Pender 健康促进模式在内镜下胃底曲张静脉断流术后的应用效果评价

杨锐， 韦月辽， 韦巍巍

食管胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)是门静脉高压引起的常见的病理变化，曲张静脉破裂出血的病死率高达43．5%［1］。内镜下食管胃底曲张静脉断流术(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)具有止血效果好、操作简单等优点，是治疗食管胃底静脉曲张出血的有效手段，但术后仍有7．2%～10%的再出血发生率［2-4］。在上世纪80 年代，由Pender 提出的基于期望价值理论和社会认知理论的健康促进模式(health promotion model，HPM)全面评估患者的日常健康生活行为，根据评估结果制定个性化的干预策略以指导健康教育实施和纠正不良的健康生活行为［5］。为提高ESVD 术后患者对疾病知识的认知，提升自我管理行为，本研究采用Pender 健康促进模式对ESVD术后患者实施干预，取得良好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2017 年1 月至2018 年12 月在河池市人民医院消化内科住院行ESVD 患者100 例为研究对象。入组标准:符合2015 年中国《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南》［6］诊断标准;行ESVD 术;神志清醒、意识清晰，具有正常的理解和沟通能力;患者及家属知情同意自愿参与本研究。排除标准:门脉癌、肝癌;急性期3 周内出血、再入院或死亡;有脑、心、肺、肾等重要组织器官器质性病变;有精神或认知功能障碍者。本研究经医院伦理委员会批准通过。采用随机数字法将100 例患者分为对照组和观察组各50 例，其中对照组男31例，女19 例;年龄25 ～79 岁，平均(50．37±10．62)岁;文化程度:初中及以下29 例，高中/中专17 例，大专及以上4 例;静脉曲张程度按照分类标准［7］:中度(直径3 ～6 mm)11 例，重度(直径＞6 mm)39例。观察组男29 例，女21 例;年龄23 ～82 岁，平均(51．06±10.11)岁;文化程度:初中及以下30 例，高中/中专17 例，大专及以上3 例;静脉曲张中度13例，重度37 例。两组患者的性别、年龄、文化程度、静脉曲张程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

对照组按照ESVD 术后护理常规实施为期6 个月的护理，内容包括:心理护理、健康教育、饮食和运动护理、出院指导、电话随访等。观察组实施为期6 个月的HPM 护理干预，具体措施如下。

1．2．1 成立HPM 干预小组 由消化科主任、护士长、2 名主管护师、5 名护理骨干共9 名成员组成HPM 干预小组，小组成员均接受系统HPM 培训。其中科主任担任组长，负责整个项目的技术指导工作;护士长任副组长，负责管理、支持、监督和指导工作;2 名取得N3 资格的主管护师协助组长开展工作并实施科室全体护理人员的培训及工作质量监察;5 名护士负责工作实施。

1．2．2 干预措施 HPM 包含个人特征与经历、特定行为认知和情感、行为结果3 组类别共10 个健康促进行为决定因素，具体为:①个人特征与经历。包括曾经相关行为(有或无)和个人因素(生物、心理、社会)。②特定行为认知和情感。包括对行为认知到的益处和障碍，对完成行为的自我效能感，积极和消极行为相关情感，人际间认知、信念和态度对患者健康行为的影响，环境和情景的感知对健康行为所产生的影响。③行为结果。包括临时的需要和爱好，允诺行动计划。根据上述因素，制定护理干预计划，见表1。

两组患者均实施6 个月护理干预和随访，失访例数为0。

1．3 评价指标

1．3．1 自我管理行为 采用王倩等［8］研制的肝硬化自我管理行为量表于出院时、出院3 个月和出院6 个月分别对两组患者进行测评。肝硬化自我管理行为量表包含饮食管理(10)、日常生活管理(8)、情绪管理(3)、用药管理(4)、病情监测管理(5)等5 个维度共30 个条目，采用Likert 4 级评分，从不这样=1 分，很少这样=2 分，经常这样=3 分，总是这样=4分，总分30～120 分，分数越高表明自我管理行为越好。该量表重测信度为0.84，内部一致性信度Cronbach's α 系数为0.80。

1．3．2 术后复查依从率 能根据《肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(2015)》的复诊时间进行复查或遵医嘱按时复诊为复查依从性好(术后每半年行内镜检查1 次)，复查依从率=复查依从性好患者例数/患者总例数×100%。

1．4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理。计数资料用例(%)表示，组间比较采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验;P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者自我管理行为评分比较

出院前饮食管理、日常生活管理、情绪管理、用药管理、病情监测管理等自我管理行为各维度评分及总分两组差异无统计学意义(P＞0.05);术后3 个月、6 个月患者自我管理行为各维度评分及总分观察组均高于对照组(P＜0.01)，见表2。

