李延辨治胁痛经验撷要

张宇欣 陈 波 刘昱秀

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院心血管二科，黑龙江哈尔滨150040）

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症，其疼痛性质主要表现为胀痛、刺痛、灼痛等，在古代典籍亦有“胁下痛”“肝着”等称谓。现代医学中以胁痛为主要临床表现的疾病，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化等可归为中医“胁痛病”的范畴[1]。胁痛的基本病机为肝络失调[2]，其病性分虚实：实者主要以气滞、血瘀、湿热等病理因素致其胁络不通；虚者为肝肾不足，因肝肾同源，肝阴充足则下藏于肾，肾精充盈则上涵肝木[3]，若肾阴亏虚，水不涵木则肝络失滋，厥阴之脉失荣而致“不荣则痛”。研究表明，胁痛与肝胆疾病有着密切的关系，我国作为乙型肝炎病毒高感染率的国家，故运用中医理论研究胁痛的治疗对于预防肝脏疾病具有重要的意义。

李延教授是第一批全国名中医，享受国务院政府特殊津贴。李老从医五十余年，善于运用中医经典理论治疗内科疑难杂病，疗效显著，并逐渐形成自己的学术思想。他认为胁痛久病必入络，邪滞肝络，致使气血失和，其病性为气血同病，虚实夹杂。笔者有幸跟随李老出诊学习，感受颇深，故将其治疗胁痛病的经验总结如下。

1 肝气郁滞——疏理肝气，辛散解郁

肝属木，与春气相通应，主升发疏泄，喜条达而恶抑郁。李延教授认为，当今社会人们生活节奏加快，工作、学习压力较大，久之则肝气郁结，情志不舒，春季风气偏胜，在人体肝气旺盛，故素体情志抑郁者多在春季发病，症见胁部胀痛、胃脘痞满、嗳气反酸等。李老在治疗时以疏理肝气、辛散解郁为大法，方用柴胡疏肝散加减。若气郁化火出现心悸烦躁、溺黄便秘时则用黄连、半夏、山栀子等苦辛散之；寒入络脉出现呕吐清涎、畏寒身冷时则用吴茱萸、高良姜等辛温散之；久病入络，气血皆窒，此时以蒲黄、乳香、没药等行气活血。此外，李老认为治疗此证时应结合心理疏导，并强调情志因素的重要性，认为情志过极在肝胆疾病病因中有着重要地位。

2 瘀血阻络——活血柔肝，辛润通络

李老认为瘀血阻络多见于胁痛日久者，致使邪气入络，络脉瘀痹，正如叶天士说：“所云初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”故其在治疗时强调气血同治，气为血之帅，血为气之母，气血阴阳调和则百病不生。李老以旋覆花汤加减行气宣瘀、辛润止痛，考虑其活血行气之品多辛散伤阴，故佐以当归、桃仁、川芎等柔润济之，当归养血活血，川芎为血中之气药，桃仁润燥活血，三药同用以辛润通络；肝为刚脏，治疗时亦以生麦芽、陈皮疏之；若血瘀日久而结癥瘕，则以牡蛎、瓜蒌、莪术等散结消积。观此治法，既活血行气，又不耗气伤阴，以达气血调和之效。

3 湿热蕴结——清热利湿，调肝健脾

本病虽病位在肝胆，但亦与脾胃有密切关系，李老认为脾胃为后天之本，一升一降调畅中焦气机，若脾胃失和，则水液运化失常，气机不畅湿郁化热，湿热蕴蒸肝胆，故肝胆湿热为标实，脾胃虚弱为本虚。正如《景岳全书·胁痛》记载：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”临床多见于形体肥胖之人，症见胁部坚满、腹胀痞满、大便黏滞等。李老在治疗时以清肝胆湿热、调脾胃之虚为大法，方以二陈汤燥湿化痰、理气和中，白术健脾益气防生湿之源，茵陈、薏苡仁清热化湿，苦参、黄连、龙胆草等清肝胆湿热之标，胁络壅滞则以香附、郁金、川楝子等辛散通络、理气止痛。并强调平素饮食注意顾护脾胃，应进食易消化食物，加强体育锻炼，适当减肥。

4 肝络失养——滋补肝肾，柔肝止痛

李老指出此证多见于老年气营虚弱之人，正如《内经》所云男子“八八天癸竭，精少，肾脏衰”，及女子“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”。可以看出，老年人生理上肾精亏虚，肝肾同源，肾阴不足则水不涵木，肝络失养出现胁部隐痛，兼见五心烦热、阴虚内热之象，及手足抽搐、头晕目眩等阴虚动风之证。李老认为应注重滋补肾阴，肾精充盈则肝得所养，络脉营血调和则疼痛自愈。故临床中以熟地黄、枸杞子、黄精等滋补肝肾，以充精血；山萸肉补肝络之虚，益肾气，填精髓；当归、白芍、麦冬滋阴柔肝，养血止痛；并以川楝子、乳香、没药理气通络，使滋补而不壅滞。临床随症加减，疗效确切。

