陈意教授学术思想总结

2019-01-04陈珺孙海燕胡天一

浙江中医药大学学报 2019年10期

关键词：气机

陈珺孙海燕胡天一

1.浙江中医药大学附属第一医院杭州 310006 2.浙江省立同德医院 3.浙江中医药大学4.广州中医药大学

陈意，男，杭州人，1945年6月出生，主任中医师、教授、博士研究生导师，系第四、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，浙江省首届国医名师，浙江省名中医。陈师业医五十余载，精于中医典籍，旁及诸子百家，博采众长，用药灵活，自成一格，他的诊治特色与临证经验积累于临床、渗透于临床、升华于临床。陈师通过长期的临床实践，逐步形成了独特的学术思想，现总结如下。

1 临诊贵辨证

陈师行医五十余载，始终坚守在临床第一线，每日诊治百余患者，在长期临床实践中得出，辨证论治、整体观念、四诊合参是祖国传统医学之精髓和灵魂。陈师临证诊疾重视辨证，认为只有辨证准确，方能药达病所，效如桴鼓。而辨证之关键，在于医者具有的扎实中医基础理论功底和丰富的临证经验。因此陈师时常教导，临床辨证要以八纲为总纲、脏腑为基础，外感重寒热、内伤重虚实。

陈师对临床上所见的虚实不分、寒热不辨的错误现象甚为痛心，认为导致这一现象的原因有二：一是不重视辨证论治，不把辨证作为论治之依据；二是把中医理论过于西化，将西医之病与中医的方药生搬硬套，牵强附会。故陈师临诊时，力求辨证精要准确，用药灵活得体，不论经方时方，只要对证均是好方。如消渴之证，病机以阴虚为本、燥热为标，治疗当以滋阴清热立法，并根据上中下三消不同加以区别用药。现代人多高糖、高脂饮食，加上长期口服降糖、降脂西药等因素，而导致湿热证渐多[1]，加之江浙一带阴雨潮湿，故临床消渴病兼夹湿热者居多，患者多见形体肥胖，舌质红苔黄厚腻。陈师治疗均先以清热化湿为第一大法，选用白虎加苍术汤、三仁汤加减，此治消渴之变法也。

陈师曾云：“余于1980年治疗患者，名曰张兴礼，开化人，发热数月未退，延上海医院诊治无效，后来杭收入病房，温习病史，在沪时广用抗生素无效，遂以中药治疗。热势日轻夜重，呈弛张热，高达40℃，晨起稍减，形瘦疲惫。余以柴胡桂枝汤即服即退。”[2]陈师认为之所以柴胡桂枝汤治疗外感发热如此速效，系调和营卫、解肌表散的桂枝汤与和解少阳、治半表半里的小柴胡剂合方后，切中太少合病病机。临诊不知辨证，或辨之不准，虽千金难换一愈；辨证准确，切中机要，四两拨千斤也。

2 遣方喜调气

陈师在长期临证实践中，逐渐认识到人体气机失调与疾病发生存在着密切的关系，故在临证诊疾、遣药组方时，尤为重视对人体气机的调理，故常自谓“调气派”。说起原因，有如下三方面：第一，经云：“百病皆生于气。”又云：“人以天地之气生”“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。气机是否调畅，关系着疾病的发生与预后，故临证诊疾，调理气机尤为重要。第二，随着时代的发展，社会的进步，自然环境的改变，人类的疾病谱亦有很大的变化。在当今社会，经济大潮之中，竞争压力、人心浮躁、忧思郁闷、谋虑不遂、所欲不得等已成为主要致病原因[3]。无论贫穷富有，皆有烦闷忧愁，气机不畅者众也。以胃脘痛为例，肝胃不和所致气机郁滞者，十有七八之多，当投以疏肝和胃、调畅气机之柴胡疏肝散增损，其效甚佳。其三，经云：“四时百病，胃气为本。”故调护胃气，乃素为医家所重也[4]。调气之品多以清灵为长，具有芳香悦脾、和胃启纳之功，则脾运胃纳，升降有序，气血冲和，百病不生。

