“清利方”治疗妇科疾病验案3则

杨 丽

（南京中医药大学，江苏南京210029）指导：时燕萍

清利方为江苏省中医院时燕萍主任中医师创制的经验方，药物组成：续断、黄芩、黄柏、全当归、赤芍、炒白芍、川牛膝、茯苓、泽兰、泽泻、生薏苡仁、醋香附、蒲公英、炒椿皮、炒苍术、炒白术，治疗妇科疾病，疗效颇佳。兹选验案3则介绍如下。

1 子宫内膜息肉

王某，女，38岁。2019年1月30日初诊。

主诉：经期延长5年余。平素月经规律，周期30 d，经期7～8 d，量中，色红，有血块。末次月经：1月15日，15 d净。生育史：2-0-2-2。工具避孕。2014年4月患者因经期延长行诊刮，病理检查为子宫内膜样息肉组织。刻下妇科检查未见异常。阴道彩超：内膜厚0.6 cm，宫腔内见一稍高回声区大小约0.6 cm×1.0 cm。刻下：患者带下量少色白，乏力，情绪萎靡，纳可，夜寐欠安，小便调，便秘，三四天一行，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：子宫内膜息肉、异常子宫出血；中医诊断：经期延长（湿热瘀阻证）。病机为湿热瘀阻，血不循经。治以清热利湿、化瘀消癥。治用清利方加味。处方：

续断10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，全当归10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，川芎10 g，鹿衔草15 g，党参10 g，红藤30 g，巴戟天10 g，紫草10 g，马鞭草15 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。经期停药。

二诊至四诊患者经期延长情况较前好转，经期维持在9～10 d，期间患者服中药后稍感腹胀腹痛，睡眠仍欠佳，上方加炒扁豆20 g、柏子仁10 g。继服2个月经周期。后随访告知阴道彩超未见异常。

按语：本病归属于中医学“经期延长”“崩漏”“癥瘕”的范畴。子宫内膜息肉是导致经期延长的常见原因，时教授认为该病多责之“湿”“热”“瘀”，湿热之邪蕴结冲任，扰动血海，加之患者平素情绪抑郁，气郁血滞，或湿热之邪与血相搏成瘀，瘀阻冲任胞宫，血不循经。因子宫内膜息肉易复发，会加重女性的抑郁情绪，气郁化火，肝失疏泄，肝火旺克脾土，脾虚气血生化乏源，气虚难以推动血液运行，而致瘀血，久病及肾，可加用疏肝理气、健脾补肾之品。拟清利方加味治疗，方中黄芩、黄柏、炒椿皮苦寒，清热燥湿，并辅以蒲公英清热利尿；茯苓、生薏苡仁健脾利水渗湿；泽泻渗湿泻热；麸炒苍术偏于燥湿，麸炒白术偏于健脾；香附乃“气病之总司”，疏肝解郁、调经止痛；赤芍散邪行血，白芍敛阴益营；当归补血活血；续断补肝肾，止崩漏；泽兰活血调经，祛瘀利水；川牛膝引经血下行，生用能去恶血。时教授根据“旧血不去，新血不生”的理论，对于子宫内膜息肉所致经期延长者，临证常用川芎活血行气，马鞭草活血散瘀，红藤“攻血，治血块”，紫草清热活血，共奏活血化瘀之功。久病及肾，加用巴戟天补肾，鹿衔草补肾通经；乏力明显，加用党参益气健脾。全方共奏清热利湿活血、健脾疏肝补肾之功。患者经过3个月中药调治，复查阴道彩超正常。

2 盆腔炎性疾病后遗症

朱某，女，37岁。2018年11月21日初诊。

主诉：下腹痛反复发作半年余。平素月经规律，周期30 d，经期7 d，量中，色红，有血块。末次月经：10月27日，7 d净，下腹痛。生育史：1-0-2-1。未避孕。2018年5月初人工流产术后出现下腹部疼痛反复发作至今，劳累后加重。妇科检查提示左附件增厚伴有压痛。阴道彩超示：内膜厚0.9 cm，子宫直肠陷凹液性暗区3.4 cm×1.5 cm。刻下：患者带下量中，色淡黄，小腹疼痛，烦躁易怒，汗多，纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡紫苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：盆腔炎性疾病后遗症；中医诊断：腹痛（湿热瘀阻证）。病机为湿热瘀阻，不通则痛。治以清热利湿、化瘀止痛。治用清利方加味。处方：

续断10 g，黄 芩10 g，黄 柏10 g，全 当归10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，生薏苡仁30g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，马鞭草15 g，延胡索10 g，仙鹤草15 g，酸枣仁20 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。经期停药。

二诊至四诊患者下腹痛较前好转，自觉乏力，仍烦躁易怒，夜寐欠安，上方加党参10 g、黄芪10 g、川楝子10 g。继服2个月经周期。2019年4月3日复查，妇科检查无异常。阴道彩超示：内膜厚0.6 cm，子宫直肠陷凹液性暗区1.5 cm×0.7 cm。

