标：治愈率、总有效率、视觉模拟疼痛量表（VAS）评分。

1.3 排除标准 重复发表的文章，综述，会议摘要；非RCT试验；文献缺乏对照组，存在严重质量问题；动物试验等。

1.4 文献筛选和资料提取 各个数据库中检索相关文献后导入NoteExpress文献管理软件，查重处理后仔细阅读全文并筛选符合纳入标准和排除标准的文献，提取每一篇纳入的文献数据并填入Excel表格，提取内容包括：（1）文献的基本资料：作者姓名及单位、发表年份、文献标题、设计方案、随机方法、盲法的使用等；（2）研究对象：年龄、性别、病程、干预措施等；（3）结局指标：治愈率、总有效率、视觉模拟疼痛量表（VAS）评分。以上由两名研究员分别独立完成文献筛选和资料提取，如有异议，商讨解决，如仍不能解决，则联系文献作者或咨询高水平研究员。

1.5 质量评价 采用Cochrane系统评价手册进行质量评价，有以下七个评价标准：（1）随机序列的产生；（2）分配与隐藏；（3）对研究和受试者施行盲法；（4）对结果评价者施盲；（5）结果数据不完整；（6）选择性结果报告；（7）其他偏倚。每个偏倚条目均分为高风险、低风险和不清楚。

1.6 统计学分析 采用RevMan5.3软件进行数据分析。二分类变量计算优势比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（confidence interval，CI），连续性变量使用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD），并计算95%CI。各研究间需进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，采用固定效应模型进行荟萃分析；若P<0.1，I2>50%，则采用随机效应模型，同时进行异质性分析，若存在临床异质性，则行亚组分析。如果纳入文献超过10篇，需行漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索情况 通过上述检索策略，共检索出220篇文章，将所有检索文献导入NoteExpress文献管理软件，查重并去重得105篇，严格按照纳入标准和排除标准阅读全文后，最终纳入7篇文献［4-10］，涉及574例患者。文献检索过程见图1，纳入文献基本特征表见表1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献方法学质量评价 纳入的7篇文献中，1篇文献［4］采用随机数字表，1篇文献［7］采用抽签随机，1篇文献［6］采用就诊顺序随机，1篇文献［8］采用简单数字单双号，1篇文献［9］采用治疗文案来确定分组，1篇文献［10］采用奇偶随机，余1篇［5］文献未出现随机方法。所有纳入文献均未见分配隐藏和盲法实施的描述。所有文献均未报道数据脱落或退出情况。纳入7篇文献的方法学质量评价见表2，图2-3。

图2 偏倚风险分析

表1 实验组与对照组治疗肩周炎纳入研究基本特征

表2 实验组与对照组治疗肩周炎方法学质量评价

图3 偏倚风险总结

2.3 Meta分析

2.3.1 推拿联合穴位注射治疗肩周炎治愈率的Meta分析 实验组（推拿联合穴位注射）与对照组治愈率比较，行异质性检验（P=0.37，I2=7%），检验结果无统计学异质性，使用固定效应模型，Meta分析结果显示实验组与对照组治愈率OR=3.12，95%CI［2.19 ，4.44］，Z=6.33，P<0.00001，提示差异具有统计学意义，实验组（推拿联合穴位注射）治愈率优于对照组。见图4。

图4 实验组与对照组治疗肩周炎治愈率的Meta分析

2.3.2 推拿联合穴位注射治疗肩周炎总有效率的Meta分析 实验组与对照组总有效率比较，行异质性检验（P=0.16，I2=36%），检验结果无统计学异质性，使用固定效应模型，Meta分析结果显示实验组与对照组总有效率OR=6.71，95%CI［4.03，11.16］，Z=7.32，P<0.00001，提示差异具有统计学意义，实验组（推拿联合穴位注射）总有效率优于对照组。见图5。

图5 实验组与对照组治疗肩周炎总有效率的Meta分析

2.3.3 推拿联合穴位注射治疗肩周炎VAS评分的Meta分析 实验组与对照组VAS评分比较，行异质性检验（P=0.001，I2=81%），使用随机效应模型，Meta分析结果显示实验组与对照组VAS评分 MD=-2.13，95%CI［-2.63，-1.63］，Z=8.3，P<0.00001，提示差异具有统计学意义，实验组（推拿联合穴位注射）VAS评分优于对照组。见图6。

