陈宝贵“三统一”“三精准”“三效关系”临证思维探析

林小林 唐 林

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津市武清区中医医院，天津301700）指导：陈宝贵

首届全国名中医陈宝贵教授为张锡纯中西医汇通学派的第三代传人，跟随张锡纯的弟子柳学洙先生学习，现为天津中医药大学教授、博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，从事脾胃病和脑系疾病临床五十余载，学验俱丰。陈师重经典、重疗效、重创新，在传统的“衷中参西”理论之上，以中医辨证论治为基础，参以现代西医先进的诊疗手段与治疗方法，在临床治疗中提炼形成了完整的临证诊疗思维——“三统一”“三精准”“三效关系”，对临床辨证论治、遣方用药具有重要的指导意义，现探析如下。

1 “三统一”——整体观辨证，人本观疗病

1.1 人与自然的统一 人类生活于自然中，脏腑经络之气与自然五运六气相通应，陈师认为人类的发展变化与自然息息相关，有着统一的本原和规律，因此临证思辨时需综合考虑五运六气、四时节气、地理特征、社会因素等对人体的影响。临证时，陈师多强调调节人体气化与自然时序空间，以与时势相适应，道法自然，顺自然万物的生化时序和趋势演变[1]。联系己亥岁新冠肺炎疫情，陈师认为今岁武汉地区冬时应寒而反温，非其时而有其气，疫气容易盛行，故而生“冬温之毒”，暖冬之季，复因其地河川湖泊多而湿盛，因此患者多见湿热痰浊搏结之象，治以藿佩、苍术、银翘等化湿清热祛疫，贯穿治疗始终；天津地处北方，气燥，春季阳气渐升，燥易从热化，多以麦冬、北沙参、芦根等滋阴润燥，连翘、桔梗、杏仁宣发肺气。人之寤寐基于五运六气昼夜时间节律改变，营卫循行协调有度则寐安，陈师常嘱失眠患者晨起体育锻炼，生发阳气，作息规律，才符合营卫二气的运行和会合规律。

1.2 人体整体的统一 人体以五脏六腑为核心，精气血津液为物质基础，通过经络使脏与脏、脏与腑、腑与腑密切联系，外连五官九窍、四肢百骸，构成一个统一的有机整体，此即“五脏一体观”。联系现代研究理论，五脏中每一脏的功能是在神经-内分泌-免疫等系统之间共有的递质、激素、细胞因子等信息物质的传递下，对人体各系统、各器官、多细胞多层次地相互调节和整合[2]。陈师认为“有诸内，必形诸于外”，复杂的外在病理变化不能完全准确地反映疾病的本质变化。因此诊疗时，需要通过人体外在器官和形态神色，“司外揣内”与“司内揣外”，以推断内在脏腑的变化，把握疾病的本质和发生发展趋势。陈师在治疗临床常见的“焦虑性胃炎”时，常基于“胃心相关”理论，认为长期的精神刺激作为应激源可引起人体以脑为中心，通过反射或分泌介质方式造成机体反馈系统紊乱，使机体处于一种高应激状态从而引起交感神经兴奋、胃肠运动功能失衡、胃肠激素分泌失常、胃肠感知过度等，导致慢性胃炎缠绵难愈。故而在诊疗时，重视情志因素，除常规疏肝理气，更重视心主神志，通过调心来治疗脾胃，安其母以治其子。

1.3 人体局部疾病与全身的统一 陈师认为人体局部阴阳失衡而生疾病，但局部疾病与全身变化密切相关，有时过于激进的治疗手段不仅不能调和阴阳，反而激发疾病的突变，因此姑息治疗常可以维持局部病变与全身的平衡，这种观点深刻反映于陈师的“带瘤生存”理念。陈师认为肿瘤不是单纯的局部病变，而是全身性的疾病。人体正气的抗邪能力与癌肿的发生发展变化相关，正气亢盛足以御邪，则邪退病轻；正气衰而不御邪，则邪盛病进；正邪平衡，则肿瘤病变相对稳定。带瘤生存是一种正邪达到平衡的动态状态[3]。肿瘤治疗的核心是在保证患者生活质量的前提下带瘤生存，控制肿瘤的进展而非绝对根治肿瘤。因此在肿瘤发展的不同时期需要选择不同的治疗理念，早期原发病变局限，正盛能克癌，则以攻邪为主，主动对病灶进行快速有效的打击，以防病程进展过快；晚期邪进，病灶转移而见并发症，应以扶正为本，恢复肿瘤局部微环境阴阳平衡以稳定瘤体。终末期应在保证患者生活质量与生存尊严的基础上延长有效生存期。

