从五脏虚损辨治更年期失眠探析

何灵玲 刘亚敏

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510403；2.广州中医药大学第一附属医院脑病科，广东广州510405）

更年期失眠常见于中年女性，是失眠的一种常见类型，中医属于“不寐”“不得卧”范畴，主要表现为睡眠时间或深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐。病机总属阳盛阴衰，阴阳失交。《内经》称其为“不得卧”“目不暝”等，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所得。更年期妇女由于其特殊生理特点，在失眠的表现、病因等方面有其特点。以下从五脏虚损辨证角度探析更年期失眠治疗如下。

1 心气（阳）不足，心神难安——温补心气（阳），安神定志

张景岳在《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神之主也，神安则寐，神不安则不寐。”心藏神，心神难安，故而不寐。妇女在更年期这一特殊时期，常面临着子女嫁娶、配偶离异、工作压力大等社会心理环境改变，心气耗损，心阳不足，难以养神，引发失眠。心阳不足，神明难安，神明不在其位，易受侵扰，表现为噩梦频繁、易惊醒、睡眠浅等。

心气不足，常伴随胆气不足，心胆气虚，终日惕惕，触事易惊，精神紧张，汗出多，可严重影响日常生活及工作。治以温补心气、安神定志为法，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为代表方，常选取重镇安神、养心安神、甘温入心经的药物。药用桂枝温通经络、温补心气，龙骨、牡蛎等镇惊安神，茯神、柏子仁、酸枣仁调血养心，人参、茯苓、炙甘草补益心胆之气。彭思菡等[1]尝试从心阳不足，心神难安的角度论治更年期失眠，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗100例更年期女性失眠患者，有效率达96%。

2 肝血不足，血虚气郁——养血安神、疏肝解郁

“女子以肝为先天”（叶天士）道出了肝与女子关系密切。在更年期女性失眠中，大多在“七七”之年发生，可见肝的作用更是重要。女子一生经历“经、带、胎、产”特殊时期，气血受损，冲任失衡，肝主藏血，肝血不足，无以养魂，魂不定，难以安宁，继而难以入睡，表现为失眠多梦、睡眠浅、易醒，常伴有四肢麻木、目视不清等肝血不充症状。血属阴液，阴液不足，易生内热，可致虚烦，正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”，以养血安神为法，酸枣仁汤为代表方。方中君药酸枣仁甘酸质润，酸入肝，能养血补肝，茯苓宁心安神，知母清热除烦，川芎行气调血，全方可养血调肝，魂得以濡养，自可安眠。

肝主疏泄，肝血亏虚可影响疏泄功能，疏泄失常，肝气郁结，久郁不通，郁而化火，肝火上扰，而致不寐，表现为不寐多梦，甚则彻夜不寐、心烦易怒，伴有头晕头胀、口干而苦等。《丹溪心法·六郁》中提及：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于气。”更年期妇女容易情绪起伏大，情绪过激，敏感易怒，极易患焦虑抑郁证候，气机不畅，肝失条达，郁于胸膈，夜间影响睡眠。治则以疏肝解郁、清热除烦为法，以栀子豉汤为代表方，多选用透热解郁、疏肝行气的药物，如栀子、淡豆豉、木香、郁金、柴胡等。陈国政[2]认为肝气郁而化火，继而扰心，是更年期妇女失眠的病因，运用调肝泻火、安神养心之法治疗可明显改善更年期失眠。

3 脾气不足、脾血不生——补益脾气、健脾养血

脾为脏，胃为腑，脾经与胃经互为表里经，两脏互相紧密联系。《内经》云：“胃不和则卧不安。”胃部不适，受纳过多，可致不寐；摄入过多，腐食受限，影响脾脏运化水谷和水湿到各个脏腑，水谷津液难以濡养脏腑，气血生化之源不足，心主血，脾主统血，神无以濡养，不得眠。

刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》曰：“妇人儿童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”天癸竭，脾经当属受累，更年期妇女长期以来在工作、家庭压力的影响下容易忧思劳虑，思伤脾，耗伤脾血，脾脏运化受限，气血化生不足，神不能安，可表现为失眠多梦、易醒，伴有神志错乱、低语悲伤、脸色少华、神疲食少等症状。《金匮要略》曾提及“脏躁”一词，引发“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸……”等具体表现，与上相符，治则以补益脾气、健脾养血为法，伴有精神症状，以甘麦大枣汤为代表方，不伴精神症状以归脾汤为代表方。方中当归、黄芪、白术健脾益气养血；远志、酸枣仁、龙眼肉补益心脾安神；若不寐较重者，可加五味子、夜交藤等养心安神。吕俊廷等[3]运用甘麦大枣汤加减治更年期失眠，与口服右匹克隆片治疗对照，疗效显著，且脏躁等症状得到明显的改善。

