新型冠状病毒肺炎疫情下中西医结合治疗肿瘤的思考*

李菁，张弛，项琼，林丽珠

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科，长沙 410007；3.武汉大学人民医院中医科，武汉 430060；4.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州 510405)

肿瘤患者免疫力低下，是新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)易感人群。COVID-19疫情进展迅速，使患者产生恐慌，情绪低落，严重影响肿瘤患者正常抗癌治疗。笔者对COVID-19疫情下中西医结合治疗肿瘤进行探讨。

1 对COVID-19的中西医认识

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)传染性极强，以呼吸道飞沫和密切接触为主要传播途径。临床症状以乏力、发热、干咳、呼吸困难、腹泻等为主，或表现为无症状[1]。严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、多脏器功能衰竭死亡。中医认为，COVID-19属于“湿毒疫”范畴，是疫疠之邪夹“湿”伤肺而及于全身[2]。《温病条辨》曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊……”。专家发现已确诊患者大都舌体偏胖大，有齿痕，厚腻苔多，严重者可出现舌苔少、干、偏黄的特点。故“湿毒”是病理基础，“夹杂燥邪”是病理特点[3]。中医防治疫病历史悠久，如清代叶天士的《温热论》、吴鞠通的《温病条辨》、明末清初的吴又可的《瘟疫论》等，多次证实疗效独具优势。全国不同地区根据当地气候特点和实际病情等情况进行辨证论治，全程介入COVID-19的防控。如丁晓娟等[4]应用清肺透邪扶正方联合西药治疗COVID-19对比单纯西药治疗，可能通过上调“抗病毒”和下调“促炎”因子发挥作用，有效缓解发热、咳嗽咯痰、胸闷气促等症状，促进肺部病灶吸收，改善氧合。

2 肿瘤患者是COVID-19易感人群

肿瘤患者易感SARS-CoV-2，危险因素包括年龄、病情、合并症、免疫力、营养状况、药物使用、气候环境等。肿瘤患者普遍免疫力较差，营养状况欠佳，而免疫紊乱是COVID-19患者重症化发展的重要因素，研究动态监测CD+4、CD+8水平，有助于判断预后、指导治疗[5]。《柳叶刀》最新研究证实癌症患者具有更高的感染和感染后严重事件风险，高龄是严重事件的唯一风险因素，癌症患者疾病恶化更迅速[6]。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”肿瘤患者久病体衰，正气虚羸，卫外不固，更易受戾气毒邪侵袭，留滞不去而气机不畅，久之气血郁闭、脏气衰惫。故中医理论认为正虚邪盛、阴阳失衡是肿瘤发生发展的根本原因。扶正抗癌法在肿瘤防治中具有重要意义，应贯穿肿瘤防治的全过程，是中医肿瘤免疫治疗的具体表现[7]。故恶性肿瘤患者处于免疫力低下状态，抗病力较差，是COVID-19的易感人群之一。

3 COVID-19疫情对中医肿瘤科医生的挑战

3.1肿瘤患者感染SARS-CoV-2后鉴别困难 COVID-19疫情期间肿瘤患者出现咳嗽、发热等临床症状，需鉴别是否感染SARS-CoV-2，增加诊断难度。尤其肺癌或肺转移性癌患者，可表现为阻塞性肺炎、癌性淋巴炎、胸腔积液等；化疗后出现粒细胞减少；放疗后的放射性肺炎等，均可导致患者发热、咳嗽咯痰、呼吸困难等呼吸道症状。胸腹部CT、肿瘤标志物、既往治疗史可协助进行鉴别诊断。其他病毒性肺炎(如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等)，曲霉菌感染，结核感染等引起的各类肺部感染，应及时查找病原学证据并给予针对性抗感染治疗。肿瘤患者在接受免疫检查点抑制药[主要为程序性细胞死亡蛋白1(PD-1)、程序性细胞死亡蛋白配体1(PD-L1)抑制药]治疗后，部分患者出现免疫性肺炎等[8]。全球首次发表的COVID-19死亡患者穿刺病理结果证实COVID-19的肺部病理表现为弥漫性肺泡损伤和肺透明膜形成，高度促炎性CCR4+、CCR6+、Th17细胞增加，提示肺部严重的免疫损伤[9]。这与部分肿瘤患者使用免疫抑制药后出现免疫相关损伤类似。