5 验案举隅

王某，男，45岁。2018年9月11日初诊。

主诉：胸胁隐痛半年余，伴口苦。患者形体偏胖，近半年过度体力劳动后出现胸胁隐痛，夜间加重，纳差、口苦，脘腹胀满，近日又出现双目发黄，厌油腻，尿黄赤，大便黏滞不爽，脉弦缓，舌苔黄腻、舌质红。于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊检查肝功能：谷丙转氨酶133.80 U/L，谷草转氨酶150.00 U/L，白蛋白31.50 g/L，γ-谷氨酰转移酶75.00 U/L，碱性磷酸酶140.50 U/L，球蛋白42.50 g/L，总胆红素32.20 μmol/L，直接胆红素10.20 μmol/L，间接胆红素22.00 μmol/L，前白蛋白143.20 mg/L；乙型肝炎病毒系列：乙肝表面抗原（HBsAg）（+）、乙肝e抗体（抗-HBe）（+）、乙肝核心抗体（抗-HBc）（+）。肝脏超声：肝脏大小正常，表面不光滑，肝实质内回声不均匀增强，分布不均匀，见结节样低回声。西医诊断：肝硬化。中医诊断：胁痛（湿热蕴结证）。治法：清热利湿、育阴软坚。处方：

茯苓20 g，陈皮15 g，苍术15 g，黄连15 g，党参15 g，白术15 g，白花蛇舌草30 g，垂盆草20 g，苦参15 g，女贞子20 g，牡蛎20 g，鳖甲15 g，当归15 g，赤芍20 g，山楂15 g，神曲15 g，鸡内金15 g，炙甘草5 g。14剂，水煎300 mL，日1剂，分早晚2次温服。

9月30日二诊：患者自述服药后疼痛缓解但仍隐隐作痛，小便量多颜色逐渐清澈，大便已成形，口已不苦，精神状态良好，舌质红、苔薄白，脉弦缓，双目微黄。李老认为治疗效果显著，其辨证无误，故坚持服用此方，又考虑患者病程长久，久病必瘀，久病入络，故上方加理气活血通络之品。上方去鸡内金、苍术，加延胡索15 g、川楝子15 g、郁金10 g、木香10 g。14剂，水煎300 mL，日1剂，分早晚2次温服。

10月17日三诊：患者胸胁疼痛消失，食欲大增，精神状态良好。复查肝功能示：谷丙转氨酶降至80.50 U/L，谷草转氨酶降至67.60 U/L。考虑后期患者脾胃虚弱，故上方去茵陈、白花蛇舌草以防苦寒伤脾胃，加砂仁10 g、炒麦芽30 g等以固护脾胃，继续服用4周。并嘱患者注意饮食，忌食辛辣食物，定期复查肝功能及消化系统彩超，不适随诊。

按语：李老指出胁痛的基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结以及肝肾不足，在继承古人经验基础上，治疗时将络病理论加以运用，以疏肝理气、活血柔肝为大法，兼以辛润通络、芳香散结。本例患者西医诊断为肝硬化，目前尚无特效药物可以根除病因，虽然抗病毒治疗是根本，但是病毒的基因突变以及耐药性是抗病毒治疗的一大瓶颈[4]。中医认为慢性乙型病毒性肝炎的病理因素多从“湿、热、毒、瘀、虚”来阐述，病机关键为湿热疫毒侵袭，正气虚弱不能抗邪[5]。李老指出患者素体肥胖，平素大量饮酒，遂致湿热内生，困阻脾胃，升降失常，湿热侵犯肝胆，使肝络失和，胆失疏泄，而出现胸胁疼痛、口苦、腹胀等症状，患者平素性情急躁，情志不舒，肝郁化热，郁热犯胃，则食欲不佳，湿热下注厥阴则小便黄赤。

李老认为乙型病毒性肝炎属难治之病，无特效根除病毒药物，临床只能延缓病情进展，从中医辨证分析属本虚标实、虚实夹杂之证，本病多病程长久，久病则邪滞肝络，气血皆窒，日久不愈耗气伤血，使人体正气亏虚，故治疗应标本兼顾，固本培元的同时兼以祛邪[6]。李老对于胁痛入络有独特见解，他认为肝生血藏血，肝主疏泄使气血运行正常，因此肝之疾病，久病邪入血络，气机失调，气滞血瘀，故在方中加入川楝子、郁金、木香理气通络，赤芍、当归活血行气，牡蛎、鳖甲入肝络软坚散结。患者由于劳累后发病，故治疗时未急用祛邪之品，而是在清热利湿的基础上辅以健脾益气、固本培元之品，使正气恢复以助祛邪，因此二诊时患者脾胃功能改善，病情得到明显缓解。患者肝脏纤维化，久病邪滞肝络，故加入理气活血通络之品，从而达到理肝络、行气血之功效，而后则根据病情变化随症加减，终获满意的疗效。关于经验用药，若血清中转氨酶升高，可加牡蛎、垂盆草以保肝，乙肝表面抗原阳性者，可加白花蛇舌草、败酱草等以清热解毒。

从本研究我们可以看出中医辨证论治的独特优越性，治病必求于本，辨证准确，施治才能疗效显著，药到病除。