恶性肿瘤患者耳鸣临证辨治思路撷要

顾佳麟 唐 琳 张金枝 马雨竹 霍介格

（1.南京中医药大学，江苏南京210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏南京210028）

耳鸣是指患者自觉耳内鸣响，或如蝉鸣，或如潮声，或高或低，或细或暴，安静时明显，影响听力的一种病症，常伴有情绪紧张、焦虑失眠等，现代医学对于该病的治疗主要包括助听器、经颅磁刺激、声掩蔽治疗、认知行为治疗等[1]，目前尚无有效治疗该病的药物[2]。本病在恶性肿瘤患者，尤其是放化疗后或中老年癌症患者中常见，中医学将此类疾病称作“脑鸣”“颅鸣”“虚鸣”“聊啾”等，该病最早见于《内经》，《素问·脉解》有云：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”纵观古今，不同医家对其病因病机亦有不同见解，因此在结合古代医家辨证经验及现代病因学理论后，我们将恶性肿瘤耳鸣的病机特点总结为5个方面：久病入络，瘀阻耳窍；肾虚精亏，虚火扰耳；肝胆湿热，湿火上蒸；脾胃亏虚，清气不升；痰火郁结，蒙蔽清窍，并分而治之，临床收效甚佳。现具体介绍如下。

1 化瘀通络，通窍活血

瘀血阻滞证常见于恶性肿瘤晚期患者，清代医家王清任在《医林改错·通窍活血汤所治之症目》中从瘀血之证探讨耳聋年久之病，虽未直接阐明其与耳鸣的联系，然耳鸣乃聋之渐也，故从瘀论治耳鸣亦有指导意义。此类患者发病日久，癌毒结聚于内，影响全身气血运行，致使气机运行不畅，气滞血瘀，经脉阻塞不通，经气不通于耳，或由于有形之邪留滞于脏腑经脉，耗伤人体精微物质，耳窍失于气血精微之濡养，遂发耳鸣。此类患者常表现为突发性顽固性耳鸣，缠绵难治，常伴有头晕头胀，或有刺痛，痛处固定，夜间明显，辗转难眠，面色黧黑，舌质紫暗有瘀斑，脉细涩。病机关键在于瘀血阻滞，清窍失养。治疗当以化瘀通络，通窍活血。方选通窍活血汤加减。

2 滋肾填精，养阴荣窍

肾精亏耗证多见于老年恶性肿瘤患者，《圣济总录》曰：“论曰耳者心之寄窍，肾气之所通也，府脏和平，则其窍通而无碍。肾气既虚……则耳内浑焞与气相击而鸣……皆肾虚所致也。”由于年老久病，命火渐衰，加之癌毒损伤气血津液，耗伤肾精、肾气，使肾中精气并耗，清阳难以上达，耳窍失濡或肝肾亏虚，真阴不足，虚火上炎，则发耳鸣。此证早期以肾阴亏虚为主，久病则阴损及阳，而致阴阳两虚。其症早期可见耳鸣，鸣声尖细，入夜尤甚，伴有听力进行性减退，劳累后加重，伴头目眩晕，或腰膝酸软，或五心烦热，久病阴损及阳而见畏寒肢冷，手足不温，小便清长，老年患者多伴有遗尿，舌质红或淡，脉细弱或沉。病机当属肾精亏虚，清窍失养。治疗当滋肾填精，养阴荣窍。方用六味地黄丸加减，久病致阴阳两虚者亦可加用辛甘温阳之附子、炮姜、肉桂等温补命门之火，使阳气得升而上焦得养。此外，肾阴不足，心火无水制约，亦可导致心阳偏亢，上扰清窍而发耳鸣，可合用磁朱丸交通心肾，摄纳浮阳，阳入于阴则夜寐能安。

