金陵名医张简斋运用经方治疗内科杂病经验

2020-10-17郭小娟赵国臣郑艳辉邹燕勤

江苏中医药 2020年10期

郭小娟赵国臣郑艳辉魏方王钢邹燕勤

（1.南京中医药大学附属南京博大肾科医院，江苏南京210004；2.南京市中医院肾科，江苏南京210022；3.江苏省中医院，邹燕勤国医大师传承工作室，江苏南京210029）

经方是指汉代以前经典医著中记载的方剂，现多特指《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》中使用的“医经之方”。经方组方严谨，配比合理，药简力专，思路缜密，并可演绎万千，历代医家从医著述多由此起手。张简斋为民国时期南京最有影响力的中医，金陵医派创始人。一代名医邹云翔教授曾手录张简斋医案568则，其女国医大师邹燕勤教授将这些医案整理出版为《邹云翔手录孤本张简斋医案》[1]一书。通过研读此书，发现简斋先生在临证中大量运用经方治疗各种病证，因机证治皆有所言，且不拘泥于经方条文所囿，根据病证不同加减化裁，以直中病所，尽获良效，意即仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，深得经方之旨。今就简斋先生医案中相关病案分丝析缕，以探简斋先生运用经方治疗内科杂病之经验。

1 经方单用

简斋先生医案中涉及经方70余首，其中直接指出经方之名的医案20余首，如“……拟麻黄射干汤主治”“……厥阴论治，用吴茱萸汤”“先以小青龙汤以开鬼门”等等，试分析部分单用之经方如下。

1.1 小青龙汤小青龙汤出自《伤寒论》，“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”，《金匮要略》中亦有“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”等条文，历代医家解之为外寒内饮，凡属外寒内饮之证，均可以小青龙汤主治。简斋先生以此为宗，多用此方治疗咳喘、水肿等病。

小青龙汤单用治疗风水合病咳喘案（夏右案，见图1）[1]279：“风水合病，服疏化之剂，肿势渐消，咳喘未已，卧不能平，口甜，哕呕，涎多，脉沉小。拟用小青龙汤”，处方：麻黄、桂枝、淡干姜、细辛、五味子、甘草、白芍、姜半夏、茯苓、陈皮、白芥子。本案之“风水合病”即“伤寒表不解，心下有水气”，提示外有表证，内有饮停，“咳喘未已，卧不能平”即“咳逆倚息不得卧”，抓住以上小青龙汤证特征，简斋先生单用小青龙汤以温肺化饮治疗风水合病。

评析：本案患者浮肿、喘促，服疏化之剂，肿势渐消，但患者仍然咳喘，不能平卧。此为风寒引动内饮，寒饮射肺，肺失宣降，则咳喘痰多而稀；饮停胸中，凌心射肺，则出现不能平卧；肺气不能输布津液，痰饮内停，胃气上逆，则出现口甜、哕呕、涎多等。此时患者虽无发热、恶寒、身痛等表证，但风水合病，肺失宣降仍需温肺化饮，以小青龙汤治之。处方中用小青龙汤中八味药，另加入茯苓、陈皮、白芥子。其中陈皮理气健脾、燥湿化痰；茯苓健脾利水消饮；白芥子辛散温通，化寒痰，逐饮邪，“能搜剔内外痰结，及胸膈寒痰，冷涎壅塞者殊效”（《本草经疏》）。陈皮、茯苓与半夏、甘草相配伍，为二陈汤，增强了健脾化痰之意。诸药合用，既合小青龙汤温肺化饮之意，又增强了化痰去积的作用，为我们运用经方治疗风水合病以咳喘为主证的病例提供了用药示范。

小青龙汤治疗风水合病水肿案[1]90。风水合病，既可喘促，又可浮肿，简斋先生以小青龙汤治疗。“胡童，7岁，风水合病，既肿且胀，气促神迷，欲卧。脉小。慎防喘变。先以小青龙汤以开鬼门”，处方：麻黄、桂枝、甘草、细辛、干姜、五味子、法半夏、云茯苓、白芍、葶苈子，陈葫芦瓢煎水煨药。