2 “三精准”——因病以辨证，随证以施治

2.1 精准辨证 “证”作为中医学特有的识病模式，辨证体现为对病理信息多维分析的思维和识辨过程，是中医的精髓和特色。陈师临证时“谨守病机，各司其职”，主要运用以下三法进行临证思辨。

2.1.1 以证统病，辨证论治 “以证统病，辨证论治”的诊断思路，是在患者存在多种疾病，病情复杂的情况下，提要钩玄，对所有的症状进行归纳分析，辨出主要证型。疾病是一个多脏器、多系统病证共存的复杂状态，面对就诊患者纷繁复杂的主诉，需要根据“脏腑、神经、激素、免疫和代谢调节病机链”[4]，确立证名，依证立法，按法制方。例如心脑血管疾病中的以证统病，血瘀证多见于慢性肺心病、心肌梗死、冠心病、脑卒中等，但出现血瘀的原因不同，有虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚）、实（痰湿、痰热、水饮、血瘀、气滞）之不同，治疗时应基于活血化瘀的基本治则，或扶正（益气养血，滋阴温阳），或祛邪（祛湿化痰、温阳化饮、行气活血）。

2.1.2 以病统证，分型论治 “以病统证，分型论治”的诊断思路，是基于明确的中西医诊断，采用中医辨证分型的形式，分析其基本病机和证候，根据不同病机和证候而确立治则、治法并遣方用药的一种模式。陈师临证时，常引用现代诊疗技术，丰富辨证分型手段以明确诊断。例如胃脘痛患者，胃镜下见胃黏膜苍白变薄或浅溃疡，血管透见多为脾胃虚弱证；胃黏膜水肿或红斑或溃疡上覆黄白苔，多为湿热困阻证；胆汁反流，黏液湖黄绿色而量大，多为肝气犯胃证；黏膜粗糙，糜烂有出血点，多为瘀血停胃证；黏膜白相，黏液湖量少，多为胃阴亏虚证。根据疾病的不同证型分别予以健脾和胃、清热利湿、柔肝和胃、活血化瘀、益气养阴等法。

2.1.3 以方统证（病），谨守病机 陈师在临床诊疗时，基于经方的研习，将经典经方的症候群总结划分，临床如遇各类汤证客观用药指征，即可快速精准地处方用药。例如桂枝汤证营卫失调多见形体瘦削、自汗恶风、翕翕发热和精神神经机能虚性兴奋的症状，如阵发性心动过速、胃肠痉挛疼痛、四肢酸痛拘急、夜间多思多虑，以桂枝、白芍为君，调和营卫，辛甘宣通；白虎汤证多头面躁烦身热、口渴多饮、恶热多汗、脉洪大而浮滑，用生石膏、知母凉而辛散，透表解肌。

2.2 精准配伍 陈师常强调，处方如布阵，用药如用兵，贵精而不在多。想要达到处方精准从而获取佳效，就要学会“精准用药”。陈师治疗心悸，痰浊停聚，肝郁化火，痰火扰心证，多选用栀子、黄芩苦寒泻火，石菖蒲、远志化痰宁心安神，葛根升清阳散郁火，生津以防火郁伤津。心肾两虚，心肾不交证，多于女贞子、墨旱莲、山萸肉、黄精、生地黄等大剂补肾滋阴之品中用一味淫羊藿阳中求阴，使阴得阳升而源泉不竭。脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心证，多用桂枝、茯苓、黄芪等温补脾肾、通阳化气，辅以泽泻、车前子淡渗利水，合“通阳不在温，而在利小便”之旨。心气不足，日久伤阴，阴阳两虚证，多用党参、麦冬、五味子益气养阴，合丹参养心化瘀、温通心脉。此外，陈师治疗痞证寒热互结、湿热中阻，多用半夏、黄连辛开苦降；肝气郁结、痰湿内阻，多用香橼、佛手疏肝理气、燥湿化痰；气滞日久而郁，多用沉香、郁金，行气解郁、凉血活血。另外，陈师尤擅长对药的运用，针对风邪入里阻窍的头痛、鼻渊等表证，常用羌活、白芷、细辛芳香走窜，达表入里，祛风通窍。对哮喘、慢性支气管炎等疾患伴痰涎壅肺、咳喘不宁，常用僵蚕、蝉蜕，疏散风热、清热利咽。治疗风湿痹症、筋骨疼痛，用老鹳草、透骨草辛散温通、祛风活血，另加威灵仙、淫羊藿，活血通络止痛；治疗肾结石、输尿管结石、胆石症等，常用金钱草、海金沙、郁金、鸡内金，清热利尿、通淋排石。