3 清化湿热，疏利肝胆

肝胆湿热证多见于恶性肿瘤晚期或放化疗后，《素问·六元正纪大论》曰：“少阳所致为喉痹耳鸣呕涌”，恶性肿瘤患者在得知病情后出现焦躁不安，情绪抑郁，肝气郁结，气机失常，肝胆疏泄失司，肝失调达，湿热内蕴，且胆之经脉，从耳后入耳中，出走耳前，肝胆互为表里，故肝胆湿热内生，可循经上犯耳窍，遂发耳鸣，其多表现为耳鸣声洪，兼见胸胁胀闷或灼热不舒，口苦泛恶，腹胀，小便短赤或色黄，大便干结难解，舌质红、苔黄偏腻，脉滑数，甚则湿热结聚耳窍日久，蒸灼耳部肌肤而成脓耳、耳疮。病机为肝胆湿热，熏蒸耳窍。治疗当清化湿热，疏利肝胆。方选龙胆泻肝汤加减。然癌症患者脾胃亏虚，不耐攻伐之品，因此在应用苦寒清热之品的同时必须标本兼顾，配以甘缓和胃健脾之品，使脾胃得补，湿热得下则耳鸣得减。

4 补脾健胃，益气升清

脾胃亏虚证可见于任何时期的恶性肿瘤患者，《灵枢》曰：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”癌毒耗伤人体精微物质或化疗药物攻伐胃气，损伤脾胃，致使脾胃运化功能受损，日久生湿生痰，痰湿阻滞中焦，气机不得升降，清气不升或脾虚致气血生化乏源，水谷之海空虚，清窍失于濡养则发耳鸣，此类耳鸣常反复发作，病程较长，多表现为耳鸣时轻时重，音调极低，活动则加剧，休息后缓解，神疲乏力，四肢倦怠，纳呆食少，大便溏薄，舌淡、苔白腻，脉细弱。病机为脾胃亏虚，清气不升。治疗当补脾健胃，益气升清。方选补中益气汤加减。

5 和胃化痰，开郁清窍

痰火郁结证多见于放化疗后患者，明代王纶《明医杂著》曰：“耳鸣证，或鸣甚或如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭也。”恶性肿瘤患者久病损伤脾胃，脾胃功能减退，水饮内停，聚湿成痰，久而化火化热，痰火上升，郁闭清窍。主要表现为耳中如有蝉鸣，音调偏高，时轻时重，两耳有闭塞感，甚则如聋，或因痰火蕴结，肝胆枢机不利，而见胸胁胀闷不舒，口苦，口渴不欲饮水，痰多难咯，二便不畅，舌质红、苔黄腻或白腻罩黄，脉滑数或弦滑。病机为痰火郁结，上蒙清窍。治疗当和胃化痰，开郁清窍。方选黄连温胆汤加减。

6 病案举隅

杨某，男，65岁。2018年3月30日初诊。

患者右中肺腺癌根治术后5月余。2017年10月10日体检发现右上中肺多发小磨玻璃样结节，明确诊断后行胸腔镜下右中肺癌根治术，术后病理示：右中肺肿块2枚：（1）浸润性腺癌（腺泡型），肿块最大径0.55 cm；（2）微小浸润性腺癌，非黏液型，肿块最大直径0.7 cm。肺被膜及支气管切缘均未见癌累及，支气管旁淋巴结未见癌转移（0/2枚），另送第2、4组淋巴结，第7组淋巴结均未见癌转移（0/2枚，0/3枚），病理诊断为：右中肺腺癌（pT1N0M0），术后未行其他治疗至今。近期复查癌胚抗原（CEA）：11.75 ng/mL，胸部CT示：（1）右肺门及剑突下肿胀，右侧胸腔少量积液；（2）右上肺多发磨玻璃样结节，与前片大致相仿。刻下：患者诉耳鸣日久，晨起及午后明显，声音不大但缠绵不断，偶有两耳闭气，活动后加重，神疲乏力、气短，夜寐梦多，不易入睡，纳食不佳，口淡无味，腹胀肠鸣，大便偏溏，日行3～5次，时有大便排出不畅，小便正常，舌淡胖边有齿痕、苔薄白微腻，脉濡。辨证属肺脾两虚，气阴不足，清窍失养。处方：