图1 《邹云翔手录孤本张简斋医案》节选

评析：案中“风水合病”即内外合邪，表里同病，“既肿且胀”即“小便不利，少腹满”，“气促”“欲卧”“慎防喘变”即“咳逆倚息不得卧”，脉小主阴盛，方选小青龙汤解表化饮。简斋先生此处用“开鬼门”以示治法。开鬼门出自《素问·汤液醪醴论》，意为发汗以通肺窍，为后世医家以发汗治疗水肿提供了理论依据。小青龙汤方中麻黄宣肺平喘，桂枝化气行水，干姜、细辛温肺化饮，四药俱为辛温之品，可开宣肺气、通调上焦气机，正如《伤寒论》“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然而汗出解也”。后世简以“提壶揭盖”言之，可用治病机为肺气不宣之水肿、癃闭、便秘等症。本案方中麻黄发汗平喘利水，桂枝温阳利水，芍药酸甘敛阴，合桂枝以调和营卫，干姜、细辛温化寒饮，半夏降逆化痰，五味子敛肺止咳。诸药合用，发汗利水，使水邪随汗而解。另加茯苓健脾渗湿，养心安神；葶苈子泻肺降气，消肿平喘；用陈葫芦瓢煎水煨药，因葫芦瓢质轻体大，先煎取药汁，再用药汁煨煮其他药物，以方便操作，同时发挥其利尿消肿作用。本案简斋先生以小青龙汤加茯苓、葶苈子，联合陈葫芦瓢煎水煨药治疗水肿，为我们运用小青龙汤“开鬼门”治疗水肿提供了临床示范。

1.2 大青龙汤大青龙汤出自《伤寒论》，“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，另《金匮要略》中亦言“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，后世医家归纳其主证为发热、恶寒、不汗出、烦躁四症，多用于外寒内热之证。简斋先生以此为宗，用大青龙汤治疗咳喘、水肿等病。

大青龙汤单用治疗痰热咳喘案[1]193：“肿势见消，咳喘未平，右肋引痛，卧下喘甚，脘次阻闷，口干欲饮，脉弦滑而大。拟大青龙为主”，处方：麻黄、葶苈子、桑白皮、杏仁、桂枝、石膏、甘草、法半夏、茯苓、陈皮、淡干姜。

评析：宗《金匮要略》中“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”之义，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮”，饮停肌表则右肋引痛，饮聚于肺则咳喘未平、卧下喘甚，饮停胃脘则脘次阻闷，痰热郁内则口干欲饮，脉弦滑主痰盛实证，故简斋先生以大青龙汤发汗利水、宣肺平喘。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄；甘草、生姜甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津，无津不能作汗，又可以充汗源；石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热；杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气利于达邪外出；法半夏、陈皮、茯苓为二陈汤之义，燥湿化痰以治脘腹阻闷；葶苈子泻肺行水，通下窍以开上窍，桑白皮清肺泄热，二者合用清泻肺热。简斋先生此处用药特点，一是寒热并用，表里同治，“于在表者，汗而发之”；二是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。

1.3 射干麻黄汤射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，用治寒饮郁肺证，与小青龙汤相似，二者均有麻黄、姜、细辛、五味子、半夏等药，可作为小青龙汤变方解析。因表证较轻，故去解表和营之桂枝、芍药；肺气上逆较重，故加射干、紫菀、款冬花以下气化痰。简斋先生医案中痰哮之证，有三则直接指出以“射干麻黄”治之。

射干麻黄汤治寒痰伏肺案（李右50案，见图1）[1]47：“李右，体寒痰重，咳哮宿痰，因寒又发，形寒咳甚，气急痰鸣作呛，痰皆涎沫，胁肋震痛，平卧不舒，苔薄脉弦小，拟麻黄射干汤主治”，处方：麻黄、杏仁、紫菀、款冬花、射干、法半夏、茯神、橘皮、苏梗、桔梗、甘草、粉蛤、淡干姜。

评析：本案患者素体痰湿，宿有咳哮顽疾，外感风寒，寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，气因痰阻，故气急痰鸣作呛；风寒束肺，肺失宣肃，故见形寒咳甚；外感引动内饮，痰随气升，故痰皆涎沫；肺气郁闭，不得宣畅，气机不利，故胁肋震痛；咳哮久病，肾气受损而不能纳气，则平卧不舒；苔薄脉弦小为正虚寒痰内蕴之象。故选射干麻黄汤以温肺化饮、下气祛痰，佐以二陈汤燥湿健脾、化痰助运，伍以苏梗、桔梗升降气机、祛痰止咳，蛤蚧补益肺肾、纳气平喘。全方治肺、运脾、纳肾三者皆备，立法用药，深得治痰饮哮喘之要旨。

