从气机运行角度浅谈肺癌术后咳嗽

★ 范佳伟 舒鹏（南京中医药大学 南京 300000）

肺癌属于中医的“肺咳”“咳嗽”“胸痛”“肺积”等范畴，早在《难经》就有记载：“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人栖栖寒热，喘咳，发肺壅。”而现代治疗肺癌，多以手术为主，手术会造成躯体的损伤，使人虚弱，出现很多并发症，如咳嗽、肺不张、肺炎、呼吸衰竭等，其中术后咳嗽较为常见，患者往往十分痛苦，甚至夜不能寐。西医治疗肺癌术后咳嗽的方法往往是抗感染、抗过敏、减轻气道高反应性及中枢性镇咳等，这些方法有时候并不能缓解咳嗽的症状，而通过中医的辨证论治，我们往往能获得较好的效果。本文仅从气机运行的角度浅谈肺癌术后咳嗽。

中医所谓的气是指人体内活力很强的、运行不息的精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，气运行不息，推动和调控着人体的新陈代谢，维系着人体的生命进程。人体的气是由先天之气、后天水谷之气及自然界的清气通过肺、脾、肾运化而生成的。肺主气，司呼吸，肺将吸入的清气与脾气上输的水谷之气结合起来生成宗气。笔者认为，从气机运行的角度，肺癌术后咳嗽原因有三。一、肺癌手术损伤人的躯体，令人宗气外泄，虚而下陷，不能司气机而咳嗽；二、肺癌手术可损伤人的元气，致肾藏之气虚损而肾不纳气，使人咳嗽；三、肺癌手术，常令人瘀血停留，瘀血不行以生痰结，痰凝血瘀，气行不畅而生咳嗽。

1 大气下陷

病例：郁姓老者，肺癌术后，于呼吸科住院治疗。患者咳嗽不止，医生用了肺宁合剂、咳喘宁、枸地氯雷他定、孟鲁司特、可待因均无法有效止住咳嗽。一开始以清养润肺，降逆止咳立方，效果不显。后仔细询问病史：患者口渴，咳嗽不止，时有短气，潮热汗出，胸闷，情绪急躁，胃纳好，二便调，苔薄白，两寸迟弱。最终方选乌梅丸加减，一剂获效，药选乌梅15 g、细辛3 g、桂枝10 g、黄连3 g、当归10 g、党参10 g、苏子10 g、贝母10 g、炙甘草5 g。

分析：患者所患之病与厥阴病提纲证很像，消渴有之，心中疼热有之，然则患者虽有肝气上逆之势，却无脾胃虚弱之征，照理是不太符合乌梅丸胃热脾寒之病理，那为什么有效，乃用桂枝、人参升了大气也。患者平素情绪较急，肝气郁结，逆而上冲。手术后损伤胸中宗气，宗气本有下陷之势，再加上上升之肝气挤压虚损之大气，大气下陷甚矣。大气一陷，无以主呼吸而行气道，气机失常而致肺气上逆，发为咳嗽。大气不运，不能化水而致口渴；大气下陷，不能卫外腠理空虚而致汗出。下陷之大气时随肝气上升，大气下陷时则气郁而发热，上升时不郁则不发热，故有潮热。所以方中以桂枝、人参升胸中之大气，黄连、细辛清宣郁积之热，乌梅收敛上冲之肝气，苏子、贝母止咳化痰，甘草培土生金、调和诸药。那么为何升大气不用升麻之属，乃升麻之属走表透散，于汗出不利也。桂枝一物，何以升陷而降逆？张锡纯认为：桂枝所能升陷者，以其枝直上下而不下垂，且色赤属火而性又温也。其能降逆者，以其味辛，得金气而善平肝木，凡肝气上逆者，桂枝皆能镇之。