4 肺气不足，魄飞不安——滋补肺气、降逆宁魄

肺主气属卫，司呼吸，外合皮毛，共同顾护人体肌表，抵御外邪侵扰，又肺为娇脏，位居高位，主升发肃降，升发清气，肺气充足，故人能神清气爽。《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧。”肺气虚，卫气行于脉外不能濡养肌表，防御失守，外感邪气入而侵扰肺脏，外邪犯肺，肺主升发肃降功能受阻，清气不升、降敛失常，可致失眠。更年期女性长年累月为家务操劳，照料年迈亲人，帮忙照看孙辈等，长期劳累耗气，久伤及肺，肺气受损，正虚邪盛，风寒暑湿燥火等外邪犯肺，肺气郁闭，灼伤肺阴，长久不愈可出现干咳无痰、气促喘不得卧、咽干不适、卧而即咳、夜眠不安、频醒频咳，可伴手足心热等。治则以滋补肺气、降逆宁魄为主，代表方为麦门冬汤。方中重用麦门冬，取其甘寒凉润，滋肺气阴，同时清虚热；人参补益肺气、益气生津；半夏降逆下气；大枣、甘草、粳米顾护胃阴，盖土为金之母，虚则补其母，气阴得固，夜可安眠。

魄属肺，肺气充足，神魄得藏，《灵枢·淫邪发梦》曰：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”肺魄不宁，亦致失眠。肺中阴气不足，魄亦不宁，在更年期失眠妇女身上可表现为易醒、睡眠轻浅、梦多，以及梦魇频作，闻声可惊醒，醒后仍疲倦等。辨证可用龙骨、牡蛎等重镇安神，熟地黄滋养阴液，百合滋阴清热，桔梗载药上行并保肺等，肺气得护，肺魄得宁，故能入眠。

5 肾精不足，阴虚火旺——滋补肾精、育阴降火

清代医家冯兆张《冯氏锦囊秘录·卷十二》云：“……壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻而短。”说明肾精与不寐的密切联系，肾精的盛衰影响着睡眠，年龄渐长，肾精亏虚，而致不寐。《内经》中亦有对于年龄与肾精关系的论述。更年期妇女大多处于“七七”之年，肾气不充，天癸肾精，精血不足，阴液难充，常见肾阴虚证、肾气虚证、肾阴阳俱虚证。

肾阴虚证者肾水不足，阴液不能上济，肾阴虚出现内热，虚火可致不寐，表现为心烦不寐，入睡困难，伴腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、咽干少津、便秘难解等，治则以滋补肾精、育阴降火为法，以黄连阿胶汤为代表方，药物选用黄连、黄芩清热降火，阿胶育阴清热，鸡子黄补益肾阴，白芍滋养阴液。如此肾水充足，得以上济，心肾相交通，水升火降，故能安眠。可加熟地、山萸肉、山药滋补肾阴，丹皮清泻相火。多梦者加龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，心烦者加栀子、淡豆豉清透内热等。路英等[4]观察14例更年期失眠的妇女，在服用黄连阿胶汤5～10 d后，睡眠全部改善，且睡眠总长每夜有6 h以上。肾气虚者内热症状较少，可出现睡眠浅、易醒、早醒，伴有尿频尿急、华发早白、脱发等症状，选用金匮肾气丸类方，可加肉桂温阳补肾，巴戟天、菟丝子、枸杞补益肾气，鸡子黄有情之品交通心肾等。王通等[5]认为更年期失眠的发生是由于肾气渐衰，肾阴阳俱虚所致，运用二仙汤合甘麦大枣汤治疗更年期失眠的妇女，以调整肾阴阳兼安神，可缓解大多数患者的失眠症状，有效率达到93.6%。

6 小结

目前医学上认为“更年期”一词更形象贴切地描述了女性在这一时期的特殊生理变化特点。女性在这一阶段，由于卵巢功能的衰退，引起雌激素水平的急剧变化，影响下丘脑-垂体-性腺轴的调控与分泌而出现一系列包括内分泌及植物神经系统紊乱失调的症状，失眠是其中最常见的症状之一。从中医角度看，五脏任一脏受损或不调和，皆能出现不寐，更年期妇女由于自身生理变化特点，内外环境的改变等影响五脏调和，使五脏生理功能失去正常运作，阴阳失交，发而为病。陈启亮等[6]用CNKI数据库对更年期失眠患者证型证素统计后，发现证型中以肝肾两脏涉及的例数较多，高达92.36%，然其他脏腑亦有涉及，提示更年期妇女失眠病因可涉及五脏，可从五脏论治。

本文着重从五脏虚损辨证角度对更年期妇女失眠进行了探析，更年期失眠应结合更年期妇女的生理特点，寻找五脏虚损所致病因，治疗大法以补益五脏为主，兼以安神、疏肝、养血、补气、滋阴，临床辨证准确可获得良效。