跨专业教育的研究进展及对我国高职护理教育的启示

孔丽萍

为应对全球日益增长的患者健康需求、逐渐加重的卫生经济负担、医护人员的短缺以及对医疗行业专业从业者重要性认知的不足，跨专业教育(Interprofessional Education，IPE)应运而生。世界卫生组织及其合作伙伴确定将IPE 与合作实践作为一种创新战略［1］。通过在医疗活动中进行跨专业合作、互相学习、共同工作和尊重彼此的观点，多学科团队可以更有效地工作并改善患者的结局［2］。过去的医学各类专业的教育方式基本都是按学科独立进行的，导致学生之间存在专业偏见，缺乏跨专业沟通和跨专业团队合作的机会与能力，而失败的沟通、低效的团队合作是导致医疗差错的重要原因之一。IPE 可以提高参与者的沟通协作能力，培养医学生运用多学科知识来分析并解决临床实际问题的能力，从而培养他们的整合医学思维［3］。促进IPE 发展已经成为很多医学院校的办学目标之一，很多研究也已经证明了在医学领域实践IPE 的有效性。本文通过梳理IPE 的相关文献及最新实践进展，分析IPE 在高职院校实施的困难并提出解决方案，为尚未开展IPE 实践活动的高职护理领域提供有益的思路。

1 国内外跨专业教育(IPE)的研究进展

1．1 概念定义 目前最广为接受的对IPE 的定义源自英国IPE 促进中心(CAIPE)，即两种或两种以上专业互相向对方学习以改善合作和服务质量的教育过程［4］。澳大利亚教育家比格斯的 3P(presage-process-product)模型理论框架逐步被IPE研究者认可，该框架认为IPE 的实施与评价包括学习预备(presage)、学习过程(process)和学习结果(product)3 个方面。各类理论模型的主旨都是强调理论与实践相结合，强调了解各自的专业特色，最终实现在临床实践中的有效合作［5］。美国医学研究院(IOM)研究表明［6］，当医疗相关专业人员互相理解各自角色，并能进行有效地沟通和合作时，患者更易获得安全的、高质量的服务。医学专业学生必备的5 大能力之一就是在跨专业团队中有效工作的能力［7］。2010 年国际医学教育专门委员会(IIME)指出:21 世纪的医学教育应该是跨专业的教育。IPE 有利于提高患者的健康结局，降低医疗差错的发生率［8-9］。跨专业合作组织(IPEC)在2011年和2016 年发布的文件中提出并强调了IPE 的4个核心能力及其重要性，分别是跨专业价值认同能力、角色认知能力、沟通能力、合作能力。这4 个核心能力是IPE 实践的根本所在，是设置课程框架和内容的根本依据［10］。

1．2 组织机构 部分发达国家自1960 年开展IPE项目以来，其研究成果已经逐渐证实了IPE 的有效性，相应的IPE 组织和机构在2003 年之后陆续成立并初具规模，如加拿大跨专业健康合作组织(CIHC)、英国跨专业教育促进中心(CAIPE)、欧洲跨专业实践和教育网络(EIPEN)、日本跨专业教育协会(JAIPE)、美国西密歇根跨专业教育组织(WMIPEI)和澳大利亚跨专业教育和实践网络(AIPPEN)等［1］。

1．3 研究对象 IPE 的研究对象主要是本科生和研究生，在所有卫生学科中，护理学科是开展IPE 项目最多的学科，其次是临床医学、药学和牙科。根据世界卫生组织对42 个国家医学院校的调查，护理和助产专业学生数量在IPE 学习者中占16%，位列第一［5］。研究表明，女生对于IPE 的态度优于男生，护理专业女生基数大，为IPE 在学校的开展提供了良好的先决条件［5］。一项调查通过研究临床和护理专业的本科生发现，护理专业学生认为“实际的沟通能力”对他们将来的工作更重要，且他们更愿意接受跨专业学习和实践［11］。

1．4 教学内容 研究生级IPE 项目主要涉及儿童姑息治疗、牙科护理、社会工作、老年学，本科生的IPE 项目包括跨学科合作、卫生保健和团队合作、危机管理、姑息性肿瘤护理、伦理道德和专业培训等。大多数高校的IPE 模块内容更多地侧重于技能而非价值观。研究表明，健康教育工作者应把价值观和伦理作为职业的一个要素，这些价值观和道德规范是以患者为中心的，以社区人群为导向，以共同目的为基础，以支持卫生保健的质量，从而建立更安全、更有效的护理体系［1］。

1．5 教学方法 目前IPE 实践中采用的教学方法主要有基于虚拟情境、高仿真模拟(HFS)、基于问题的学习(PBL)、标准化病人(SP)、使用真实病历［9］、以团队为基础的学习(TBL)等［12］。在高年级学生当中，应用最多的是情景模拟［5］。近几年，跨专业情景模拟的研究数量呈积极的增长趋势，但仍需进一步研究以填补护理教育中如何最大限度地发挥跨专业模拟有效性的空白［13］。有研究表明，单一的基于短时模拟的IPE 计划不足以促进学生准确的角色认知［14］。

