手术室/消毒供应中心一体化管理对手术器械表面内毒素污染和去除效果的影响

周萍， 林云， 唐明凤， 王开秀， 秦洁

内毒素为革兰氏阴性菌细胞壁上的脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)，会在细菌生长、分裂和死亡过程中释放到环境中［1］。一个大肠杆菌就含有大约200 万个LPS 分子。细菌可以在水、盐溶液、组织液、血液等各种环境中生长，所以内毒素无处不在。内毒素一旦进入血液循环会引起机体多种病理生理反应，如全身炎性反应、内毒素休克、组织损伤甚至死亡。一次性医疗器械的普遍使用使医疗器械引起的热源污染急剧降低。近年来随着医学技术的快速发展，外科手术向高精尖及微创手术转型，精密手术器械越来越多且价格昂贵，短时间内不可能被一次性精密器械代替，需要多次重复使用［2］。内毒素的结构特征导致常规的消毒灭菌方法不能完全将其去除，残留有内毒素的复用手术器械在手术过程中接触患者血液或体液，会引起患者发生内毒素反应。国家卫健委WS 310．1－2016 文件要求复用医疗器械需在医院消毒供应中心统一进行清洗、消毒和灭菌，再统一运送并发放至手术室，手术室与消毒供应中心实施一体化管理［3］。本研究将通过鲎试剂与内毒素发生凝集反应的检测方法探讨手术室/消毒供应中心一体化管理对手术器械表面内毒素污染和去除效果的影响。

1 材料与方法

1．1 材料 凝胶法鲎试剂(灵敏度为0．1 EU/ml)、5 ml无内毒素反应试管、15 ml 无内毒素样品稀释管、无内毒素枪头、细菌内毒素检测用水购于湛江安度斯生物有限公司;内毒素标准品购于中国食品药品检定研究院;恒温水浴箱购于上海实贝生物科技有限公司;电动混匀仪购于南京东迈科技仪器有限公司;生物安全柜购于日本AIR TECH 株式会社。

1．2 分组 本研究以2018 年7 月至12 月本院手术室和消毒供应中心的手术器械为研究对象。对照组的手术器械收集、清洗、消毒、灭菌采用常规管理，即手术结束后手术室护理人员整理收集手术器械并进行常规的清洗、消毒、包装后送到消毒供应中心进行灭菌，然后分发到手术室，全过程遵守《医院消毒供应中心消毒规范》。观察组的手术器械收集、清洗、消毒、灭菌采取手术室/消毒供应中心一体化管理，具体内容为:①手术结束后由手术室护理人员对手术器械进行初次清洗，对照手术器械配置单清点手术器械。②手术室护理人员与消毒供应中心工作人员面对面清点手术器械交接并签字。③消毒供应中心人员采用密闭方式将手术器械送至消毒供应中心并正确记录。④消毒室工作人员对手术器械进行分类，并在相应清洗区依次进行冲洗－酶洗－漂洗－终末漂洗－消毒。⑤检测手术器械数量、清洗质量、功能完好性、外观形态。⑥选择适合的包装材料并放置灭菌指示卡。⑦灭菌并检测灭菌质量。⑧消毒供应中心工作人员将合格的手术器械经过清洁电梯运送至手术室。

1．3 取样 两组手术器械分别在使用后、清洗后、消毒后和灭菌后进行取样，取样量为每组96 份，四个时间点各24 份。取样的手术器械包括镊子、剪刀、止血钳，两组手术器械种类比较无明显差异，具有可比性。将600 ml(根据鲎试剂灵敏度和手术器械表面内毒素含量＜20 EU/件标准计算得到取样体积)的内毒素检测用水倒入无内毒素托盘，将取样的手术器械完全浸入内毒素检测用水，将托盘放在摇床上，调整转速60 rpm/min，浸提4 h 后取5 ml 浸提液进行内毒素检测［4］。

1．4 内毒素检测 根据2015 版药典对购买的凝胶法鲎试剂进行灵敏度检测，检测结果符合规定，阳性对照和阴性对照均成立。按照表1 所示配制溶液，分别将配置好的溶液与装有复溶后的0．1 ml/支规格的鲎试剂放置于1 支无内毒素反应试管内，封闭管口后轻轻混匀，垂直放入37 ℃恒温水浴箱水浴60 min。从水浴箱中缓缓取出试管进行结果判定。

