金实辨治严重天疱疮验案1则

董莹莹 魏 刚 金桂兰

（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.江苏省中医院，江苏南京210029）

指导：金 实

天疱疮是一种自身免疫性皮肤病，以身起大小不等的水疱、发无定处、痒痛难耐为主要特征[1]，属中医学“天疱疮”“火赤疮”范畴[2]。本病绵长反复，治愈困难且预后不佳，临床颇为棘手。金实教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医，从医50余载，学验俱丰。现择其辨治严重天疱疮验案1则，介绍如下。

1 病案

邓某，女，60岁，退休职工。2018年8月6日初诊。

主诉：天疱疮反复发作8年余。现病史：患者8年前开始周身遍发红色斑块疱疹，糜破、瘙痒、渗水、疼痛。尤以胸背四肢皮肤糜破挤压疼痛为著，患病后几乎无法入睡，仅能勉强伏案休息，痛苦不堪，遍寻皮肤院所专科，使用各种中西药物内服、外用，治疗效果均不明显。初期服用甲泼尼龙每日12片，使用半年后逐渐减量，近3年每日2片半，并加环磷酰胺（CTX）治疗，但周身水疱仍不断出现，难以愈合，近2个月病情加重。刻诊：周身遍发红色斑块及疱疹，渗水、糜破、瘙痒，疼痛不已，日夜不宁。面部浮肿，乏力疲软，纳可，大便1～2日一行。舌质红有裂纹、苔薄腻微黄，脉细弦。西医诊断：天疱疮；中医诊断：火赤疮。辨证：血热风盛，湿热缠绵。治法：化湿清热，行血祛风。以当归拈痛汤加减。处方：

当归10 g，防风15 g，白芷12 g，泽泻25 g，苍术10 g，白术10 g，茵陈15 g，炒黄芩15 g，苦参12 g，黄柏10 g，蒺藜15 g，荆芥15 g，乌梢蛇30 g，车前草20 g，连翘15 g，生甘草5 g。14剂，日1剂，水煎分2次服。服药期间嘱患者忌辛辣腥膻、肥甘厚腻之品。

遵首诊治法，用首诊方加减治疗半年后，皮肤糜烂渗水减轻，已能入睡1 h，精力略有改善。

2019年3月16日诊：皮肤溃破处多有红斑，瘙痒疼痛仍较明显。舌红有裂纹、苔薄腻微黄，脉细弦滑。首诊方去白芷、白术、蒺藜、荆芥、车前草、连翘，加知母10 g、生石膏30 g（先煎）、玄参15g、丹皮10 g、赤芍15 g、白鲜皮12 g、地肤子（包煎）10 g，28剂。

另予外用方，组成：生大黄30 g，蒺藜40 g，明矾10 g，冰片10 g。水煎湿敷患处。

4月22日诊：遍体皮肤破溃、渗水糜烂、红斑疼痛均已十去四五，面部、后背糜烂渗水改善尤为突出，气短乏力明显好转，夜晚能睡3～5 h，但夜卧欠实，纳可，二便调。舌红、苔薄腻微黄，脉细。遂以3月16日方去苍术、茵陈、知母、赤芍、乌梢蛇，加黄连8 g、制大黄5 g、生地30 g、蒺藜15 g、栀子10 g、薄荷10 g（后下）、炒酸枣仁30 g，14剂。外用方同上。

此后以4月22日诊方为主巩固治疗，随症加减，随访至今，皮肤破溃渗水疼痛消失，面部皮肤已大致复常，夜寐5～6 h。顽疾渐渐向愈。

2 按语

历代医家认为天疱疮多为湿热毒邪为患。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱，色赤者为火赤疮；若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，焮热疼痛，未破不坚，疱破毒水，津烂不臭。”患者来金师处就诊前，长期使用以激素为主的西药及清热凉血、祛风止痒为主要治法的中药进行治疗，然疱疹红斑、糜烂渗水8年未能缓解。

本案治疗可分为三个阶段：第一阶段金师认为患者目前以糜烂渗水为主要症状，湿遏热伏为病机重点，首当以化湿清热为治，方选当归拈痛汤加减。当归拈痛汤出自金代张元素所著《医学启源》，由当归、防风、苍术、白术、羌活、升麻、葛根、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻组成，原“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸疼，下注于胫，肿痛不可忍”，金师常用于治疗湿热为患的皮肤病。患者以邪实为主，故当归拈痛汤方中去升麻、葛根、人参等升发、补益药物，羌活性温燥，改用荆芥，祛风止痒效果更好。处方中当归行血祛风、和络止痒，合“治风先治血，血行风自灭”之意；苦参、连翘、黄芩、黄柏清化湿热；苍术、白术、茵陈、泽泻、车前草燥湿利湿；荆芥、防风、白芷、蒺藜、乌梢蛇等祛风胜湿。苦参能“疗恶疮”，现代药理研究认为苦参碱具有抗炎、抗菌、抗病毒及免疫调节等作用[3]；连翘清心火，解疮毒，为“疮家圣药”；车前草清利湿热，药理研究发现该药有抗菌消炎作用，对皮肤疮毒有效。金师认为苦参、连翘、车前草三味合用治疗糜烂渗水、疮疡湿疹效果显著。祛风止痒药物中，除临床常用的荆芥、防风、白芷、蒺藜等药物外，金师重用乌梢蛇，祛风除湿、通络止痒，善治皮毛、肌肉诸疾，本品乃皮肤顽症良药。

第二阶段患者经中药调治半年后，糜烂渗水有所减轻，然遍体红斑仍较严重，金师认为肌肉属阳明，此时阳明伏热蒸腾，气血热毒不清，在原法基础上加入化斑汤加减。化斑汤出自《温病条辨》，由石膏、知母、生甘草、玄参、犀角等药组成，主治温病发斑。在首诊方基础上加入石膏、知母清阳明经热，治发斑根源；犀角已被禁用，改用丹皮、赤芍，配合玄参清热凉血、活血化斑；白鲜皮清热燥湿、祛风解毒，地肤子清热利湿、祛风止痒，金师常将此两味药用于湿热型皮肤糜烂、渗水、湿疹等。配合外用方湿敷，清热敛湿、祛风止痒。2019年3月16日治疗后皮肤红斑疼痛改善明显加快。

第三阶段病情逐步改善，体质恢复良好，然红斑疱疹减而未尽，故在2019年3月16日诊疗基础上加重泄热祛邪之力，仿防风通圣散之意。药用防风、薄荷疏风，使邪从外出；黄连、生地、栀子清热凉血，使热自内清；大黄清热泻火，使热从下泻；炒酸枣仁安神养心。此方外发散风毒，内清热凉血，下通腑泄热，使邪有出处，治疗效果更加明显。