起源：《衷中参西录》曰：“是大气者原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟。夫均是气，主胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之气机，故郑而重之曰大气。”［1］肺癌手术会对人体的结构造成损伤，破坏胸腔的整体性，使宗气外泄，虚而下陷，不能走吸道而行呼吸，气机升降失常而致咳。而且宗气主一身之气，助肺行水［2］，《金匮要略》水气门中就有“大气一转，其气乃散”之说，大气一陷，通调水道失常，水聚为痰集于肺中，痰邪上干，乃生咳嗽；况且大气下陷可郁而为热，热灼津液，致痰湿内生或肺体失养，而生咳嗽。

特点与治疗：那么临床上这些肺癌术后大气下陷的病人有什么特征呢？这些病人往往咳嗽不止，可有痰，时觉发热，汗出较多，多伴有短气之感，其脉象沉迟微弱，关前尤甚。对于这些病人，我们可以以升陷汤加减，可选黄芪、柴胡、桔梗、人参、山茱萸升敛下陷之大气，辅以知母、黄芩清其郁热，佐以牛蒡子、贝母、苏子、杏仁之属止咳化痰。肝气郁结者往往容易导致胸中大气下陷，这是由于上升之肝气易挤压胸中大气，使之下陷。而胸中大气下陷者往往容易发生肝气郁结，这是由于大气下陷，气机不行，肝失疏泄也。可投以龙骨、牡蛎敛肝木之横恣，即敛中寓泻也。

2 肾不纳气

病例：张姓老者，肺癌术后，于肿瘤科门诊就诊。患者咳嗽时作，气急，时有气喘，咳吐黄痰，舌质淡，苔腻，下肢怕冷，大便稀溏，两尺较弱。治以益肾养阳，解毒祛邪。选以生黄芪30 g，太子参15 g，南、北沙参各10 g，天、麦冬各10 g，丹参10 g，陈皮6 g，法半夏10 g，象贝10 g，蜈蚣3 g，地龙10 g，紫河车10 g，鹿角胶10 g，瓜蒌仁10 g，共14 剂，药后咳嗽基本缓解。其中生黄芪、太子参益气化痰，同时建因下焦火衰而虚之中气；陈皮、法半夏、象贝燥湿化痰；南北沙参、天冬、麦冬清化痰热，缓因肾虚而致浮阳之燥；丹参化瘀以防久病入络；蜈蚣、地龙通络解毒祛邪；重用紫河车、鹿角胶温肾纳气等。

机理：人呼吸之时，清气随肺之肃降而下降，若能被肾气摄纳，则能保持呼吸气机的正常。若肾气亏虚，不能纳摄，则下降之清气还未吸尽，剩余之气便会积于胸中，阻碍气机运行，使肺宣降失常，发为咳嗽。《素问》曰：“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也。”杨士瀛说：“肺出气也，肾纳气也；肺为气之本，肾为气之藏，凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气自脐下奔而上者，此肾虚不能引气归元也。当以补骨脂、安肾丸主之。毋徒宁肺也。”

而且肾气一虚，不能纳摄冲气，冲为血海，济生于肾，冲气上逆，上迫于肺，使肺气上逆而咳嗽也。此为一。医家常说：乙癸同源，肝肾相交，肾气虚及其阴阳，不能涵养肝木，肝旺于上，克金而致咳也。且方书曰“肝行肾气”。肾虚失其闭藏，使肝疏泄不及，不能使肾气下行，致气机上逆，此为二。

特点与治疗：肺癌手术耗伤气血，使人元气虚弱，元气起于肾气，元气一伤，肾气也会亏损，肾气一虚不能纳摄则气机上逆而咳嗽。像这样的病人，往往咳嗽时作，发作时觉气从肚脐上冲，可伴喘息，可有痰，脉象一般寸脉偏实，尺脉偏弱，治疗上可用苏子降气汤加补骨脂、山茱萸补肾，佐以龙、牡敛肝以安肾。

