原发性肝癌阳虚质中医病机及治疗研究进展

邱陈健，高静东

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215000)

原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内小胆管上皮细胞的恶性肿瘤，由于其发病率高、起病隐匿、进展快、治愈难、生存期短等特点，素有“癌中之王”之称。对于肝癌的治疗，在西医治疗的基础上，中医药在提高患者的免疫力，减轻放化疗及手术带来的副作用，延长患者的生存期方面都有着可观的疗效，在一定程度上弥补了西医的不足。对于肝癌的病因病机及辨证论治，现在有关研究基础上综述如下。

1 病因病机探讨

“肝癌”一词，在中医学中属于“积聚”“臌胀”“黄疸”“胁痛”等范畴。对于肝癌的病因病机，仁者见仁，智者见智，徐斌认为肝癌的发生是由于多种因素造成的，这其中包括饮食不洁、七情内郁，湿毒蕴结，热毒气滞，痰凝血瘀等，从而产生蕴毒、气滞、湿浊、痰凝、瘀血多种病理因素，长此以往而形成此病[1]。章永红认为癌症的总体病机属于本虚标实，其中，脾胃亏虚是本病的内在之因，而湿热、气滞、痰瘀等病理产物是主要致病因素[2]。吴良村则认为肝癌的本质是正虚邪实，是由于正气虚弱、饮食不节等多种原因，导致肾阴不足、肝肾同病，多用滋水涵木法治疗[3]。裴正学提出正气的不足、正气的亏虚是肝癌产生的根本内在因素。正虚则反致邪气壅盛而伤肝，肝气郁结化火，与湿热邪毒等多种病理因素相互搏结，形成肝癌，日积月累则伤及肝肾之阴[4]。故而裴正学认为肝癌的病机是具有两面性的，可以分为实证和虚证两面，这其中虚证主要包括肝郁脾虚、脾胃虚弱、肝肾阴亏等；实证主要包括气滞血瘀、湿热蕴结等[4]。汤秀红[5]也认为，因为自身先天的禀赋不足或者后天的调养不当，而导致自身正气不足是肝癌产生的根本原因，多种邪气与正气相争时邪盛正衰是发生本病的关键，而气滞、血瘀、痰浊等多种病理因素在肝癌的疾病发生发展过程中有着非常重要的影响。

因此，对于原发性肝癌的病因，正如《医宗必读·积聚》所述：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”概括而言，大多数学者认为该病的病因可以分为内因和外因两部分，外因则责之为六淫、伤食等邪毒；内因则责之为气血阴阳的亏虚，也就是正气的不足。病机概括而言，是由饮食内伤、情志失调等多种原因而伤肝，导致肝气郁结，气机阻滞，瘀血内停，湿热邪毒蕴结，日积月累而形成肝癌，晚期伤及肾，病属本虚标实。

2 辨证论治探讨

对于辨证论治，霍介格将肝癌分为隐匿期、发病期、缓解期、终末期四期[6]。而这四个癌症的时期，分别对应了肝癌邪盛正未衰，正气受损邪气壅盛，正邪相搏复感外邪，正气亏虚四个中医的分期。王磊等[7]指出目前肝癌较常见的证型有肝气郁结型、痰湿内蕴型、气滞血瘀型、湿热毒蕴型、肝阴亏虚型等。蔡小平将肝癌归纳为肝郁脾虚证、湿热内蕴证、瘀毒内蕴证、肝肾阴虚证四证，肝郁脾虚证通常使用逍遥散加减，湿热内蕴证通常使用茵陈蒿汤加减，瘀毒内蕴证通常使用调营饮加减，肝肾阴虚证通常使用一贯煎加减[8]。周岱翰将肝癌分为三期，初期为肝热血瘀证，中期为肝盛脾虚证，晚期为肝肾阴亏证[9]。

故对于原发性肝癌的辨证，多数医家将肝癌分为多个时期，以邪正的盛衰各个时期的不同用于临床论治之中。

3 肝癌阳虚质病机探究

大多数医家认为，在原发性肝癌的病机中晚期以肝肾阴虚多见，而对于阳虚质患者论断颇少。《素问·生气通天论》中说到：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，充分体现了阳气对人体的重要性，而肝癌作为多种病理产物日积月累所致，笔者认为肝癌的发生与阳气的虚衰有着不可分割的关系。

随着生活条件的改善，生活方式的改变，人们在平时生活中，过食生冷寒凉、工作压力过大、房事过度、着凉受寒等，都会导致人体阳气过度消耗、肝脏功能不断损伤。而阳气在不断损耗的过程中，对于水液的运化功能也逐渐减退，痰浊、瘀血等病理产物便不断堆积，日积月累，在肝脏内便形成肝癌。