中医四诊合参，将COVID-19临床分型分为轻型、普通型、重型和危重型[10]。此病证属“湿毒疫”范畴，病位在肺，波及脾胃，以“疫”邪为根本，“湿毒”为重要特征[11]，可夹寒湿侵袭人体，与四时温病有别，非热象偏重，是具有强烈传染性的疾病。而肿瘤大多以正虚为本，痰湿、瘀血、气滞、热毒等多因素诱发肿瘤的发生。故通过中医辨证论治，仔细分析肿瘤症候，较COVID-19相比易鉴别。总体说，疫情期间肿瘤患者出现呼吸道等症状时，首先尽快排除SARS-CoV-2的感染，参考流行病学史，发病前14 d内是否曾接触COVID-19患者，或病例报告社区的旅行居住史，完善核酸和CT检测。

3.2肿瘤患者抗癌治疗的选择 COVID-19疫情严重影响肿瘤患者按期治疗的计划，患者和家属担心病毒感染和肿瘤恶化的双重风险。目前正处于特殊疫情期间，应加强传染病防护，仔细询问有无疫区接触史和发热史。根据患者所在区域、环境的危险级别、病情的轻重缓急，结合肿瘤类型及临床分期，患者治疗意愿等因素，医患双方共同商议选择治疗时机和治疗方案。

3.2.1普通肿瘤患者抗癌治疗 COVID-19疫情期间，对于普通肿瘤手术患者，需评估手术风险，对于病情暂时稳定的患者建议选择限期手术，尽量减少患者在医院的暴露时间，降低交叉感染的风险。对急重症或合并并发症需要急诊手术患者，尽快排除COVID-19及疑似情况，规避医护人员感染风险，严格做好防护措施，在确保患者围手术期安全前提下再开展手术治疗。非手术治疗患者应做好患者分层优化，选择合理个体化治疗方案，以采用方便、安全、低剂量、长间隔周期为原则[12]。对于特殊疑难病例，可通过线上会诊，或应用医联体等形式协助制定治疗方案。最新专家共识指出[13]可适当延长术后辅助治疗时间间隔或口服化疗方案替代。居家服药的患者应注意给药剂量，密切监测不良反应，必要时提前干预。对于高龄、合并基础病多的患者，可暂时以对症治疗为主，待免疫状态恢复后进行抗癌治疗。对于常规复查肿瘤患者，在不影响疾病预后的前提下可延缓复查时间。

3.2.2肿瘤合并COVID-19患者的治疗 恶性肿瘤患者一旦发生COVID-19感染，症状重，死亡率高，因此是重点预防感染的对象。尤其是接受抗癌治疗的肺癌患者，如出现发热及呼吸道症状，更需要重点鉴别诊断，评估COVID-19感染的风险[14]。一旦肿瘤患者疑似或者确诊COVID-19，中医认为“急则治其标”，必须先暂停抗癌治疗，立即收入定点医院隔离病房接受COVID-19相关诊治。根据病情轻重缓急，综合患者临床表现和感染程度等进行分层治疗。对于COVID-19轻中症的肿瘤患者，抗肿瘤治疗可以待COVID-19治愈，生命体征平稳，免疫力恢复后再结合具体情况处理。重症患者以高龄、基础疾病多为主，病情复杂迁延，应尽可能以挽救生命为前提，努力提高治愈率，降低病死率，为未来的抗肿瘤治疗争取可能的机会。中医药参与治疗COVID-19，普通型患者可改善症状，缩短病程；合并肿瘤的重型、危重型患者能防止病情恶化；恢复期患者可促进康复进程。中医药调节肿瘤患者免疫功能，激发机体自身防御抗病能力，达到祛邪与扶正固本相结合[15]。