1．6 组织形式 美国、英国、加拿大等国家开展IPE 较早，相关机构已提出具体政策促进其推广，其中英国已将IPE 作为医疗及社会服务工作者注册前培训的一项必修内容［9］。2007 年，加拿大政府延伸了IPE 概念，将患者纳入医疗卫生合作中，此计划被定义为以患者为中心的协同实践的IPE［15］。跨专业教育的组织形式灵活多样，有分析指出应由教室延伸到实践场所，为学生提供更为真实的环境［9］。瑞典隆德大学以病房为基础由护理、医学和理疗学生组成IPE 小组［16］。目前随着网络及信息化手段的深度应用，有项目为高级实践护理专业的学生(APRN)创建了一个基于网络的、跨专业自我指导的课程，涉及医学、护理学和药学，解决了知识的差异和差距［17］。一项由美国卫生资源和服务管理局(HRSA)支持的项目研究表明，IPE 在异步远程教育中是可以实现的，学生的自我效能有着显著的变化［18］。加拿大为国际教育健康专业人员设计了在线跨专业教育课程，该在线课程经评估后结果是，参与者在角色澄清和以患者为中心的护理领域下所有项目的干预后信心得分显著增加，在团队运作、协作领导和大多数问题上得分也有所增加［19］。另一个研究项目采用网上模块结合面对面研讨的方式，为学生提供了互动、解决问题和增加人际沟通知识与技能的机会［20］。

1．7 评价方法和工具 常用的经典IPE 量性评价工具有:跨专业学习准备量表(RIPLS)［21-22］、跨专业合作学习感知量表(IEPS)［23］、沟通和团队工作技能评估工具(CATS)［24］、Kirkpatrick培训评估模型［25］、Stufflebeam 的CIPP 模型［26］，西英格兰大学跨专业问卷(UWE-IP)［27］等。基于修正的Kirkpatrick 模型分为4 级，从反应到学习经验(等级1)、感知/态度的变化(等级2a)、协作知识/技能的获得(等级2b)、个人行为的变化(等级3)、服务交付的变化(等级4a)和患者护理的改进(等级4B)［8］。学习连续体模型旨在通过扩大医学硕士课程的IPE 经验来加强学生教育，该模型建立在Kirkpatrick 的培训模型之上，用于识别短期和长期的学习结果:反应、态度感知、知识技能、合作行为和实践表现［28］。Mahler 等［29］研究指出RIPLS 缺乏现代心理测量学的证据。此外还有跨专业能力量表(CICS29)，该量表包含29 个观察变量和6 个潜在变量，有令人满意的信度和效度水平［30］。在质性评价方面，英国基尔大学的IPE 活动，用到焦点小组讨论，提交报告，制作海报来描述与他们的案例相关的关键问题［16］，鼓励学生参加研讨会或会议陈述，教师通过现场观察来对跨专业沟通和团队合作进行评估验证［27］。对IPE 的评价可以结合已经验证的量性和质性方法来进行混合评价，开发IPE 评估工具也是促进科学、全面评估的重要措施［10］。

1．8 效果 研究指出，IPE 是培养和训练医护专业人员在跨专业临床实践中具备核心能力的基础，这些能力包括价值观/伦理、角色/责任、跨专业沟通以及团队合作［31］。参与IPE 的学生在相关领域的认知、态度、信心、自我效能，以及专业技术、团队合作能力均有提高，且大部分学生对IPE 持积极态度，满意度较高。天津医科大学护理学院对二年级临床医学和护理专业的学生实施了IPE 实践教学，发现参与IPE 学习后，学生在医护合作、职业认同等方面均表现出了较高的积极性，并能更加积极的应对自己的角色和职责［32］。一项研究将IPE 应用到医院新护士岗前培训中，结果显示培训3 个月后，研究组护士的护理综合能力和核心能力得分明显高于对照组［33］，提示IPE 有利于提高新护士的综合素质。一项访谈研究调查了参与跨专业学习的儿科护理专业的学生、授课讲师以及儿科临床护士，结果发现儿科护理的学生在与其他专业(包括药学、放射学、营养、口腔专业等)的沟通合作中对自己的角色和责任有了更深的理解，多数学生对案例学习持积极态度并且相互协作，让他们更坚定了自己的职业选择［34］。另一项调查也表明参加跨专业学习前后，护理专业学生对IPE 的态度有显著变化，学生变得更加积极［35］。近年来，国内在护理专业中开展IPE 的研究势头明显上升。一项对来自不同等级和规模医院的专业医护人员的问卷调查结果证明IPE受到广泛欢迎，是一种有效的教育方向，可以培养医学院校学生运用多学科知识来分析和解决实际问题的能力，培养他们的整合医学思维［3］。

2 影响跨专业教育(IPE)实施的因素

2．1 专业偏见 在护理IPE 项目的调查研究中会发现一些共同的现象，如不同专业的学生对彼此和自身专业均存在不同程度的定型观念，护理专业学生认为自身专业水平不够，药学专业学生认为护理人员缺乏领导力等［36］。研究发现学生之间存在隔阂问题，即由于专业不同、角色不同而产生的分离感，尤其护理专业，被临床专业学生描述为“不常提问，不愿意参与或起主导作用”［37］。