《内经》曰：“阳化气，阴成形。”李亮等[10]提出，肿瘤的发生是因为阳气的虚衰，导致寒邪的内生，久而成积成块。刘传波等[11]提出肿瘤发生的本质是阳气不足导致阴寒积聚。夏罗莹等[12]提出阳气虚衰是老年肿瘤致病的根本，病机是由于老年人素体阳气虚衰，导致气化不足，以致日久而化生成为多种病理产物。治疗当以温阳为主。陆婷婷等[13]认为阳虚是肝癌的病机关键所在，阳虚则导致阴寒凝结于内，而阴寒凝结于内日久则致阳气愈加虚衰，形成恶性循环。谢晶日认为肝癌患者因为正气不足，出现多脏器阳气不足，主要包括脾阳、肾阳的不足，日久则水湿内停，加重痰浊、气滞、瘀血等多种病理产物产生。故谢晶日认为肝癌的本质是本虚标实，其中以脾气虚为主，中期后期多为虚实夹杂，并提出“肝脾论”的学术思想[14]。张瑞明认为正气不足是肝癌发病的关键所在，提出“肿瘤在人体最虚处易发生发展”的观点[15]。徐荷芬认为肝癌正虚主要责之脾与肾，而脾则多责之于脾阳，肾则有肾阴虚和肾阳虚之别[16]。张心愿[17]也提出肿瘤是有形之物，是阳气亏虚、阴寒凝滞引起的产物。这其中主要的病因包括了外感影响，先天禀赋不足，后天失养，从而导致脾肾阳气不足，气化失司，全身气血津液运行失常，从而形成气滞、血瘀、痰饮、湿毒等多种病理产物，日积月累，相互结聚而形成癌瘤。

故而概括肝癌阳虚质的病机，阳虚是肿瘤形成的根本原因，寒凝痰浊促进肿瘤形成，而阳虚阴寒相互影响，互为因果，加剧癌瘤产生，导致多种病理变化[18]。故笔者认为，阳虚是原发性肝癌疾病之本，而阴寒、痰浊、血瘀多种病理因素则为标。

4 肝癌脾肾阳虚的中医药治疗进展

原发性肝癌的发病过程是由痰浊、湿毒等多种病理因素，以及正气本虚日积月累共同综合作用产生的结果，在疾病的不同阶段有着不同的临床表现和不同的中医辨证，但彼此之间又有着相互关联。因此，在中医辨证治疗基础上，要根据疾病发生发展的不同过程阶段，以及不同阶段的病机变化规律，而采取不同的治疗措施，把握扶正和祛邪的比重，才能取得较好的疗效[19]。临床调查发现，温阳法可用于治疗肝癌肿块、祛除癌性腹水、缓解肝癌疼痛、制止上消化道出血、消除黄疸、治疗肝性泄泻以及肝肾综合征和肝性脑病等多种方式来提高肝癌患者的抗癌能力[20]。西医临床药理研究也提示，温阳散寒药通过增殖抑制、诱导凋亡、诱导分化、抑制肿瘤微血管形成等多种方式而抑制肿瘤生长[21]。刘少杰等[22]通过观察64例患者在用TACE治疗的基础上加以运用益气温阳解毒方治疗后，对照组的总体有效率为21.88%，治疗组的总体有效率达43.73%，通过两者对比，治疗组的疗效明显优于对照组。蔡之幸等[23]总结了多项临床研究发现，温阳类中药能对肝癌的免疫耐受及免疫逸逃现象进行干预，对肝癌的免疫微环境有一定的改善作用。郑玉玲在临床治疗恶性肿瘤时多以通阳散结为治则，以阳和汤加减治疗后有显著疗效[24]。刘铁军运用扶阳益气法代表方剂再造散治疗中晚期肝癌伴发热症状后有显著疗效[25]。吴勇俊等[26]运用温阳八法治疗恶性肿瘤，针对不同证型采用不同的治则，取得了显著疗效。