上述所说的咳嗽，都偏于气虚、阳虚。但还有一种类型，即手术伤人阴血，或病人素体阴血亏虚，肝肾之水干涸，火逆上冲，消烁肺金而作咳。笔者认为，这也属于肾失于纳摄。盖阴虚者，绕不开肾中之真阴虚也；起火者，下焦龙雷之火也；阴火上冲可致咳嗽也。况虚火熬炼津液为痰，上炎之火夹痰扰于肺金，必生咳嗽。所以必须壮水之主，则水生火降而咳嗽自定。故肺癌术后，凡见到小便短少，咽干舌燥，口多渴，心烦，咳嗽吐痰难出，或痰粘稠而黄，舌苔干黄，脉滑数有力，或细而数，可用六味地黄汤或滋肾丸主之。

3 肺气停滞

病例：汪姓老者，肺癌术后，于肿瘤科门诊治疗。患者咳嗽时作，痰白质粘，易于咳出，手术刀口牵拉痛感，两脉滑数，苔薄黄，舌质暗、有紫气。治以燥湿化痰，止咳行瘀，选以茯苓15 g、白术15 g、白芍15 g、当归10 g、川芎10 g、枳壳10 g、三七粉3 g、（浙）贝母10 g、杏仁10 g、黄芩10 g、醋柴胡6 g、红花10 g、失笑散10 g，7 剂。复诊诉咳嗽基本缓解。

分析：此间所讲的肺气停滞，多指因瘀血所产生的气滞。患者肺癌术后，瘀血积于胸中，致肺气内壅，失其升降而咳嗽。正如唐容川所说：“善人身气通，不可塞滞，内有瘀血则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”另一种则是术后瘀血导致气滞，气化不行而生痰湿，痰邪上干，则生咳嗽。如《血证论》所说：“血积既久亦能化为痰水，吐血咯血，必见痰饮。”［3］这两种情况一般是并见的。

特点与治疗：这类病人，往往咳嗽阵作，有痰即咳，可伴有胸闷、刀口牵拉疼痛，脉实而有力，舌有紫气，舌下络脉可有曲张。正如《血证论》曰：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”故治以止咳化痰行瘀，可选用丹参饮加二陈汤加减，上述均为实证，然亦有气机虚滞致咳，此时情况与宗气下陷相似，但为虚滞，未及下陷。肺癌术后，肺脏虚损，肺气不行；或肺气失于通降，致水气失于输散，聚为痰液，更加阻碍肺气的运行，肺气上逆可发为咳嗽。或肺气一虚，不能充实腠理，外邪入侵，发为咳嗽。这种患者往往大多面色苍白，声低气怯，或时有恶寒，时有自汗肢冷，痰多清稀，咳嗽气短，舌苔白腻，脉迟微。此时法当扶肺之气或温肺之阳，可选用玉屏风散或甘草干姜汤配伍行气之品。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾气健旺，则全身之气健旺。气机旺盛则气行有了资本，行气化而杜绝了生痰之源。况且脾土乃肺金之母，培土生金，对于气机虚滞之咳嗽健脾亦很重要。光有气机之旺仍是不够，需气机得畅，此时需要调肝，助肝疏泄，调达全身之气机，使气行有道。故对于术后气机虚滞之咳嗽适量佐以疏肝之品亦佳。然调肝重在平肝，肝气反侮于肺金可致咳，肝火上逆夹痰亦可致咳，此为气机虚滞甚矣之法。

4 结语

无论是大气下陷、肾不纳气和气机停滞都和肺、脾、肾、肝的功能有关。大气根于肾气，赖于水谷之气的滋养，肺气参与其构成；肾气由肾滋生，也由水谷之气冲养，肺气使其降逆；气机的运行也离不开肺、脾、肾、肝地调节，脾肾使气生化有源，肺主气的宣发肃降，肝使气机不得停滞。而手术破坏了气机运行的功能，导致大气下陷、肾不纳气及气机停滞等后果。故肺癌术后咳嗽可以从肺、脾、肾、肝去调治，可适量加以行气、化痰、散瘀之品，则气机调畅而咳嗽自止。