射干麻黄汤治饮留胸肺案[1]148：“女子平素嗜啖果品，水饮留着，肺气不宣。时作太息，半年之久，面困，苔白，脉弦小。拟麻黄射干意主治”，处方：麻黄、杏仁、射干、紫菀、姜半夏、云茯苓、橘皮、桔梗、甘草、细辛、淡干姜。

评析：素啖果品，中阳被遏，脾失健运而内生痰饮，痰气交结，肺气上逆，发为太息，因以肺气上逆为主，故选射干麻黄汤化饮降逆，治疗痰饮之证，临证多用青龙、苓桂之剂。此处简斋先生以射干麻黄汤主治，因其发表、下气、润燥、开痰四法俱全，一则取麻黄辛宣肺气，肺气不宣则痰气不降，二则取射干苦降祛痰，既可消痰开结，又可肃降肺气，亦防用药温宣太过而化燥。再佐二陈汤健脾助运，以消痰饮之源，正如《素问·咳论》所言“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”，后世总结为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾同治，标本兼顾，方可中的。另方中紫菀、款冬二药配伍以止咳化痰，正如明·缪希雍《本经疏证》所言：“紫菀、款冬花，仲景书他处不用，独于肺痿上气咳嗽篇，射干麻黄汤中用之……紫菀、款冬虽不得为是方主剂，然局法之转移，实以紫菀、款冬变。故《千金》《外台》凡治咳逆久嗽，并用紫菀、款冬者，十方而九，则于此方亦不可不为要药矣”，简斋先生医案中常用此二药相伍以治肺病之咳喘等症，所涉病案甚众，多伍以杏仁、薏苡仁、苏梗、桔梗之类药物，宣肃升降、降气止咳，药少而精，得效甚验。

2 经方与经方合用

经方的特点，药简而力专，有是证，用是方，每获良效。但临床证候有虚、有实、有虚实夹杂之不同，有轻、有重、有轻重缓急转化之差异，因此简斋先生临证常随证合用多张经方治疗内科杂病。

2.1 小建中汤为主合用其他经方小建中汤出自《伤寒论》，“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤”，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；《金匮要略》血痹虚劳篇及妇人篇中亦有两条，“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“妇人腹中痛，小建中汤主之”。诸条经文互相印证，可知小建中汤具有温中补虚、和里缓急之效。建中即调理脾胃、建复中气之意，虚劳病证，脾胃多虚，故调和阴阳，在于先理中焦脾胃，脾胃得健，气血充盈，营卫相贯，则虚劳偏寒偏热之证可平。简斋先生医案中以小建中汤为主治疗中虚脏寒等证，如合麦门冬汤治疗阴虚湿热，合二陈汤治疗中虚胃痛，合四逆汤治疗阳虚水肿，合逍遥散治疗肝郁脾虚鼓胀等疾病。

小建中汤合麦门冬汤治疗虚劳气阴两虚案（陈左案，见图1）[1]103：“平素阴虚湿热，夜寐口干无津。被枫斗斛极适。本年酷暑伤气，始而咳呛，近已渐平，惟觉精神困倦，未暮欲寐，纳谷不甘，大便当属正常，脉弦苔灰，拟气阴益顾。归芪建中汤、麦门冬汤合方。”

评析：平素阴虚湿热之体，夜属阴，阴津不足不能上承故夜寐口干无津；服枫斗养阴生津极为合适，亦表明患者阴津亏损；本年外感暑热之邪后，暑热更耗气伤阴，肺阴不足可见呛咳，阴损及气，脾肾气虚可见精神困倦，未暮欲寐；脾失健运则运化失常，可见纳谷不香；脉弦、苔灰均为阴伤之象。时日已久而成虚劳，其病性以气阴两虚为主，病损部位主要在肺脾胃，治拟益气建中、养阴生津。仲景建中汤方主治中虚脏寒之证，后世多有医家扩大了建中汤方的使用范围，如叶天士在《临证指南医案》中使用建中汤治疗了虚劳、咳嗽、吐血、汗证、脾胃、喘证、伤风、温热、泄泻、便血、调经、产后诸多病证，简斋先生以小建中汤温中补虚，加当归养血、黄芪补气，合麦门冬汤滋阴，以顾护中焦脾胃为主，阴阳气血并治，使中州得复，气血生化有源，阴阳平衡则诸症得减。