3.3COVID-19疫情下中医防控恶性肿瘤理念 探索COVID-19疫情背景下中医药防治肿瘤的切入点，明确各阶段中医防控的重点，如何发挥中医药防治肿瘤优势，是值得中医肿瘤科医师深思的问题。根据病因、病性、病位进行辨证施治，将中医整体辨证与西医微观辨病有机结合，坚持融汇中西、优势互补、协同增效，建立精准化、个体化治疗肿瘤新模式。早期手术根治肿瘤，保持术后长期生存是最理想的状态，但术后抗复发转移和围手术期并发症影响着患者术后康复。韩鹏等[16]报道1例肺癌围手术期合并COVID-19患者，术后首次发热(10～17 d)，CT表现为病毒肺改变，但早期CT表现为阴性改变，继而导致多名医护人员感染，由此可见提高自我防护，及早对肿瘤患者宣教，加强抗癌治疗期间的隔离工作的必要性。

肿瘤不同分期、不同治疗阶段表现出不同的中医证候、证型，临证需灵活辨证、精准施治，降低复发转移风险，提高远期生存率。疫情期间肿瘤患者的中医治疗以“固本清源”为原则，治以固护正气为主，在辨病辨证基础上扶正与祛邪并举，内外同治提高免疫力，减轻症状和痛苦，提高生活质量，以达“阴平阳秘”的状态，从源头上增加对癌毒及疫毒的抵抗力[17]。笔者认为，对于疫情期间无法按期行抗癌治疗，或晚期姑息治疗的肿瘤患者，可进行中西医结合治疗。比如口服表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)能改善晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的临床结局，积极采取措施干预药物不良反应。EGFR-TKI常见不良反应是药疹。中医认为治宜养阴润燥、扶其本虚，再根据病邪的不同阶段以宣肺、清热、凉血、化瘀，内服以经验方加减荆防四物汤化裁，随证加减，并结合消疹止痒汤外洗，有效提高临床疗效[18]。

3.4COVID-19疫情下肿瘤全程管理 临床治疗实践中，各大医院鼓励肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、超声科、中医科等多学科团队协作(multiple disciplinary team,MDT)联合讨论，提出综合治疗方案，对肿瘤患者进行个体化、规范化治疗。但由于三甲医院长期床位紧张，专家门诊时间有限，如何对患者院外进行延伸规范管理是面临的难题。COVID-19疫情下，单纯院内管理模式已严重受限，因此基于规范化诊疗过程提倡多学科合作，并对诊治过程进行全程管理是趋势。所谓全程管理是以患者为中心，从肿瘤治疗、体能恢复、心理康复、饮食调护等多方面入手，贯穿肿瘤诊断到康复的全过程。需要医疗团队紧密配合，体现了一种新的治疗理念和策略[19]。互联网技术推动下的线上平台，如微信、QQ群管理，医院在线问诊，远程医疗会诊，以及网络电话预约平台，院际互动和随访下沉基层医院等措施，均有效为COVID-19疫情下医患互动和肿瘤患者全程管理提供创新模式，明显减轻患者反复就诊负担，缓解因疫情耽误治疗和降低感染COVID-19的双重风险。如丁罡团队通过探索互联网技术及智能手机平台，对癌痛等症状进行管理，实现患者住院、转诊、出院各阶段的无缝隙癌痛管理，建立预防、诊断、治疗、护理、随访、康复六位一体的区域性肿瘤防治体系[20]。