2．2 学科差异 跨学科的课程结构的差异使得学生很难在课堂环境中一起学习，不同专业课程的时间表差异也很大，妨碍了跨学科的合作［27］。能力差异是阻碍学生在跨专业学习中互动的重要因素，会影响学生在跨专业合作时的关系，可能会对学习产生负面影响［38］。因此，跨专业沟通的技巧和角色理解将是改进协作的主要先决条件［39］，IPE 实践也应该在临床工作之前开展［40］。

2．3 等级观念 跨专业合作在实践中进展缓慢部分归因于医疗行业之间固有的等级因素，性别和职业上的不平等仍然存在，护理与医学的历史从属关系与持续的性别差距可能导致不利于合作的行为。因此，需要将变革型领导能力融入护理教育，将有助于培养未来护士在协作实践中的领导作用，以应对与其他专业合作的挑战［41］。

2．4 高职护理跨专业教育的困难 一是师资力量不足。IPE 作为一种新的教育理念和思路，在我国医学教育中还未广泛开展，因此教师缺乏IPE 经验。目前，国内护理专业的教师多数未经过IPE 系统培训，可能由于自身专业水平受限而影响IPE 教学的开展和实施效果。二是在开设专业限制上有困难。目前大部分高职院校临床医学类专业开设数量有限，缺乏在实际临床工作中与护理合作最紧密的临床医学专业，单一的护理知识和技能无法满足现代医疗体系和社会健康的需求［10］。三是高职学生认知和实践能力有限。高职医学专业的学生综合理论水平较薄弱，学习能力普遍低于本科生，对知识的融会贯通能力不足，而IPE 需要学生前期做一定量的准备工作，更多地依赖于学生的自主学习、沟通和相互协作能力，因此在IPE 中不一定能达到预期的要求和效果。

3 启示

3．1 高职护理的发展要有国际视野和前瞻性2018 年国际护士节的主题是“引领之声——健康是一项人权”。面对当前变得越发复杂的医疗环境，护理从业者更应该紧跟国际发展趋势，注重自身的发展，从操作型走向技术专业型。我国护理学科在2011 年由国家学位管理委员会及教育管理委员会确定为一级学科，中国护理自此走向高等教育行列。虽然目前国内外的IPE 研究在高职护理层面尚无依据可寻，但作为高职层次的护理人才有较大的上升空间，需要紧跟行业的发展，提高执业的自信心，胜任国家十三五规划中提出的包括养老、慢病管理等各类护理岗位，逐步成为专家型、复合型护理人才，融入未来的跨专业合作团队并发挥应有的作用。

3．2 培养具有护士岗位胜任力的高职护理人才护士岗位胜任力由显性的专业知识及技能和隐性的人格特质、动机及自我概念组成。显性的部分易于改变和完善，隐性的部分难于发现和测量，是鉴别能力的关键因素［42］。高职护理培养高素质技能型人才，但往往专业定位不明确，人文素养和再学习能力欠缺，而IPE 实践的兴起，对高职护理人才培养起到了很好的指引作用。

3．3 整合有效资源，迎难而上 高职层次开展IPE将面临诸多困难，但基于前述两点启示，就应该勇于创新，敢于尝试，迎难而上。针对师资力量不足，学校从顶层设计给予政策支持和财务保障，积极鼓励教师参加IPE 相关培训、探索实践IPE 的项目。授课教师可通过与专业课、基础课教师集体备课、交叉听课、教学轮转、校内外培训以及临床专业实践等多元化、综合性培养方式，来加强授课教师的IPE 理论、技能知识储备，提高教师们的跨专业教学能力［31］。针对专业开设不足，首先在校内依托专业群，在有限的专业间积极探索IPE 课程的开展;其次，加强与同类院校的合作，实现资源共享，共同进步;通过深化产教融合，加强与医疗机构之间的合作，开设医院课堂，有效整合资源，为IPE 实践创造条件。对于高职学生跨专业学习能力不足的问题，要正确评估学生的心理特点和学习能力，根据自身专业特色开发跨专业课程［10］。在评价上，可以参考有效评估案例，自行设计调查问卷和评价量表。高职护理专业教师在实施IPE 时，必须设计出符合学生的认知规律和认知需求，对学生有效的跨专业学习内容。

4 小结

IPE 可以提高参与者的沟通和协作能力，提高学生的自我效能，从而帮助改善患者结局。目前我国大专毕业生仍然是临床一线护理人员的主力军，每年庞大的护理岗位缺口均需要靠相关职业院校的毕业生来补充，而这些年轻的护士刚毕业就要面临复杂的临床情境，很多人会出现不适应、不知如何在团队中发挥作用的情况。IPE 虽然契合了现代医学“以患者为中心”的照护观，但在高职院校内要生根发芽，会有一个长期探索和实践的过程。希望本文的文献梳理和观点阐释能起到抛砖引玉的作用，让我国高职护理教育者充分认识到IPE 的意义，认真学习IPE 发展的前沿教学理念，积极推动IPE在我国高职护理领域的发展。