小建中汤合四逆汤、苓桂术甘汤、二陈汤治疗阳虚水肿案[1]278：“气贫血弱，带多，神疲，纳呆，面肢浮肿，大便干溏不一，脉细，补益之法建中为先”，处方：桂枝、甘草、白芍、当归、法半夏、附片、白术、陈皮、云茯苓、牡蛎、神曲、谷芽、煨干姜、红枣。

评析：《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主升清，脾阳虚衰，升清降浊失司，则见气贫血弱、纳呆神疲；脾主运化，运化失司，则水液代谢异常，潴留机体，泛滥肌肤而成水肿；水停肠道则便溏；水湿内停，下注带脉则带下量多。本案患者证属脾虚湿盛，且“气贫血弱”，故简斋先生立其治则“补益之法，建中为先”。一则补益气血之药大多滋腻，恐其阻碍脾运，而脾为气血生化之源，故健脾以资气血；一则《景岳全书·肿胀》篇云“水惟畏土，故其制在脾”，脾健可绝其生湿之源。本案以小建中汤温中补虚，四逆汤温中祛寒，苓桂术甘汤温阳利水，二陈汤健脾燥湿，谷芽、神曲开胃升清，当归补血，诸药并用，以温补为主、建中为先，中州得复，则诸证可减。

2.2 大建中汤为主合用其他经方大建中汤出自《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”与小建中汤相较，大建中汤所治之证中焦虚寒更甚，阴寒凝滞。故以蜀椒温脾胃、助命火、散寒止痛；以辛热之干姜温中散寒，助蜀椒散寒之力；饴糖温补中虚、缓急止痛，助蜀椒止痛之功；人参补脾益气，配合饴糖重建中脏。简斋先生临证多以大建中汤治疗中虚寒凝腹痛，合麦门冬汤治中焦亏虚之呕吐，合苓桂术甘汤治肾阳虚衰之痰饮，合左金丸治中虚肝旺之妊娠恶阻。

大建中汤合当归建中汤治疗中虚寒凝腹痛案[1]32：“早岁产后失调，中虚肝旺胃弱，脘痛夙疾已迁二十年，不时举发，天寒尤甚，发时痛处坚硬，矅矅不已，频作呕吐，脉弦小，色无华，拟甘温建中为主，碱味软坚佐之”，处方：党参炭、蜀椒拌乌梅炭、淡干姜、桂枝、甘草、白芍、法半夏、吴茱萸拌川黄连、枣仁、茯苓、茯神、橘皮白、当归，另鳖甲、牡蛎、海螵蛸先煎。

评析：案中“早岁产后失调”致肝肾亏虚，气血不足，则见肌肤失荣，色无华；“中虚肝旺胃弱”则肝逆犯胃，气机阻滞，而脘痛反复发作；病久气虚及阳，中阳亏虚，寒邪内生，寒邪凝滞，经脉气血凝滞不通而见腹痛；天寒则内外合邪，伤正以助邪故腹痛加重；气滞寒凝，血瘀成癓，故发时痛处坚硬；中虚寒阻，清阳不升，清窍失养，故“矅矅不已”，为目眩眼花之意；中阳不振，气机阻滞，胃气上逆，故频作呕吐；脉弦小为气血不足之象。治拟温中散寒、行气止痛，以大建中汤合当归建中汤辛温与甘温并用以增强温中散寒之力，并佐左金丸疏肝和胃、二陈汤健脾燥湿。且方中党参、乌梅炭用以防止蜀椒、干姜、桂枝等辛温发散之品损伤气血，鳖甲、牡蛎、海螵蛸等碱味软坚，既活血化癥，又攻补兼施，祛瘀而不伤正。

大建中汤合茯苓甘草汤治疗胃肾相关痰饮案[1]244：“胃肾相关，肾阳不足，胃失宣和，头眩腰酸肢软，腹部鸣串，胃不能纳，即纳饮食也不能消化，脉弦濡。拟建中法主治”，处方：原皮西洋参、别直参、桂枝、蜀椒、淡干姜、甘草、杭白芍、姜制半夏、茯苓、茯神、巴戟天。共为细末，分作十包，每服一包，日二次，分早晚服之，用白开水送下。

