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“清利方”治疗妇科疾病验案3则

2020-02-15

江苏中医药 2020年6期
关键词:血块经期腹痛

杨 丽

(南京中医药大学,江苏南京210029)指导:时燕萍

清利方为江苏省中医院时燕萍主任中医师创制的经验方,药物组成:续断、黄芩、黄柏、全当归、赤芍、炒白芍、川牛膝、茯苓、泽兰、泽泻、生薏苡仁、醋香附、蒲公英、炒椿皮、炒苍术、炒白术,治疗妇科疾病,疗效颇佳。兹选验案3则介绍如下。

1 子宫内膜息肉

王某,女,38岁。2019年1月30日初诊。

主诉:经期延长5年余。平素月经规律,周期30 d,经期7~8 d,量中,色红,有血块。末次月经:1月15日,15 d净。生育史:2-0-2-2。工具避孕。2014年4月患者因经期延长行诊刮,病理检查为子宫内膜样息肉组织。刻下妇科检查未见异常。阴道彩超:内膜厚0.6 cm,宫腔内见一稍高回声区大小约0.6 cm×1.0 cm。刻下:患者带下量少色白,乏力,情绪萎靡,纳可,夜寐欠安,小便调,便秘,三四天一行,舌暗红苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:子宫内膜息肉、异常子宫出血;中医诊断:经期延长(湿热瘀阻证)。病机为湿热瘀阻,血不循经。治以清热利湿、化瘀消癥。治用清利方加味。处方:

续断10 g,黄芩10 g,黄柏10 g,全当归10 g,赤芍10 g,炒白芍10 g,川牛膝10 g,茯苓10 g,泽兰10 g,泽泻10 g,生薏苡仁30 g,醋香附10 g,蒲公英15 g,炒椿皮15 g,炒苍术10 g,炒白术10 g,川芎10 g,鹿衔草15 g,党参10 g,红藤30 g,巴戟天10 g,紫草10 g,马鞭草15 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。经期停药。

二诊至四诊患者经期延长情况较前好转,经期维持在9~10 d,期间患者服中药后稍感腹胀腹痛,睡眠仍欠佳,上方加炒扁豆20 g、柏子仁10 g。继服2个月经周期。后随访告知阴道彩超未见异常。

按语:本病归属于中医学“经期延长”“崩漏”“癥瘕”的范畴。子宫内膜息肉是导致经期延长的常见原因,时教授认为该病多责之“湿”“热”“瘀”,湿热之邪蕴结冲任,扰动血海,加之患者平素情绪抑郁,气郁血滞,或湿热之邪与血相搏成瘀,瘀阻冲任胞宫,血不循经。因子宫内膜息肉易复发,会加重女性的抑郁情绪,气郁化火,肝失疏泄,肝火旺克脾土,脾虚气血生化乏源,气虚难以推动血液运行,而致瘀血,久病及肾,可加用疏肝理气、健脾补肾之品。拟清利方加味治疗,方中黄芩、黄柏、炒椿皮苦寒,清热燥湿,并辅以蒲公英清热利尿;茯苓、生薏苡仁健脾利水渗湿;泽泻渗湿泻热;麸炒苍术偏于燥湿,麸炒白术偏于健脾;香附乃“气病之总司”,疏肝解郁、调经止痛;赤芍散邪行血,白芍敛阴益营;当归补血活血;续断补肝肾,止崩漏;泽兰活血调经,祛瘀利水;川牛膝引经血下行,生用能去恶血。时教授根据“旧血不去,新血不生”的理论,对于子宫内膜息肉所致经期延长者,临证常用川芎活血行气,马鞭草活血散瘀,红藤“攻血,治血块”,紫草清热活血,共奏活血化瘀之功。久病及肾,加用巴戟天补肾,鹿衔草补肾通经;乏力明显,加用党参益气健脾。全方共奏清热利湿活血、健脾疏肝补肾之功。患者经过3个月中药调治,复查阴道彩超正常。