黄芪15 g，白术10 g，太子参15 g，当归10 g，麦冬10 g，陈皮6 g，茯神15 g，山茱萸12 g，远志6 g，白蒺藜10 g，五味子6 g，山药20 g，炒薏苡仁20 g，炒酸枣仁20 g，合欢花6 g，肿节风10 g，泽漆10 g，柴胡6 g，升麻6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

4月14日二诊：患者耳鸣、腹胀均较前有所缓解，纳食稍有增加，但仍有神疲乏力，身体倦怠，夜寐易醒，大便稀溏，日行2～3次，舌苔薄白、质淡，脉左弦右滑。治疗仍以补肺健脾，宁心安神为主，在原方基础上加煅龙牡（各）25 g、白芷6 g。30剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

5月28日三诊：患者近期因琐事致情绪抑郁而出现两胁胀痛，偶有胸闷，得嗳气则舒，耳鸣较前明显改善，纳食可，夜寐改善，大便日行1～2次，质地正常，舌苔薄白、质红，脉弦。治以疏肝解郁，益气健脾。中药在上方基础上加香附6 g、川芎6 g、夜交藤15 g、炒白芍10 g，去白芷。

此后患者坚持服用中药1年余，1年后随访，患者诉上述症状均有缓解，耳鸣已除，病情稳定。

按：《医林绳墨》曰“大病后而耳聋者，其聋气虚，当作劳损而治，俱宜补中益气汤”，该患者肺癌术后，病情迁延日久，脾胃功能受损，受纳腐熟无权，运化失职，聚湿生痰，且脾为肺母，脾胃虚弱，水谷精微不能上输于肺，致使肺脾两虚，清窍失养，而出现耳鸣绵绵不愈、口淡纳呆、腹胀便溏等湿滞中焦的表现，因此治疗上当以补肺健脾、益气养阴为主。而肺癌患者后期容易出现肺气阴两虚的表现，则有气短、乏力之症，当辅以益气养阴之法。然癌毒内结是其发病关键，因此治疗上应标本兼治，扶正与祛邪共施，以达抗癌解毒之目的。本方以补中益气汤为主方，发挥其补中益气、升举清阳之功，以太子参代人参，取其补气健脾、生津润肺之功，配以宁心安神之茯神、远志、酸枣仁、合欢花，补肺益气之五味子、麦冬、山药，健脾除湿之薏苡仁，补益肝肾之山茱萸，再益肿节风、泽漆、白蒺藜等抗癌解毒之品。诸药合用，肺脾得补，清阳得升，清窍得养，则耳鸣得以缓解。后患者因情绪抑郁而出现胸闷胁痛的症状，辨证属肝郁气滞、脉络不通，故加用疏肝行气解郁之川芎、香附，养血柔肝之白芍，补中有散，清中有泻。全方共奏疏肝解郁、补肺建中、抗癌解毒之效。

7 结语

耳鸣是恶性肿瘤患者较为常见的并发症之一，虽不会危及患者的生命，但严重影响生存质量，肿瘤长期存在于体内，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，而癌毒久聚，使人体正气愈亏，无力抗邪，则癌毒更胜，或加之放化疗的损伤，仓廪之官受损，不能正常运化、输布水谷精微物质，最终导致耳窍失荣，而发为耳鸣。此时耳鸣虽是当前患者最重要的主诉，但临床诊治中仍要注重“癌毒内结”的主要矛盾，辨证仍应以癌毒久积，正气亏虚为本，以抗癌解毒，调和气血阴阳为治疗大法，并根据患者耳鸣的不同临床表现辨证用药，最后达到药证相符、疾病自除的目的，且用药亦不可太过寒凉峻猛，应选取药性平和、补泻兼施之品，注意固护后天之本。另外，在临证过程中，更需注重对患者的心理疏导，减轻患者紧张焦虑、恐惧的精神状态，同时配合解郁安神之品，最大程度减轻患者痛苦和不安情绪。