万丽玲教授运用膲膜理论诊治咽喉源性咳嗽临证经验

林新兴，万丽玲

(1.江西中医药大学 岐黄国医书院，江西 南昌 330000；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330000)

1 咽喉源性咳嗽

咽喉源性咳嗽最早由20世纪80年代由耳鼻喉专家干祖望先生提出[1]，其主要症状为突发咽痒咳嗽、连声作咳，咽喉异物感及频繁清嗓动作，类似于现代医学的“上呼吸道感染”“慢性咽炎”等，病变主要部位在口咽部、声门上区、声门下区，而气管内病变不明显[2]。中医究其病因，外因多因外感后，余邪困于肺经，独郁咽喉；内因多由于慢性咽喉炎久治不愈，脏腑气机失调而产生痰、湿、瘀等阻于咽喉[3]；西医认为该病的发病多与空气污染、饮食作息、吸烟饮酒、情绪抑郁等因素有关；治疗上，西医多以抗生素、抗组胺、镇咳药等为主，疗效不太理想；中医疗效差或因失于辨证，很难以内科学咳嗽病辨证论治而取效，疾病迁延难愈，给患者带来苦恼。

2 膲膜理论

膲膜理论也即三焦焦膜理论，是由已故江西中医泰斗姚荷生先生提出。膲膜理论的提出，已历经50余年，通过几代人长期临床实践，姚氏膲膜理论更符合临床事实，将其用于临床解决了许多疑难杂症，并为中医经典辨证提供了新思路。姚荷生先生认为三焦应该是一个有形的脏器，是人体内遍布胸腔、腹腔的大网膜，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等，所有脏腑分居于上中下三个地带，受其包裹与保护，同时心包络与其相为表里，肌肤腠理为其外应。主要功能是通行水、气、血、津液，病理变化绝大多数为气郁、痰湿、水饮等。三焦发病虽有上、中、下的侧重不同，但每互相牵涉，甚则弥漫三焦。其致病多来源于所居的脏腑，虽有共同症状，但仍有膲膜病变的特点[4]。上焦膲膜毗邻心肺，心肺受膲膜包裹，上焦膲膜病除受外邪而侵扰，亦多来自心肺互相影响，故常出现多脏合病情况，互为牵连，其病机即初始胸中的清阳之气或为寒、饮、湿热、痰等所郁遏；若湿痰壅阻上焦膲膜，则见胸中气郁胸闷，呼吸见促，喘息咳唾；阻于咽喉则自觉异物感，咽喉痰湿郁阻，发声不畅快，故咳声闷也；膲膜痰聚偏甚，卧则咳嗽气短明显，脉兼滑者。挟寒则易现胸背痛，咳则甚也，咳声紧；挟热则咽喉见微红，而作持续梗阻异物感，或有心烦，舌尖红。

《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》记载：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”目前认为三焦是一个有形的脏器，是人体内遍布胸腹腔的一大网膜，为有形而无定形，其实质是以膜的形式存在[8]，包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等纤维结缔组织，正如陈潮祖先生所言：“大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠”，膜性结构是三焦膲膜存在的主要表现形式。

3 咽喉源性咳嗽与膲膜的关系

万丽玲教授认为咽喉源性咳嗽病在上焦膲膜，与膲膜具有密切的联系，今分别从以下几方面论述。

(1)生理。《内经·营卫生会》言：“上焦出于胃上口，并咽以上、贯膈而布胸中，走腋。”《灵枢·经脉篇》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……是动则病耳聋浑浑焞焞，嗌肿喉痹。”描述了少阳三焦与咽喉存在生理上的联系，此病发生在咽喉黏膜层，膲膜的实质是以膜的形式存在，故咽喉黏膜应属膲膜范畴，咽喉黏膜层为膲膜(上焦)最浅表之处，即西医所说的结缔组织，与咽喉最毗邻的脏腑应属于膲膜(上焦)[6]，而非肺脏，其散布于咽喉下，其为三焦腔腑之上停[5]。

(2)功能。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道。”《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·六十六难》载：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”这些论述综合描述了三焦主要是通行元气，运行水谷、津液，作为气、水、火、精微物质等的转运枢纽，同时若三焦失司，则病理上容易以痰湿(水饮)停滞、气机郁滞、寒热夹杂为主要病理变化，亦即咽喉源性咳嗽的上焦膲膜病变会以痰阻、湿滞、寒闭、热郁、气郁等膲膜病证为主要特点，此与临床报道的常见证型及症状相符合。因胸中之气为风、寒、湿、痰等所郁，进而影响气血津液、水谷精微的敷布，而产生风湿热郁、风痰挟寒(热)、痰气交阻、湿热蕴结等病机，终而郁于咽喉而作咳。