评析：《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾阳不足则釜下无火、胃阳失根而寒，无以腐熟蒸化水谷，胃失和降，故见胃不能纳，饮食不能消化；胃寒无以运化水谷而致精气不足，无以充养肾阳，又致肾阳更亏，胃肾互济失调，肾阳虚衰不能温养腰府，而见腰酸肢软。以大建中汤温中和胃。方中别直参大补元气、滋补强壮，取其甘温之味以培其土；蜀椒辛热以温中止痛，散阴邪、暖中焦、助命火，与别直参配伍共振中土之阳；原皮西洋参补气养阴、养胃生津，有“阴中求阳”之意，可助别直参共奏大建中气之功，使中气盛则邪不可干，并可监制辛热之品，以防耗损阴液之弊；茯苓、桂枝、淡干姜、甘草四药为茯苓甘草汤，温阳化饮、健脾助运；佐以巴戟天温补肾阳以少火生气、补火生土，意在补肾助脾胃腐熟运化水谷，增强水湿之制。本案服法又有特别之处，“以全方研末为散，温水送服”，具有起效快，吸收度高，剂量增减方便的优势，有利于快速缓解病情，可速奏大建中气、温补肾阳之效。

2.3 乌梅丸合用经方乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇第326条，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，后世多认为乌梅丸方证为寒热错杂证。肝体阴而用阳，主藏血，肝血不足则疏泄失调，气郁化热，横逆脾胃。乌梅丸以乌梅酸敛，入厥阴养血；配人参酸甘化阴，配当归充养肝血，补肝体以助肝用；附子、干姜、细辛、蜀椒辛温通达，以透厥阴伏寒；桂枝升发条达，助肝阳疏泄；黄连、黄柏苦寒沉降，泄肝胆湿热郁火。方中药物众多，寒热攻补并行，酸苦辛甘齐备，正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。简斋先生临证以乌梅丸治肝胃不和之妊娠恶阻、肝郁乘脾之关格，合小建中汤以治肝胃虚寒之胃脘痛，等等。

乌梅丸加芍药甘草汤、枳术丸治疗肝胃不和妊娠恶阻案[1]179：“夏右，23，经停两阅月，口吐黄水个月未已，脉小寸关微滑。有似体弱怀孕，肝胃不和之象”，处方：沙参、蜀椒、乌梅、淡干姜、甘草、白芍、茯苓、茯神、陈皮、枳壳炭拌白术炭、桑寄生、淡吴萸，另黍米、谷芽先煎。

评析：体弱怀孕，冲脉之气上逆，胃失和降，发为呕吐。孕后阴血聚于下以养胎，阴血不足，则脉小，为血弱之象；肝血不足，肝气偏旺，肝火循经侮胃，胃气失和，则呕吐黄水。治以清肝和胃、降逆止呕，方用乌梅丸合芍药甘草汤加减。简斋先生撷乌梅丸之意，取酸收之乌梅、辛温之蜀椒、甘温之淡姜、养阴之沙参四药合用，辛开苦降使肝气得散，胃气得复；芍药甘草汤以芍药酸寒，养血敛阴，柔肝缓急，甘草甘温，健脾益气，二药相伍，酸甘化阴，调和肝脾；枳壳理气宽中，一可疏肝气以制其亢盛，二可缓解胃满呕吐之感；茯苓、茯神健脾宁心，陈皮健脾行气和胃，脾气健运则胃气得生；白术健脾益气，燥湿利水，安胎，炒炭后入血分更增安胎之用；桑寄生补肝肾，养血安胎；吴茱萸散寒止痛，降逆止呕。黍米、淡谷芽先煎，健脾开胃，使脾胃健运得复，气血生化有源。诸药攻补兼施，共奏清肝和胃、降逆止呕之功。

3 经方与时方合用

经方特点是方证对应，“有是证，用是方”，“但见一证便是，不必悉具”；而时方则是以阴阳五行、脏象、经络、运气等学说为主要内容，其学术思想根本在于脏腑辨证与药物的性味归经。二者区别在于，经方以方证辨治为主，时方则以脏腑辨证为主，一在于用方，一在于用药。金元以降，时方渐盛，清代叶天士将时方之学运用至极致，组方精细入微。简斋先生熟读经典，将经方与时方有机结合，熔时方与经方于一炉，或刚柔相济，或动静结合，或补泻兼施，或升降并投，或寒温相伍，总以辨证施治为要。