笔者认为中西医结合肿瘤全程管理模式更适合COVID-19疫情的肿瘤患者管理。对于已确诊的肿瘤患者，可根据围手术期、辅助治疗前、随访期、姑息治疗期分类，在COVID-19疫情下借助互联网建立线上线下联动，进行整体性、持续性、全面协调的治疗。中医提倡“身心同治”，属于全程管理的重要组成部分。肿瘤患者的心理健康状况影响着后续的治疗手段和病情的预后。面对突发COVID-19疫情，不同人群均会出现不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、挫败、无助等情绪[21]，负性心理情绪更容易加速肿瘤患者病情进展。疫情期间通过网络平台给予专业指导肿瘤患者居家防护，并动态关注患者的心理状况和内心诉求，及时沟通交流，鼓励患者信心，减轻恐慌情绪，更容易提高患者依从性和临床疗效。比如戴口罩、勤洗手是预防病毒传播的有效手段之一，保持室内环境卫生和空气流通，减少外出和乘坐公共交通，避开人流聚集的地方，加强公共区域消毒处理等。

科学合理的膳食，保持营养平衡对于预防新型冠状病毒感染，促进肿瘤患者康复极为关键。《灵枢·五味》“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肾病禁甘，肺病禁苦”。可见中医因“证”施“忌”的重要性。比如服用中药期间，需细嚼慢咽、三餐定时，合理补充蛋白质、维生素、新鲜果蔬，控油盐、戒烟酒，限制生冷、烧烤、腌制、煎炸的肉食等。但总体来说，肿瘤患者忌口原则需遵循个体化兼顾时效性，强调适当合理的忌口[22]。药食同源也体现中医特色，借助食疗提高机体免疫力的基础上，再积极进行中西医结合综合治疗。如党参黄芪炖鸡汤是广东名肴，有健脾胃、补气血，提高免疫力，对预防病毒感染有一定作用。

根据湖南冬春季节湿润寒冷气候和COVID-19“湿毒夹燥”[3]的特征，笔者所属湖南中医药大学第一附属医院推出中医预防方“时行感冒方”系列，对有效预防新型冠状病毒感染具有一定指导作用。对于体虚的肿瘤患者亦较为适用，以提升正气、扶正祛邪。

时行感冒1号方

治法：调和营卫、益气固表、芳香化浊。

方药：黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，苍术10 g，防风10 g，葛根15 g，干姜10 g，甘草10 g，大枣 10 g。

煎服法：每日1剂，水煎250 mL，分2次服，早晚各1次，连用3 d。

适应证：适合易感体虚人群及高危人群。

时行感冒2号方

治法：疏风清热。

方药：银花15 g，连翘10 g，桑叶10 g，菊花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，竹叶5 g，芦根30 g，薄荷3 g，甘草5 g。

适应证：时行感冒发病初期，发热、或未发热、或寒热不明显，或伴有干咳、乏力等症状者(轻症)。

煎服法：第1天，第2天可每日1或2剂，水煎250 mL，分3或4次服用，视病情改善后可予每日1剂，每日分2次服用。

时行感冒3号方

治法：解表清里、燥湿化痰。

适应证：疾病进展期，体温≥38.5 ℃，或伴恶寒、身痛、无汗，或伴有咳嗽、咯痰等症状者(中重症)。

方药：炙麻黄10 g，杏仁10 g，白术10 g，苍术10 g，生石膏15 g，防风10 g，贯众10 g，甘草10 g。

煎服法：第1、第2天可每日1或2剂，水煎250 mL，分3或4次服用，视病情改善后可予每日1剂，每日分2次服用。

《黄帝内经》云“上工治未病，不治已病，此之谓也”。中医治未病内涵丰富，“时行感冒方系列”对肿瘤患者预防COVID-19具有指导作用。罗丹等[23]认为其涵义包括对高危人群、疑似患者的“未病先防”、重症患者糖皮质激素使用的“既病防变”、重症患者的“瘥后防复”。包括使用中药汤剂、中药熏蒸、穴位贴敷、针灸疗法、穴位按摩、耳穴压豆等。八段锦功法、太极拳、导引术等健身功法简单易学，尤其对于肺癌术后，保护残存肺功能，促进恢复期心肺功能康复等方面有明显促进作用。

综上所述，恶性肿瘤的综合治疗和全程管理是保障患者实现最佳临床获益和长期生存的重要策略。