2.3 精准配比 中医处方的“排兵布阵”不仅要选准药，还要用准药的剂量与比例。药物的剂量与配比关系对药物功效的发挥起着非常重要的作用。例如陈师使用浮萍治疗外感热病时，取浮萍轻清上浮之性，载药上行，用量3 g，合桂枝、荆芥、防风之辛开散透达，制邪热伤阴；对于风湿性疾病，重用浮萍15～20 g清热解毒，合透骨草、老鹳草、益母草，使湿从表达，予邪出路；对于攻窜游走、凝滞郁阻之水邪，所致皮肤水肿、面部痤疮、风热瘾疹，常用浮萍15 g以上。陈师运用细辛治疗寒湿侵犯肌表、郁遏卫阳导致的头痛恶寒和周身酸重，多用3～5 g散寒祛湿，反佐之通阳解表；治疗皮肤病如湿疹、荨麻疹、变应性皮炎、阴疽等，多伍麻黄10～15 g，外可宣透皮毛腠理，内可使阴经之寒邪从内而出；治疗素有里饮，又感外寒之寒饮喘咳，常合桂枝、麻黄、干姜等温肺化饮，从小量开始，一般不超过10 g。

3 “三效关系”——以临床疗效为核心，从证-量-时三维量效

3.1 证效关系 药物功效的发挥与证候的性质有关，证不同，则法不同；法不同，则遣方用药、配伍定然有别。患者体内正气、邪气的盛衰变化有别，则组方用药有别，故收效各异。陈师临床治疗大气下陷证，遇胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸且急促异常者，多选用升陷汤加减，生黄芪重剂补气升气，桂枝降逆气，引脏腑之真气上行；柴胡、升麻引大气之下陷者自右上升；桔梗为药中舟楫，载诸药之力上达胸中。遇心肺阳虚，大气下陷而见心身俱寒，背紧恶寒，常觉短气，多用回阳升陷汤加减，生黄芪、干姜辛甘化阳，桂枝温阳通脉。遇胸中大气下陷，兼气分郁结，经络瘀滞，常用理郁升陷汤，方中生黄芪、当归身补气活血，龙骨、牡蛎开通，敛戢肝火。遇脾气虚极下陷，小便不禁，用醒脾升陷汤加减，方中黄芪、白术、甘草补脾气，桑寄生、续断补肝气，龙牡、山萸肉、萆薢固涩小肠。

3.2 量效关系 方剂包括“方药”和“剂量”，复方发挥作用不是简单的几味中药相合，而是药物与药物之间相互作用，七情配伍和组方的君臣佐使轻重不同会产生不同的疗效，其基本特征就是“方药-病症-人”为一体的整体量效关系[5]。方剂中药物配伍和药量不同，临床疗效各异。陈师治疗习惯性流产时多喜用寿胎丸加味，其中菟丝子每多重用至60 g，因其补肾益精，且性柔润，不峻不燥，培元养胎。遇大汗淋漓，脉浮微弱之阴阳两虚证，多重用山萸肉30 g、炙黄芪50 g收敛元气，振作精神，固涩滑脱。遇卒然中风肢体不遂，脉甚弦硬，系肝风内动者，每多重用生龙骨30 g，以期既入气海以固元气，又入肝经以防其疏泄元气，还可入肝敛戢肝木。在胆石症治疗中，使用海金沙15 g、鸡内金10 g、金钱草30 g以上方能取效。

3.3 时效关系 陈师认为服药时需要根据生理节律的变化服用相应的药物，平旦始，阳气生发，故补阳疏肝方药宜平旦空腹服；祛风化湿药多轻清灵动，药物作用快，晨起后2小时服用最佳。调经药应于经前1周服用；解表药1剂多饮，可借汤药之热力序贯治之，以图缓汗而祛邪；入夜阴盛阳衰，酉时肾为当令之脏，故滋阴养血药宜此时服用。