3.1 四乌贼骨一芦茹丸与时方合用四乌贼骨一芦茹丸出自《素问·腹中论》，“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？……病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭伤肝，故月事衰少不来也。……以四乌贼骨、一芦茹，二物并合之，丸以雀卵……饮以鲍鱼汁”。乌贼骨又名海螵蛸，咸温下行，主女子赤白漏下及血枯经闭；芦茹即茜草，气味甘寒，能止血治崩，又能和血通经；雀卵甘温能补益精血，鲍鱼辛温，能通血脉益阴气，煮汁服之能同诸药通女子血闭。故本方具有补养精血、活血通经之效，能治血枯精亏之证。

四乌贼骨一芦茹丸合三甲复脉汤、龟鹿二仙胶治疗气枯血竭月经不调案（李右48案，见图1）[1]42：“李右，48，病久冲任无权，气枯血竭。见红虽少，未止。腹痛时作时辍，转侧不利，震触尤甚。近日胃纳稍差。脉弦小且劲。治再柔养舒化。用《内经》四乌贼骨一芦茹法”，处方：茜草、海螵蛸、当归、白芍、地黄、阿胶珠、鳖甲、牡蛎、合欢皮、龟鹿二仙胶，另用甘草、小麦、黍米、谷芽合煎。

评析：患者年近七七，久病不复，折损正气，致肝肾亏虚，冲任无权，肝血肾精无以化生而气枯血竭。冲任失养，血海空虚则月经量少；冲任固摄无权则月经淋漓未止；气枯血竭，经脉失养，不荣则痛，故腹痛时作时辍；阴血不足则肝阳易动，故脉弦小且劲；木旺克土，气机不利，故腹痛转侧不利，震触尤甚；脾虚则运化无力，故胃纳稍差。治拟养血柔肝、调补冲任，方选四乌贼骨一芦茹丸、三甲复脉汤合龟鹿二仙胶加减。方中茜草行血活血，消瘀通经，兼治崩漏；海螵蛸味咸微温，归肝肾经，收敛止血，固精止带；当归养血活血，调理冲任；白芍补血养阴，柔肝调经；地黄补血生精，滋肾养肝；阿胶珠补血滋阴，止血；鳖甲滋阴平肝，牡蛎益阴潜阳，又可软坚散结；合欢皮安神解郁、活血。龟鹿二仙胶中鹿角胶甘咸而温，善于温肾壮阳、益精补血；龟甲胶甘咸而寒，长于填精补髓、滋阴养血；人参益脾胃后天之气，以资气血生化之源；枸杞子益肝肾养精血，以助龟鹿之功。甘草健中调和诸药；小麦养心除烦，补虚养气；黍米益气和中，宜脾利胃；谷芽开胃快脾，下气和中。诸药同用，滋阴柔肝，补气生血，调补冲任。本方用药特点如下：龟鹿二仙胶及鳖甲、牡蛎以代鲍鱼、雀卵，一则同为调补阴阳精血，二则诸药均为咸腥之品，具有秽浊之味，寓浊者下降、同气相求之义；鳖甲、牡蛎用以补益肝肾之阴，非为息风，实为遵叶天士调补奇经之意，用血肉有情之品填髓充液，并配以介类重镇柔润清补之品而固实奇脉；另用“甘草、小麦、黍米、谷芽合煎”，一则消食和胃，二则调和诸药，健中助运，以免滋腻之品呆胃，并防止血肉有情、腥臊秽浊之味损伤胃气。综观全方柔养舒化之配伍严谨而周密，化裁古方既有定法又有活法。

3.2 桂枝汤与时方合用桂枝汤出自《伤寒论》，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，外感可调和营卫，内伤可滋阴和阳。方中桂枝辛甘温阳，可助阳化气、温通经脉、化湿利水；芍药酸甘敛阴，可收敛止涩、补血平肝止痛。二药相须合用，一治卫强，一治营弱。生姜辛温，发散风寒、温中止呕；大枣甘温，益气补中、滋脾生津；姜枣合用尚可升腾脾胃升发之气而调和营卫；甘草益气和中，调和诸药。简斋先生临证治疗营卫不和、阴阳不调者，均以桂枝汤调和营卫、滋阴和阳，合四物汤治经期感冒，合二陈汤治咳嗽，合柴胡疏肝散治经行眩晕，合清骨散治内伤发热，等等。