2 盆腔炎性疾病后遗症

朱某,女,37岁。2018年11月21日初诊。

主诉:下腹痛反复发作半年余。平素月经规律,周期30 d,经期7 d,量中,色红,有血块。末次月经:10月27日,7 d净,下腹痛。生育史:1-0-2-1。未避孕。2018年5月初人工流产术后出现下腹部疼痛反复发作至今,劳累后加重。妇科检查提示左附件增厚伴有压痛。阴道彩超示:内膜厚0.9 cm,子宫直肠陷凹液性暗区3.4 cm×1.5 cm。刻下:患者带下量中,色淡黄,小腹疼痛,烦躁易怒,汗多,纳可,夜寐欠安,二便调,舌淡紫苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症;中医诊断:腹痛(湿热瘀阻证)。病机为湿热瘀阻,不通则痛。治以清热利湿、化瘀止痛。治用清利方加味。处方:

续断10 g,黄 芩10 g,黄 柏10 g,全 当归10 g,赤芍10 g,炒白芍10 g,川牛膝10 g,茯苓10 g,泽兰10 g,泽泻10 g,生薏苡仁30g,醋香附10 g,蒲公英15 g,炒椿皮15 g,炒苍术10 g,炒白术10 g,马鞭草15 g,延胡索10 g,仙鹤草15 g,酸枣仁20 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。经期停药。

二诊至四诊患者下腹痛较前好转,自觉乏力,仍烦躁易怒,夜寐欠安,上方加党参10 g、黄芪10 g、川楝子10 g。继服2个月经周期。2019年4月3日复查,妇科检查无异常。阴道彩超示:内膜厚0.6 cm,子宫直肠陷凹液性暗区1.5 cm×0.7 cm。

按语:患者为人工流产术后,正气未复,湿热之邪侵入,使得气血受阻,湿热瘀血内结,滞于胞宫、胞脉,不通则痛,从而导致月经不调、下腹痛、带下异常、异位妊娠和不孕等。时教授认为本病主要致病因素为“湿热”,根本病机为“瘀血阻滞”,可累及肝脾肾,但治疗上仍以清热利湿活血为主,不可过用补益之品,以防滋腻碍胃,化生湿邪。时教授自拟清利方加味治疗,患者就诊时腹痛明显,加用延胡索行气,仙鹤草抗炎止痛,马鞭草活血散瘀止痛;夜寐欠安,出汗,用酸枣仁养心宁心安神、敛汗。二诊至四诊患者下腹痛较前好转,自觉乏力,仍烦躁易怒,加用川楝子疏肝行气,党参、黄芪益气健脾。时教授认为通过长期服用清利方,可以清利“湿热”之邪,改善“瘀”的症状,但本病反复发作的主要原因是“正气不足,余邪未尽”,加之从脏腑辨证来看,该病多责之肾肝脾,因此后期可根据肾阳虚、肝郁、脾阳虚的偏重加减用药。

3 经间期出血

袁某,女,32岁。2018年10月31日初诊。

主诉:经间期出血半年余。平素月经规律,周期28~30 d,经期7~12 d,量中,色红,血块时有时无,无痛经,腰酸,乳胀。末次月经:10月3日,8 d净,量中,色红,有血块,10月22日阴道少量出血至今,第1天阴道出血,色红,第2天起仅少量褐色分泌物。前次月经:9月3日,8 d净,量色质如常,9月15日阴道少量出血,色深红,质稠,9月16日至9月22日仅少量褐色分泌物,下腹时痛。生育史:1-0-0-1。未避孕。妇科检查及阴道彩超未见异常。刻下:患者阴道少量褐色分泌物,口苦纳呆,有腰酸,寐可,二便调,舌质紫苔黄腻,脉滑数。西医诊断:排卵期出血;中医诊断:经间期出血(湿热瘀阻证)。病机为湿热瘀阻,阳气内动,血海失藏。治以清利湿热、固冲止血。治用清利方加味。处方:

续断10 g,黄芩10 g,黄柏10 g,全当归10 g,赤芍10 g,炒白芍10 g,川牛膝10 g,茯苓10 g,泽兰10 g,泽泻10 g,生薏苡仁30 g,醋香附10 g,蒲公英15 g,炒椿皮15 g,炒苍术10 g,炒白术10 g,杜仲10 g,女贞子15 g,旱莲草15 g。14剂,每日1剂,水煎,分2次服。经期停药。

11月26日二诊:服上方14剂,末次月经11月3日,8 d净,11月22日阴道少量出血至11月24号,色红,有血块,有经前乳胀,腰酸,纳可。处方:上方加王不留行10 g,继服21剂。

12月24日三诊:末次月经12月3日,6 d净,12月23日阴道少量褐色分泌物,色红,有血块。中药调理3个月经周期后随访患者诉末次月经和前次月经中间无阴道出血。

按语:经间期重阴转阳,阳气内动,引动内蕴之湿热,扰动冲任血海,而见阴道出血;而湿热与血相搏结,可见血色深红,质稠;湿热瘀阻可见下腹痛;湿热熏蒸,则口苦纳呆。时教授认为经间期出血的原因主要是阴虚无以濡养肝木,使肝火旺,易热迫血行;肝火旺易克脾土,脾虚运化无力,无以摄血,导致冲任不固,易出现经间期出血;瘀血阻塞于胞宫脉络,阳气内动时,阴阳转化不协调,旧血不去,新血不生。治疗以滋阴清热活血、疏肝健脾补肾为主,时教授自拟清利方加味治疗,加用女贞子滋补肝肾之阴,旱莲草既能滋补肝肾之阴,又能入血,为凉血止血之品,根据久病及肾以及“善补阴者,必于阳中求阴”的理论,在滋阴的同时可佐以杜仲补肾,获得较好疗效。

4 结语

时教授自拟的清利方源于傅青主清肝止淋汤。傅青主云:“妇人有带下而色红者,似血非血,淋沥不断,所谓赤带也。夫赤带亦湿病,湿是土之气,宜见黄白之色,今不见黄白而见赤者,火热故也……其实血与湿不能两分,世人以赤带属之心火误矣。治法须清肝火而扶脾气,则庶几可愈。方用清肝止淋汤。”组成为白芍、当归、生地、阿胶、丹皮、黄柏、牛膝、香附、红枣、小黑豆。傅青主认为赤带的发病原因是由于肝郁脾虚生湿而致,治以补血清火、平肝扶脾。湿邪有外湿和内湿之分,外湿多由气候潮湿、涉水或久居湿地而致,内湿多责之于脾,湿性趋下,易袭阴位,湿邪日久化热,湿热之邪阻滞冲任、胞宫,与气血搏结,聚结成瘀。时教授受傅青主治疗肝郁脾虚生湿型赤带思路的启发,将清肝止淋汤加减用于治疗湿热瘀阻型的妇科病症,在原方基础上去生地、阿胶等滋阴之品和丹皮等凉血之物及红枣、小黑豆等佐药,加用健脾祛湿活血之品,如茯苓、炒白术、黄芩、泽兰、赤芍、泽泻、生薏苡仁、蒲公英、炒椿皮,炒苍术,辅以续断补肾,构成了清利方的基本方。

以上3则医案虽然临床表现不同,但均为“湿”“热”“瘀”所致,时教授抓住湿热瘀阻这一病机,采用异病同治的方法,再根据每个疾病病机的偏重不同随证加减,经期延长主要以湿热为主,重在清利,但子宫内膜息肉导致的经期延长与瘀血的存在密不可分,临证时加重活血药的使用。盆腔炎性疾病后遗症是一种慢性病,以瘀阻为主,重在化瘀,临证多加用活血化瘀之品。经间期出血乃阴虚肝旺所致,重在滋补肝肾之阴,临证多加用滋补肝肾之品。一般经过3个多月的调治,可收显著疗效。

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