表1 凝胶法内毒素检测溶液配制［5］

1．5 评判指标 阳性:试管从恒温器中取出旋转180°时管内可形成凝胶并不会从管壁脱落或变形;阴性:试管从恒温器中取出旋转180°时管内无法形成凝胶或形成的凝胶发生从管壁脱落或变形。试验有效标准为样品阳性对照和阳性对照2 个平行管均为阳性，阴性对照2 个平行管均为阴性。如果样品溶液2 个平行管均为阴性，表明样品内毒素浓度＜20 EU/件，如果样品溶液2 个平行管均为阳性，表明样品内毒素浓度＞20 EU/件。当样品溶液的两个试管试验结果出现阴性和阳性同时存在的情况时，则需要进行第二次试验，第二次试验需做4 个试管，只有全部阴性时则判定为阴性，否则均为阳性［6］。

1．6 统计学方法 本研究所有数据采用Graphpad Prism 5．0 进行统计学分析，计数资料以n(%)表示，两组数据比较采用χ2检验，P＜0．05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 手术器械表面细菌内毒素污染情况 对照组的手术器械在使用后、清洗后、消毒后和灭菌后4 个时间点的内毒素阳性率分别为62．50%、45．83%、29.17%和25．00%。观察组的手术器械在使用后、清洗后、消毒后和灭菌后的内毒素阳性率分别为66.67%、37．50%、4．17%和0。两组手术器械在使用后和清洗后内毒素阳性率差异无统计学意义(均P＞0.05)，但在消毒后和灭菌后观察组手术器械的内毒素阳性率显著低于对照组，差异有统计学意义(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组手术器械表面细菌内毒素阳性率比较［n(%)］

2．2 手术器械表面细菌内毒素去除效果 对照组的手术器械使用后有15 个内毒素呈现阳性，清洗后、消毒后和灭菌后内毒素清除率分别为26．67%、53．33%和60．00%。观察组的手术器械使用后有16个内毒素呈现阳性，清洗后、消毒后和灭菌后内毒素清除率分别为43．75%、93．75%和100%。两组手术器械清洗后内毒素清除率差异无统计学意义(P＞0.05)，消毒后和灭菌后观察组手术器械的内毒素清除率高于对照组，差异有统计学意义，(均P ＜0.05)，见表3。

表3 两组手术器械表面细菌内毒素清除率比较［n(%)］

3 讨论

本研究结果显示，手术器械使用后器械表面的内毒素阳性率可达60%以上，说明手术器械使用后内毒素污染较严重，因此使用后及时清洗至关重要。对于无法及时清洗时，可在使用后增加一步干热灭菌处理［7］。手术器械清洗过程中清洗仪器的溶液应与仪器的所有表面接触，这提示复合仪器在清洗之前必须全面拆除，否则清洗过程中不能保证仪器所有表面与清洗溶液接触［8］。

本研究中，两组的手术器械使用后各抽样的24个手术器械中对照组15 个内毒素检测阳性，观察组16 个内毒素检测阳性。经过清洗、消毒和灭菌三步后，内毒素清除率对照组为60．00%，观察组为100%，说明手术室/消毒供应中心一体化管理模式好于传统管理模式。手术室/消毒供应中心一体化管理提高器械表面细菌内毒素清除率的原因可能是:①一体化管理降低了手术器械使用后、交接过程、储存过程、运送过程及分发过程中内毒素再污染的可能性;②一体化管理严格规定了手术器械的回收时间、运输时间和交接时间，避免了手术器械使用后较长时间放置造成的微生物污染;③一体化管理对手术器械的清洗、消毒和灭菌制定了更加细致明确的操作流程，要求更加严格，提升了手术器械表面细菌内毒素清除效率;④一体化管理过程中要求观察效果并进行评估，能及时发现存在的问题，通过分析产生问题的根源制定相应的改进方案，实现持续质量控制。

综上所述，手术室/消毒供应中心一体化管理能更加科学、有效和合理地管理手术器械。