桂枝汤合清骨散、四物汤治疗血虚外感案[1]37：“赵右，26，面色萎黄，下虚血弱，平素经事数行，近因新感，荣卫不和，微寒，晚间发热，不烦不渴，头眩心悸，今值癸水甫至，治先和化”，处方：银柴胡、鳖甲、桂枝、甘草、白芍、当归、川芎、法半夏、茯苓、茯神、枣仁、橘络、桑寄生、白蒺藜。

评析：血虚正弱卫外不固，则易外感；风邪客于肌表则“荣卫不和”；卫气被郁不能达于肌表，则见“微寒”；血虚则风邪入与阴争而见“晚间发热”；邪未入阳明，故无烦渴；血虚外感又复经期，则血虚更甚，清窍失养，血不养心，故“头眩心悸”。治拟调和营卫、养阴补血，方选桂枝汤合清骨散、四物汤加减。方中银柴胡甘寒，清热凉血以退阴分虚热；鳖甲咸凉，滋阴清热，平肝潜阳。二药相配，养阴清热而治阴虚火旺之午后潮热，既可助白蒺藜平肝止眩，又可助白芍内和营阴。桂枝与白芍相须为用，刚柔相济；甘草合桂枝则辛甘化阳以扶卫，合白芍则酸甘化阴以助营；川芎为血中气药，辛散温通，上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，与当归相伍则畅达血脉之力益彰，与白蒺藜相伍则疏肝解郁、平肝息风以治头眩之效更著；桑寄生平补肝肾，徐灵胎云“其性与桑相近，故亦能驱风养血，其生不着土，资天气而不资地气，故能滋养血脉于空虚之地，而取效更神也”。四物汤中本有熟地以养血，但《神农本草经百种录》云：“又仲景《伤寒》一百十三方，惟复脉用地黄。盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋滞。即使用补，必兼疏拓之性者方可入剂。否则邪气向里，必有遗害”，用熟地治寒湿，恒为医家所訾，故方中去熟地而不用。

3.3 温经汤与时方合用温经汤出自《金匮要略》：“问曰：妇人年五十，所病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。……亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。”本证虽属寒、瘀、虚、热错杂，然以冲任虚寒、瘀血阻滞为主，治当温经散寒、祛瘀养血、兼清虚热。简斋先生临证治疗妇人月经病、妊娠病及产后病等，属冲任虚寒、瘀血阻滞者，多以温经汤加减化裁以治，合二陈汤以治痛经，合柴胡疏肝散以治闭经及月经不调。

温经汤合二陈汤化裁治疗下虚寒湿痛经案[1]44：“朱右，31，下虚寒湿，经事值期而至，色淡或黯，腹痛，痛甚频呕，牵及两旁连腰，右腿酸楚，头眩，脉沉弦，治以温和疏化”，处方：柴胡、桂枝、法半夏、云茯苓、当归、川芎、白芍、巴戟天、陈皮、吴萸拌川楝、淡干姜、桑枝、桑寄生。

评析：下焦肾气亏虚，感受寒湿之气，时值经期而冲任血脉空虚，寒湿之邪乘虚而入，寒凝血滞，故经色淡或黯；寒湿之邪内犯，寒凝气机，湿阻经络，气机不利，故腹痛，牵及两旁连腰；经气不利而右腿酸楚；寒湿困脾，脾胃升降失司，故见呕吐；寒湿中阻，清阳不升，故见头眩；脉沉弦主寒湿痛证。简斋先生以温经汤加减温经散寒，二陈汤加减理气化湿，配柴胡、川楝子疏肝理气止痛，巴戟天、桑寄生温补肝肾、充养冲任以益下焦。下焦亏虚从脉沉弦分析并无气血大损之象，当为下焦肾气不足，故在温经汤中减去大补气血之人参、阿胶，而易以巴戟天。患者寒证明显，故去丹皮、麦冬，加桑寄生补益肾气。方中吴茱萸味辛而苦，疏肝行气，温中散寒，性善下行而温肝肾，暖胞宫，有良好的止痛作用；川楝子味苦性寒，入肝经，疏肝郁，行气止痛。二药相配，寒热互制，相反相成，共奏疏肝理气、散寒止痛之功。当归辛甘而温，味重质润，既补血又行气，为血中气药，妇科养血调经之专药，能调理冲、任、带三脉，与吴茱萸相配伍则补血而不碍血行，温散而不伤阴血，相辅相成，刚柔相济，温经活血，调经止痛之功尤著。