2．2 两组患者术后复查依从率比较

术后6 个月观察组40 例复查依从性好，复查依从率80.00%;对照组26 例复查依从性好，复查依从率52.00%，两组差异有统计学意义(χ2=4．761，P＜0.01)。

表1 基于HPM 的内镜下胃底曲张静脉术后护理干预计划

表2 两组患者自我管理行为评分比较(±s，分)

表2 两组患者自我管理行为评分比较(±s，分)

组别 例数饮食管理日常生活管理情绪管理出院前 干预3 个月 干预6 个月 出院前 干预3 个月 干预6 个月 出院前 干预3 个月 干预6 个月观察组 50 26．38±4．12 31．44±4．50 36．87±5．26 23．64±4．95 25．17±5．11 29．60±4．34 6．05±2．00 8．14±1．96 10．20±2．35对照组 50 26．61±4．00 27．05±3．48 30．84±2．85 23．65±4．81 22．80±4．03 25．57±3．06 6．10±1．95 5．45±1．90 8．07±1．66 t 值 0．861 4．385 7．094 0．435 4．527 6．194 0．716 5．908 5．225 P 值 0．237 ＜0．001 ＜0．001 0．228 ＜0．001 ＜0．001 0．503 ＜0．001 ＜0．001组别用药管理病情监测管理总分出院前 干预3 个月 干预6 个月 出院前 干预3 个月 干预6 个月 出院前 干预3 个月 干预6 个月观察组 8．18±3．52 11．06±4．00 13．79±4．91 13．94±4．80 15．08±5．12 17．59±4．15 97．04±10．61 99．86±12．37 109．51±10．74对照组8．09±3．64 7．29±2．37 8．26±2．42 13．86±4．85 10．33±4．75 11．60±3．08 97．00±10．59 82．04±10．52 83．26±8．36 t 值 0．357 6．982 7．451 0．609 6．861 8．001 0．591 9．593 10．005 P 值 0．142 ＜0．001 ＜0．001 0．332 ＜0．001 ＜0．001 0．247 ＜0．001 ＜0．001

3 讨论

3．1 Pender 健康促进模式可提高ESVD 术后患者的自我管理行为

本研究结果可见，观察组患者自我管理行为各维度评分及总分高于对照组(P＜0.05)，两组的自我管理行为评分均随时间增高。食管胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期的表现。肝硬化患者的自我管理行为处于中等水平，患者的饮食、日常生活及病情监测管理行为最差，应采取积极有效的措施提高患者疾病的自我管理行为，促进患者疾病的治疗效果，控制和预防食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的发生［9］。Pender 健康促进模式于20 世纪80 年代兴起，主要从个人特征及经历、特定行为认知及情感、行为结果三方面帮助医护人员寻找影响患者健康行为的因素，然后加以分析和干预，促使患者具有健康的生活方式［10］。本研究观察组基于HPM理论，通过访谈了解患者有无曾经相关行为及行为频率，根据患者年龄、个人观念等个性特征，给予食管胃底静脉曲张自我管理行为等相关知识的教育并指导患者执行，评估患者从中获得益处及障碍，针对障碍提供针对性干预措施，同时通过干预提高患者的自我效能感、行为相关情感、人际间情感、情景影响，指导患者合理安排临时的需要和爱好，避免与健康行为之间的冲突，以及对自我管理行为的阶段性检验等，使患者对坚持各项行为更具信心，最终使得患者的自我管理行为得到提高。

3．2 Pender 健康促进模式可提高ESVD 术后患者的复查依从率

本研究结果显示，术后6 个月观察组复查依从率显著高于对照组。肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识［11］中食管胃底静脉曲张出血的一级预防建议:肝硬化患者应定期行胃镜检查，复查时间根据静脉曲张程度不同而定，或根据患者肝病手册中医患信息沟通表预约时间而定。依从性是指患者遵从医嘱和(或)治疗建议的程度，是影响治疗效果的重要因素［12］。常规护理中，虽然对出院患者也采用电话随访方式进行健康知识宣教及复查提醒，但护理人员每次的电话随访不一定是患者预约的复查时间，患者容易遗忘，且术后患者认为疾病已治愈而对复查不重视，导致复查依从性不高。本研究观察组应用HPM 对患者进行系统评估分析后制定护理计划并实施干预，使患者在提高疾病相关知识和自我管理行为认知的同时，理解健康促进行为因素，同时借助自我管理行为日志、医护人员微信电话等各种方式的提醒，从而能遵医复查。

综上所述，基于Pender 健康促进模式对ESVD术后患者进行系统评估分析后制定护理计划并实施干预，能提高患者的自我管理行为和复查依从率，值得临床进一步探索和推广。本研究在调查时发现，健康促进行为10 个决定因素常存在遗漏和重复，因此在日后的研究工作中，应从10 个因素及患者个体化差异方面深入分析，以期为患者提供更具针对性、个性化的护理干预措施。