在诸多调理人体气机的方法中，陈师特别重视中焦气机通畅，重点在疏肝气、健脾气、和胃气。陈师常说医者也要“与时俱进”，社会在进步，时代在发展，人类的生存环境、居住条件、生活习性在改变，疾病的病因病机的变化也在改变，甚至病种也在改变。物质丰富、饮食过量、浓膏厚味、工作生活压力、不良生活方式长期作用，肝失疏泄、肝气郁滞、气火上逆、肝胃不和、肝脾不调者十之七八，调理肝、胃气机尤其重要。脾胃同居中焦，是人“气血之海”，后天生化之源。生理情况下，“土得木而达”，即肝疏泄有度，则脾胃升降适宜，受纳、腐熟、运化正常。病理情况下，肝木气盛可横逆犯土，脾失健运则胃气呆滞，中满生也；脾不升清则胃不腐熟，泄泻之疾生也；气有余便是火，肝火可伤灼脾阴、胃阴；脾不升清，胃失和降日久亦会导致脾胃阳气不足，湿浊阴邪留滞。如此反复，可演绎出诸多病症。陈师临证无论何病，总有疏肝和胃、调畅气机之药，而且陈师所用调气之品，可有疏、行、清、灵之分。疏者，以柴胡、香附、郁金、佛手为代表，以轻疏肝气为要，寒者可加用高良姜、桂枝；行者，以木香、枳壳、元胡、姜半夏、砂仁、蔻仁、煅瓦楞子为代表，以运中降气为要；清者，以蒲公英、红藤、青蒿、黄连、丹参为代表，用于中焦壅热；灵者，以气淡味清之花为主，如绿梅花、川朴花、佛手花、扁豆花等，灵动养阴、芳香悦脾、和胃启纳。肝得疏泄，脾运胃纳，气血乃昌。

3 神治重情志

精神情志因素是导致内伤疾病的重要原因，因此《黄帝内经》中有“精神内守，病安从来”之说；宋代陈无择[5]著《三因极一病证方论》，提出著名的“三因学说”，更以“七情内伤”为人体致病之关键；现代医学更以“生物—心理—社会医学”为模式，强调精神对形体的影响。陈师常教导学生：“夫服药求汗，或有弗获，而愧情一集，则涣然流漓；终朝未餐，则嚣而思食，而曾子节哀，七日不饥；夜分而坐，则低迷思寝，而心怀深忧，则达旦不眠；劲刷理鬓，醇澧发颜，谨乃得之，壮士之怒，赫然殊观，植发冲冠。”[6]清代曹庭栋[7]《老老恒言》中认为：“养静为摄生首务。”养静是指精神情志保持淡泊宁静的状态，当神气清净而无杂念时，可使真气内存，达到心神平安的目的。而当今社会节奏加快，人们工作紧张，压力增大，加之“人之情欲无涯”，致使七情起伏剧烈，而伤及内脏，即“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧悲伤肺，惊恐伤肾”，进而影响脏腑气机，使气机逆乱，即“怒则气上、喜则气缓、思则气结、悲则气消、恐则气下、惊则气乱”，此即所谓“七情致病”。当今社会很多疾病都源于情志失调，最直观的譬如焦虑、抑郁等精神疾病，眩晕、高血压、冠心病、乳腺癌、肝癌等亦与情志密切相关。

陈师在临证过程中，重视精神因素的发挥运用，认为诊病时，医者要让患者畅所欲言、身心放松；遣方用药时，应重视疏肝解郁、调畅气机，则临床效果可以事半功倍[8]。同时引导患者，欲不得病或少得病，就要减少或消除不良情绪对身体的影响，尽量做到“恬淡虚无，真气从之”，故“精神内守，病安从来”。并常告诫患者要学会“移情易性”，这样才有利于疾病的康复。陈师常言：“医生看病不仅得有智商，还要有情商，有时候情商比智商还重要。会看病的医生能让患者在服药前病就好了一半。”

4 八法以和统

陈师认为中医学是中国传统文化不可分割的一部分。中医理论起源于古代朴素的哲学观点，中国传统文化的核心观点就是“平和、协调”。“平和”是人类生理状态的前提，也是对生命、疾病和健康的内在联系作出的哲学说明。“平和”一旦被打破，必然会引起各种病理状态和病理过程，使人体阴阳平衡失调而发病。《素问·调经论》中说：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”如前所说，平和能保持身体健康，而疾病发生的根本原因是阴阳失和，那么治病的手段当然就应当为调“失和”为“平和”，即调整阴阳，泻其有余、补其不足，以恢复阴阳平和。陈师总说，“求平和”是人类在长期探索疾病治疗手段过程中所积累的宝贵经验，是中医学整体观念指导下的理论总结，也可以将“求平和”理解为中医治疗学的理论核心。

经云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。”此和法立方之依据。又云：“谨察阴阳之所在而调之，以平为期。”阴阳平衡，人之常也；阴阳失衡，病之变也；阴阳复衡，医之功也。《内经》云：“阴平阳秘，精神乃治。”故治病当以调和为大法。清代程钟龄在前人经验之基础上，结合自己临证所得，将药物治疗疾病的作用，总结为汗、吐、下、和、温、清、补、消八法，自古而今，医者以为治病之规矩。然临证治疗虚脱证、自汗盗汗、遗精滑泄、崩中漏下等病证的固涩一法却未见其中。所以陈师认为八法之中，可增固涩一法，以补八法之不全。汗、吐、下、涩、温、清、补、消八法，皆以调和阴阳为根本，故陈师提出创见“以和法统摄八法，以八法分而治之”。