(3)诊治。上焦膲膜属半表半里性质，为一腔隙，间以行水道、转气机、游相火[5]，外连于咽喉、内包裹心肺，故痰难咳出或无见咳痰，咳声听诊浅表。综合上述，此病变部位可以确定是在咽喉(上焦膲膜)无误。结合病因、病位、病机，由于症结部位偏上及偏表，万丽玲教授常因势利导，多从上或从表轻宣疏解，或佐以升降气机、运化痰湿等。然而，咽喉亦为肺胃之门户，更与其他脏腑经络相联系，当其他脏腑病变时也可引起咳嗽，与本病的主要鉴别为：咽痒即咳，咳声清脆浅表，痰难咳出，咽喉异物感呈持续性，或伴闷、胀、堵、痛多考虑为膲膜病[7]，病情常常缠绵反复。其证型常见于风湿热郁，大多数属于膲膜病范畴，然而很多人对膲膜理论的认识不够清晰，则疗效必然大打折扣。

4 咽喉源性咳嗽的常见证治

(1)风湿热郁证：面色晦滞，咽痒即咳，痰黏量少，难咯出，咳声闷，咽中痰滞感，频频清嗓，伴见胸闷、呼吸不畅；或心烦，卧则甚，咽痛、咽干，口苦喜饮，舌边尖红，苔薄腻，脉浮略涩。治法：清宣疏解、调畅气机。选方：上焦宣痹汤加减(郁金、射干、枇杷叶、通草、淡豆豉、桔梗、杏仁、连翘、赤芍、蝉蜕、荆芥、旋覆花、生甘草等)。

(2)风痰挟寒(热)证：咽痒作咳，泡沫样痰，咳声轻浅，或鼻塞流涕，口渴或不渴，或咽痛，咳引胸痛；或胸痛彻背，心烦；或咽微红，舌淡，苔白或黄白相兼，脉弦滑。治法：疏风透表、祛痰利咽。选方：自拟疏风利咽汤加减(桔梗、荆芥、生姜、白前、紫菀、陈皮、百部、蝉蜕、杏仁、厚朴、旋覆花、款冬、木蝴蝶、牛蒡子、薄荷、甘草等)。

(3)痰气交阻证：咽喉持续闷堵异物感，喜清桑，咽痒作咳，痰少或无痰，神情焦虑，胸闷，喜叹气，舌淡，苔白润，脉弦细。治法：行气化痰、宣散疏解。选方：半夏厚朴汤加减(法半夏、厚朴、紫苏、茯苓、生姜、桔梗、杏仁、射干、甘草等)。

(4)湿热蕴结证：咽痒咳嗽，咽喉梗阻感，咽痛，甚则伴胸部板闷，呼吸不畅，咳声粗浊，痰难咯出，痰出觉松，口干口苦口粘，舌淡，苔薄黄腻，脉弦略涩。治法：清宣郁热、祛湿化痰。选方：麻黄连翘赤小豆汤加减或合上焦宣痹汤(炙麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、桔梗、厚朴、枇杷叶、瓜蒌皮、蝉蜕、白豆蔻、前胡、甘草等)。

综上所述，咽喉黏膜乃上焦膲膜最浅表之处，上焦膲膜散布于咽喉之下，膲膜(上焦)即是咽喉源性咳嗽的生理病理基础。万丽玲教授认为咽喉源性咳嗽常为风、寒、痰、湿郁阻上膲膲膜，则胸中气机不能畅达，气液(津)运布失司，水谷精微转输停滞，则生痰生湿；或久郁化热，凝集于咽喉，如此相扣，互为因果，故病程缠绵。咽喉源性咳嗽与膲膜(上焦)具有密切关系。万丽玲教授以膲膜理论为指导，通过长期的临床实践，疗效显著，为喉源性咳嗽打开新的辨治思路，使更多患者受益。