按语：患者为人工流产术后，正气未复，湿热之邪侵入，使得气血受阻，湿热瘀血内结，滞于胞宫、胞脉，不通则痛，从而导致月经不调、下腹痛、带下异常、异位妊娠和不孕等。时教授认为本病主要致病因素为“湿热”，根本病机为“瘀血阻滞”，可累及肝脾肾，但治疗上仍以清热利湿活血为主，不可过用补益之品，以防滋腻碍胃，化生湿邪。时教授自拟清利方加味治疗，患者就诊时腹痛明显，加用延胡索行气，仙鹤草抗炎止痛，马鞭草活血散瘀止痛；夜寐欠安，出汗，用酸枣仁养心宁心安神、敛汗。二诊至四诊患者下腹痛较前好转，自觉乏力，仍烦躁易怒，加用川楝子疏肝行气，党参、黄芪益气健脾。时教授认为通过长期服用清利方，可以清利“湿热”之邪，改善“瘀”的症状，但本病反复发作的主要原因是“正气不足，余邪未尽”，加之从脏腑辨证来看，该病多责之肾肝脾，因此后期可根据肾阳虚、肝郁、脾阳虚的偏重加减用药。

3 经间期出血

袁某，女，32岁。2018年10月31日初诊。

主诉：经间期出血半年余。平素月经规律，周期28～30 d，经期7～12 d，量中，色红，血块时有时无，无痛经，腰酸，乳胀。末次月经：10月3日，8 d净，量中，色红，有血块，10月22日阴道少量出血至今，第1天阴道出血，色红，第2天起仅少量褐色分泌物。前次月经：9月3日，8 d净，量色质如常，9月15日阴道少量出血，色深红，质稠，9月16日至9月22日仅少量褐色分泌物，下腹时痛。生育史：1-0-0-1。未避孕。妇科检查及阴道彩超未见异常。刻下：患者阴道少量褐色分泌物，口苦纳呆，有腰酸，寐可，二便调，舌质紫苔黄腻，脉滑数。西医诊断：排卵期出血；中医诊断：经间期出血（湿热瘀阻证）。病机为湿热瘀阻，阳气内动，血海失藏。治以清利湿热、固冲止血。治用清利方加味。处方：

续断10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，全当归10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，炒苍术10 g，炒白术10 g，杜仲10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服。经期停药。

11月26日二诊：服上方14剂，末次月经11月3日，8 d净，11月22日阴道少量出血至11月24号，色红，有血块，有经前乳胀，腰酸，纳可。处方：上方加王不留行10 g，继服21剂。

12月24日三诊：末次月经12月3日，6 d净，12月23日阴道少量褐色分泌物，色红，有血块。中药调理3个月经周期后随访患者诉末次月经和前次月经中间无阴道出血。

按语：经间期重阴转阳，阳气内动，引动内蕴之湿热，扰动冲任血海，而见阴道出血；而湿热与血相搏结，可见血色深红，质稠；湿热瘀阻可见下腹痛；湿热熏蒸，则口苦纳呆。时教授认为经间期出血的原因主要是阴虚无以濡养肝木，使肝火旺，易热迫血行；肝火旺易克脾土，脾虚运化无力，无以摄血，导致冲任不固，易出现经间期出血；瘀血阻塞于胞宫脉络，阳气内动时，阴阳转化不协调，旧血不去，新血不生。治疗以滋阴清热活血、疏肝健脾补肾为主，时教授自拟清利方加味治疗，加用女贞子滋补肝肾之阴，旱莲草既能滋补肝肾之阴，又能入血，为凉血止血之品，根据久病及肾以及“善补阴者，必于阳中求阴”的理论，在滋阴的同时可佐以杜仲补肾，获得较好疗效。

4 结语

时教授自拟的清利方源于傅青主清肝止淋汤。傅青主云：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也……其实血与湿不能两分，世人以赤带属之心火误矣。治法须清肝火而扶脾气，则庶几可愈。方用清肝止淋汤。”组成为白芍、当归、生地、阿胶、丹皮、黄柏、牛膝、香附、红枣、小黑豆。傅青主认为赤带的发病原因是由于肝郁脾虚生湿而致，治以补血清火、平肝扶脾。湿邪有外湿和内湿之分，外湿多由气候潮湿、涉水或久居湿地而致，内湿多责之于脾，湿性趋下，易袭阴位，湿邪日久化热，湿热之邪阻滞冲任、胞宫，与气血搏结，聚结成瘀。时教授受傅青主治疗肝郁脾虚生湿型赤带思路的启发，将清肝止淋汤加减用于治疗湿热瘀阻型的妇科病症，在原方基础上去生地、阿胶等滋阴之品和丹皮等凉血之物及红枣、小黑豆等佐药，加用健脾祛湿活血之品，如茯苓、炒白术、黄芩、泽兰、赤芍、泽泻、生薏苡仁、蒲公英、炒椿皮，炒苍术，辅以续断补肾，构成了清利方的基本方。

以上3则医案虽然临床表现不同，但均为“湿”“热”“瘀”所致，时教授抓住湿热瘀阻这一病机，采用异病同治的方法，再根据每个疾病病机的偏重不同随证加减，经期延长主要以湿热为主，重在清利，但子宫内膜息肉导致的经期延长与瘀血的存在密不可分，临证时加重活血药的使用。盆腔炎性疾病后遗症是一种慢性病，以瘀阻为主，重在化瘀，临证多加用活血化瘀之品。经间期出血乃阴虚肝旺所致，重在滋补肝肾之阴，临证多加用滋补肝肾之品。一般经过3个多月的调治，可收显著疗效。