图6 实验组与对照组治疗肩周炎VAS评分比较的Meta分析

2.4 发表偏倚 纳入文献数量小于10篇，故未行发表偏倚检测。

3 讨论

肩周炎属中医“痹症”范畴，有广义狭义之分，狭义肩周炎指盂肱关节粘连性关节炎，广义是指肩关节周围四大类疾病：肩关节周围滑囊病变、盂肱关节腔病变、肌腱与腱鞘退化性病变、肩关节骨关节炎等其他肩周围病变［11］。目前现代医学对肩周炎发病机制尚不明确，大多数认为与炎症反应和纤维化病变相关［12］。中医认为，肩周炎患者年老体虚、肝肾亏虚、外感风寒湿邪，邪客经络致其气血瘀滞、活动受限，不通则痛。目前肩周炎治疗方法主要有药物、针灸、推拿、穴位注射、神经阻滞、关节腔内注射等［13］。穴位注射是一种改良的针刺技术，通过将液体制剂注射腧穴、经络、体表阳性反应点来预防和治疗疾病。该疗法将经络、穴位、药物作用有机结合，是中西医结合临床应用的成功范例，比传统针刺和简单肌肉注射具有更好的效果，临床疗效较为满意［14］。中医推拿可疏筋活络、松解粘连、解除肌肉痉挛、改善肌肉功能、恢复正常解剖位置及力学平衡。药物穴位注射联合中医推拿治疗肩周炎可达到综合治疗效果，药物穴位注射可活血化瘀、消肿止痛，改善肩周粘连程度，同时借助中医推拿，加速肩周血液循环，促进药物吸收，消除痉挛，减轻疼痛，改善肩关节功能，提高患者生活质量［4，7，10］。

近年来，临床上采取推拿或者穴位注射治疗肩周炎均具有较好疗效［8］。虽然有文献报道推拿联合穴位注射治疗肩周炎有更好效果，但目前未见Meta分析相关文献去系统的比较推拿联合穴位注射在治疗肩周炎上的临床疗效及优越性。本研究为了更好的对比推拿联合穴位注射在治疗肩周炎上的临床疗效及优越性，通过检索并查阅各大数据库中的大量文献，最终筛选出7篇［4-10］中文文献进行Meta分析，所有文献中有 4 篇［5，6，8，9］文献是对联合疗法与推拿比较治疗肩周炎的临床疗效，有2篇［4，10］文献是对联合疗法与穴位注射比较治疗肩周炎的临床疗效，有1篇文献［7］文献是联合疗法与口服药物的比较。本研究比较了实验组与对照组的治愈率，总有效率及VAS疼痛评分，3组的比较中均可见P<0.00001，具有统计学意义，说明推拿联合穴位注射治疗肩周炎临床疗效更好。此外，在实验组与对照组治愈率的比较上显示I2=7%，说明纳入文献的异质性较低，可为临床推拿联合穴位注射治疗肩周炎提供较为可靠的依据。但由于本次研究纳入文献数量不多且质量不高，总体样本量不大，原始实验中随机方法、分配隐藏及盲法实施等未见详细描述，存在产生偏倚可能，降低了本研究的证据强度，影响了本结论的可靠度。今后仍需严格按照随机对照研究方法设计大样本、多中心的实验，进一步验证本结论，为临床提供更多依据。

综上所述，本研究通过对比推拿联合穴位注射与对照组在治疗肩周炎的治愈率、总有效率及VAS评分，得出联合疗法在治疗肩周炎上具有更好的临床疗效及优越性。本研究结论值得临床借鉴，但其长期疗效仍需进一步临床研究。本研究采用了Meta分析方法，为推拿联合穴位注射治疗肩周炎提供了证据，但仍有不足，仍需高质量的大样本、多中心的随机对照实验来加强本研究的结论，为肩周炎治疗方案的选择提供更有价值的参考。