然对于固涩一法的具体运用，陈师临证亦是根据病证之不同，灵活辨证使用。以汗证为例，对于收涩药物选用，陈师指出不能离开“辨证用药”之法则。如对于五味子、麻黄根、浮小麦、瘪桃干、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎等具有收涩敛汗之功的药物，陈师认为，五味子具有补益肺肾、安神之功，因此临证肺肾亏虚伴有失眠患者所致汗证用之；麻黄根、浮小麦均有收涩止汗之功，内无实邪者用之，且浮小麦兼有养心安神之力，临证汗证伴有心神不宁、夜寐欠安者更为适合；瘪桃干有滋阴之效，阴虚所致汗证最为恰当；糯稻根具有利湿清热之功，湿热内蕴之汗证用之效果更佳；煅龙骨、煅牡蛎收涩止汗、镇静安神，汗证伴有不寐者用之更为适宜。

5 湿病忌滋腻

外感六淫之中，惟湿邪之性粘腻重浊，缠绵难祛。湿邪内蕴，既可寒化，亦可兼热，或可挟风。而当夏季暑邪当令之时，暑季多雨潮湿，暑为夏季火热之气所化，热蒸湿动，故湿邪每必兼热，湿热互结，郁久可以化火。正如叶天士[9]《温热论》中所云：“吾吴湿邪害人最广。”江南地势低洼，湿邪素盛，罹病亦广。治湿之法，应根据湿邪之病位、挟邪之性质、湿病之表里、正气之盛衰的不同，而有淡渗利湿（茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子）、芳香化湿（藿香、佩兰、紫苏叶、白豆蔻、阳春砂）、苦温燥湿（厚朴、苍术、半夏、陈皮、白豆蔻）、清热化湿（鲜石斛、鲜荷叶、鲜芦根、滑石、淡竹叶）、温化寒湿（阳春砂、白豆蔻、草果仁、苍术）、祛风胜湿（羌活、独活、防风、秦艽、苍术）等之别。

陈师临证治疗湿证，认为不论选用何法治湿，其大法当以轻清运化，使湿邪有出路为原则，总以补益滋腻为禁忌。或曰：“脾主运化，喜燥而恶湿，病属脾虚，甘温益气健脾，有何不可？”诚然，但湿性粘腻，须化之利之可也，如若再投以滋腻补益之剂，则湿必不除，病势更加缠绵难愈。临证所用补益之药，性味均属甘温、甘寒，甘能腻湿滞湿，温可助热化火，寒能益阴生湿，皆为不合之治，故湿家进补非其治也。若湿热内蕴，而用人参、黄芪、白术、甘草、红枣等甘温益气之品，无异于助长邪势，火上加油。

6 湿热宜苦温

湿为阴邪，湿邪为病，最易损伤阳气，其性粘腻重着，或为寒湿、或为湿热，缠绵难愈。临证治疗一般认为应首辨寒湿、湿热之不同。治疗寒湿之证时，应以苦温立法，因苦能燥湿，温能散寒；治疗湿热之证时，宜苦寒立法，乃苦能燥湿，寒能清热。然陈师根据多年临证经验，认为如果是湿热互结者，只以苦寒之品燥湿清热，多致凉遏冰伏之证，使阳气难以舒展，其效不彰。所以临证处方用药应当苦寒、苦温并用，在苦寒之中加入苍术、厚朴、半夏、豆蔻、砂仁等苦温之品，方可显效，因湿为阴邪，得温乃化。因湿为阴邪，热为阳邪，而两邪相吸，故湿热互结之证，缠绵难愈，迁延日久。所以虽是湿热互结，当以湿邪为重，热易清而湿难去，故无论寒湿、湿热，皆毋忘苦温之剂。寒湿者以苦温立法，湿热者当苦寒、苦温并用，其效彰也[10]。

湿热阻滞，难以速愈，犹如抽丝剥茧，层出不穷。如陈师在临床治疗湿阻等胃肠疾病，可分三个步骤进行：首先，如果患者症见脘腹胀满，嗳气泛酸，晨起呕恶，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉濡缓或濡数者，为湿热阻滞中焦、脾胃气机升降失常所致，陈师组方选药认为须苦温与苦寒并用以除湿热，常选用不换金正气散加减治之。其次，经苦寒与苦温并用治疗后，上述诸症好转，尤其是服药后，患者舌苔由黄腻转为薄白、大便由粘滞不爽转为大便稀薄，此为湿热之邪渐消，而脾虚之候突显，陈师组方选药认为须以益气健脾以复脾运为主，然脾虚生湿，为防其再生，陈师组方选药认为应加用芳香行气化湿之品，喜用香砂六君子汤、二陈平胃散加减治之[11]。第三，经前一阶段时间治疗后，患者临床症状逐渐消失，陈师常以参苓白术散、六君子汤、香砂养胃丸加减善后。值得注意的是，在整个治疗过程中，陈师特别强调患者的饮食忌口，对辛辣、油炸、冰冷、甘甜等食物尤其列为禁忌，另外也时常告诫患者要起居有常，保持心情愉悦，这样才有利于疾病的康复。