5 病案举隅

患者刘某某，女，31岁，首诊2019年7月6日。主诉：咳嗽3月。患者3月前感冒后，出现咳嗽，无咳痰，无发热恶寒，未作系统诊治，后咳嗽反复，迁延至今。期间于某西医院查肺部CT未见明显异常，支气管激发试验阴性，肺功能正常，血常规无异常。为求中医治疗，特于我科门诊就诊。刻下：咳嗽，白日为主，咽痒作咳，说话或冷空气刺激咽喉则咳甚，单声咳，咳声浅表，无咳痰，无咽干咽痛，无鼻塞流涕，纳寐可，二便平，舌淡苔薄白，脉浮弦，咽无红肿。中医诊断：咳嗽病(寒邪滞肺)；西医诊断：慢性咳嗽。处方：炙麻黄10 g，生姜10 g，细辛3 g，白前10 g，杏仁10 g，旋覆花15 g，桔梗10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，枇杷叶15 g，蝉蜕10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，2次分服。二诊，2019年7月27日。服用上方后，咳嗽改善不显。目前偶有咳嗽，咽痒作咳，无咽痛，咳声轻浅，咽喉异物感，清嗓则舒，话多则咳甚，痰少白黏，口中和，食纳二便尚可。舌淡苔薄，脉弦，咽微红。辨证：风湿热郁咽喉，处方上焦宣痹汤加减，用药：郁金10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，枇杷叶15 g，通草6 g，桑叶10 g，木蝴蝶10 g，连翘10 g，桔梗10 g，旋覆花15 g，赤芍10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，2次分服。三诊，2019年8月3日。服上方后，咽痒咳嗽大减，目前零星咳嗽，仍有少许咽痒作咳，咽喉异物感，咳甚则伴咽痛，胸闷不甚，痰少质黏，难咯出，无口干口苦口黏，纳寐可，二便平，舌淡红苔薄，脉细，咽红不肿。辨证：风湿热郁咽喉，闭阻上焦(膲膜)，予上焦宣痹汤合桑菊饮加减，处方：郁金10 g，淡豆豉10 g，射干10 g，枇杷叶15 g，桑叶10 g，菊花10 g，连翘10 g，桔梗10 g，赤芍10 g，甘草6 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g。10剂，1剂/d，2次分服。四诊，2019年8月12日。服上药后，咳嗽几除，咽痒及咽喉异物感消失，无咳痰，无胸闷胸痛，无鼻塞流涕，口干，无口苦口黏，纳寐可，二便平，舌淡红苔薄，脉滑，咽稍红。辨证：余邪未尽，予桑菊饮加减。处方：桑叶10 g，菊花10 g，杏仁10 g，连翘10 g，芦根10 g，甘草6 g，薄荷6 g，蝉蜕10 g，荆芥10 g，赤芍10 g，射干10 g，枇杷叶15 g。8剂，1剂/d，2次分服。

按：咽喉源性咳嗽常发生于夏季多雨天气，因感冒后或上呼吸道感染后出现，早期因过度使用寒凉药物或不合理使用抗生素，未得到有效治疗，胸中阳气宣降失司，痰湿内郁，病程缠绵，反复迁延。本病案中，患者感冒后，未予重视，病邪留恋，咳嗽不除。首诊见咽痒作咳，乃风邪留恋，寒滞于肺，遇冷气则咳甚，舌苔薄白，脉浮弦，四诊合参，辨以寒邪滞肺，《伤寒论·序》言：“伤寒十居其七”，所谓外感之病多见风寒为甚，治以常规之法温肺散寒祛风，然复诊时却不尽如人意。二诊仍见咽痒作咳，风邪未去，咳声浅表，必在咽喉，痰湿郁阻膲膜(咽喉)，胸中阳气不能宣畅，则见咽喉异物感持续并胸闷，所谓湿性缠绵，乃痰湿之邪佐证无误，痰湿郁久化热，炼津伤络，痰则少白黏难咯出，并见局部咽红疼痛，

结合舌脉，辨证风湿热郁阻咽喉(膲膜)，万丽玲教授认为咽喉高居上焦，咽喉黏膜层为膲膜(上膲)最浅表之处，所谓“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”(《素问·阴阳应象大论篇》)，常治以清宣疏解，旨在恢复三焦宣通气、液功能，遣以上焦宣痹汤加减，此方出自吴鞠通，“太阴湿温，气分痹郁而哕者(俗名为呃)，宣痹汤主之”(《温病条辨·上焦篇46条》)，药物组成：郁金、淡豆豉、射干、枇杷叶、通草，其中，郁金性味辛凉，行气解郁，芳香走窜，专入上焦以开郁化湿；枇杷叶植物花叶类，其气轻，清热而不碍湿，降气化痰，助以通调水道；射干引经，直趋咽喉靶位，清热利咽，祛痰排邪；通草性味甘淡微寒，渗下利湿，分消走泻，与邪以下出；淡豆豉辛香，解表宣郁，开胃运湿。再根据患者症状进行加减，桑叶、木蝴蝶清宣解表、利咽止咳，连翘、赤芍凉血透热止痹痛，桔梗、旋覆花一宣一降，以助胸阳之气畅运，甘草调和诸药。三诊咳嗽大减，继予上焦宣痹汤加减，四诊时咳嗽几除。全方用药轻盈，以清宣疏解为法，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，也展现万丽玲教授治疗膲膜病的特点，此着重调整三焦机能为主要，即散结或透邪外出，佐以升降气机、运化痰湿，通过局部辨证结合整体辨证施之以法，药专力宏，则病邪得祛，上下气机得通，以平为期。除此以外，万丽玲教授临床亦善于听声音辨咳嗽性质、部位，结合丰富的临证经验，遣方用药，治疗咳嗽游刃有余，故能获良效。

6 结语

咽喉源性咳嗽作为一种以痒咳症状为突出表现的临床疾病，以普遍性、易反复性为主要特点，日益困扰着患者，备受医学工作者的关注。然由于其特殊的发病机理，至今仍无统一的诊疗指南，并且常规治疗手段疗效欠佳。万丽玲教授通过临床不断地学习探究、理论研习、临床实践并结合其30余年的临证经验，确立以膲膜理论为核心思想诊治咽喉源性咳嗽，疗效确切，为咽喉源性咳嗽诊治提供了新的辨治思路，使更多患者受益。