4.1 脾阳虚的治疗

《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”王居祥认为肝癌正虚主要是肝、脾、肾不足，肝病虚者常表现脾胃气虚的症状，因为脾胃为后天之本，气血生化之源，所以补肝扶正应补脾益胃，促使气血生成，常用四君子汤、香砂六君汤、实脾饮等方剂[27]。李素领认为肝癌的病位属于肝，但根本是属于脾，因此，肝癌发病是肝脾同病。尤其中晚期肝癌患者，多反复行介入、射频消融、粒子植入等局部治疗，因其毒副作用，脾胃复又受损，正气亦更亏虚，邪气乘虚而入，可致病情加重或反复迁移。故治疗时应肝脾同治、实脾益胃[28]。吴玉生在治疗肝癌时常顾护脾胃，常综合“健脾、理气、消导”三方面，以奏恢复脾胃运化升降之效。健脾理气药性偏温，喜用陈皮、炒白术、党参、山药、薏苡仁、茯苓、半夏、丁香等，既可奏“脾旺而不受邪”之效，亦可预防滋阴柔肝之品过于滋腻碍胃[29]。齐泽华在治疗肝癌时着重以调节脾胃功能、顾护脾胃为主，常以四君子汤、补中益气汤、平胃散加减，喜用党参、黄芪、白术、茯苓等药物[30]。尤建良在治疗肝癌时强调顾护脾胃运化功能，以后天促先天，扶正固本，同时力避滋腻伤中、攻伐伤正，通过调动激活机体自身的免疫力以增强机体抵抗力达到控制病情发展，延长生存期，提高生活质量，最终达到抗癌转移，甚至治愈肿瘤的目的。用方以六君子汤增益，用药重在扶助正气，调和脾胃，激发潜能，调控岩邪[31]。

笔者总结而言，对于原发性肝癌发生发展进程中，因肝病多传于脾，对于脾阳的补益而选用多种补益脾气之药，对于控制原发性肝癌的进展有一定作用，对于患者因肿瘤进展而产生的纳差恶心等不良反应有改善作用，从而提高了患者的生活质量。

4.2 肾阳虚的治疗

呼永河认为原发性肝癌腹水以脾肾阳虚最为常见，故其治疗肝癌腹水常以温阳利水、健脾补肾，方选五苓散，并加以附片、炙黄芪等药[32]。马纯政认为肝癌本身是由于自身正气不足，术后的患者更易损伤气血，而经常出现阴伤阳损，故其在治疗时，在养肝柔肝保护本脏及健运中焦、恢复气机的基础上，采用温阳益精的方法，选用吴茱萸、乌药等药以温阳[33]。王志光等[34]观察了65例肝癌脾肾阳虚患者合并肝硬化非血性腹腔积液使用真武汤联合利尿剂的治疗作用，结果表明治疗组的疗效明显优于对照组，表明温阳利水法对于肝癌腹水有治疗作用。张心海等[35]通过观察双仙方(仙鹤草30 g，仙茅25 g，仙灵脾25 g，灵芝20 g，苦荞头20 g，人参20 g，茯苓20 g，紫河车15 g，鹿茸 3 g)对90例消化系统肿瘤肾阳虚患者的治疗作用，证实方药双仙方能明显改善机体的肝肾功能和免疫力。王志学[36]认为肝癌后期会出现形寒肢冷等多种肾阳亏虚的表现，故而其治疗时常采用温阳益气之法，方选用金匮肾气丸加减，必要时加以仙灵脾、巴戟天、仙茅等温阳药。

笔者总结得之，因原发性肝癌进展至后期，多出现阴损及阳的病变，而伤及肾阳，而肾主水，故而多并发腹腔积液、胸腔积液等多种类似并发症，选用温补肾阳之品，使水液得以温化而减少临床症状，对于肿瘤患者有一定的缓解作用，延长患者的生存期。

5 讨论

原发性肝癌患者随着病情进展，且在经过放疗、化疗等治疗后，全身的气阴多有损伤，日久则伤及阳气，多表现为脾肾阳虚，阳虚则加剧多种病理因素的产生，加重病情的发展，形成恶性循环，严重影响日常生活。而中医药温阳药治疗原发性肝癌的优势就在于通过温阳之效，调整阴阳的平衡，改善生活质量，延长肿瘤患者的生存期。对于原发性肝癌阳虚质，通过多种中药配伍，在一定程度上弥补了西医治疗癌症副作用较大的短板，但中医药对于肝癌阳虚证的治疗仍有不足：一是原发性肝癌阳虚病机并未形成学术界主流思想；二是对于中药温阳药不论是单药还是复方的研究仍偏少[37]，国内外仍缺少对于温阳药的临床试验研究，大多是名老中医的经验及一些小样本数据；三是温阳药在治疗恶性肿瘤的运用中仍不广泛，缺少较为完整及规模较大的临床对照研究的指导；四是对于温阳药治疗恶性肿瘤在学术界仍然存在争议，部分学者认为肿瘤在中医而言是“癌毒”，属于火热之性，而温阳药更有助于火热，从而对于肿瘤的治疗反而会产生反作用。故而，对于原发性肝癌阳虚质的病因病机、辨证论治仍有待进一步研究，相信随着研究的不断深入，中医药对于肝癌阳虚的病机及治疗会愈加完善。