葛惠男辨治溃疡性结肠炎之经验

佘荣荣

（南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏苏州215000）

指导：葛惠男

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病[1]。多由遗传背景与环境因素相互作用而产生，呈慢性的炎性反应状态，病变呈连续性，可累及直肠、结肠的不同部位，具体病因尚不明确，临床以发作、缓解、复发交替为特点，常迁延不愈，甚至发生癌变，被世界卫生组织列为疑难病[2]。西医在治疗上以抗炎药物（5-氨基水杨酸和糖皮质激素）和免疫抑制剂（硫唑嘌呤、甲基嘌呤和环孢霉素）为主，具有起效迅速、近期临床缓解率高等优点，但长期用药不良反应增多，部分顽固性患者疗效不理想。吾师葛惠男教授乃吴门医派传承人，笔者有幸拜师于葛教授门下学习，收获颇丰，现将葛教授辨治溃疡性结肠炎的临床经验介绍如下。

1 脾虚肝旺，治宜健脾升阳、疏肝理气

中医古籍中无溃疡性结肠炎之病名，鉴于该病患者多有腹泻、腹痛、黏液脓血便等临床表现，葛教授根据其多年临证经验同时结合临床表现将本病归为中医学“泄泻”“痢疾”“肠澼”等范畴。葛教授认为本病虽病位在肠，然其发病之本在于脾虚。脾土不运，脾气不升，肝气郁结，土虚木贼，肝木横逆犯脾土则作泄泻。古有医家认为“泄泻之本，无不由于脾胃”[3]，吴澄在《不居集》[4]也谈到“故凡察病者，必先察脾胃强弱”，故葛教授认为本病以脾虚脾气不升为关键，且临床上以脾虚肝旺者居多，“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”[5]。葛教授指出，自古论脾者有“中土为四运之轴，上输心肺，下盖肝肾，外灌四旁，充养营卫，脾胃一健，则水谷充旺，可令五脏皆安”[6]，“脾胃内伤，百病由生”等论述。然脾虚肝旺亦分主次之别，脾虚不升为主者以大便量多次频为特点，而肝旺为主者以腹痛作泻、大便量少为主。治宜升阳健脾、疏肝理气，自拟痛泻方加减。方药组成：炙升麻10 g、防风炭10 g、炒白芍10～15 g，炒白术（炒苍术）10～15 g，茯苓15～20 g，炒白扁豆10～15 g，炒薏苡仁15～30 g，黄连3～5 g，炮干姜3～5 g，煨木香6～10 g，地鳖虫10 g，干地龙20 g，炙甘草6 g。葛教授宗痛泻要方之义，易陈皮为升麻，意在健脾升阳疏肝气。临床化裁：若胃胀不适，身重，舌苔厚腻者改炒白术为炒苍术，加佩兰、藿香各10 g，以健脾化湿；若气机不畅、里急后重较明显者，“调气则后重自除”，故可加重行气之品，如改煨木香为生木香10 g，加槟榔10 g等；大便黏腻不畅或有黏液脓血者，“行血则便脓自愈”，可酌情加酒黄芩10 g、败酱草30 g、白头翁10 g、大血藤10～20 g、制乳香3 g等活血行气之品以清肠导滞，正如《要药分剂》云“赤白痢腹痛不止者，加入乳香无不效”；若脓血便泻下不止者，可酌情加入地榆炭10 g、石榴皮10 g、诃子肉10 g等涩肠止泻，《名医别录》曰“地榆，止脓血，恶疮”；若腹胀较甚者，加厚朴、大腹皮各10 g，砂仁5～10 g，行气消胀；腹痛较剧者，加延胡索20 g、川楝子10 g、生蒲黄10 g、五灵脂10 g、徐长卿20 g，以活血止痛；纳差，饮食不消，嗳气频繁者，加炒麦芽30 g、焦六曲6～10 g、制鸡内金10 g，以消食和胃；久泻不止者，加炒乌梅、石榴皮、诃子肉各10 g，以涩肠止泻。余诸证用药化裁注重辨证与辨症，体现葛教授临证用药习惯以及注重药证合一，有是证则用是药。

2 脾阳不足，湿滞肠阻，治宜温中健脾化湿

溃疡性结肠炎，本病临床多为脾虚肝旺，湿滞肠阻，气血壅滞，日久损伤脾阳。湿滞为其发病重要因素。《素问·阴阳应象大论》云“风胜则动……湿胜则濡泻”，指出湿邪乃导致泄泻的直接原因。《杂病源流犀烛·泄泻源流》云：“湿胜则飧泄，乃独由湿耳……是泄虽有风寒热虚之不同，而未有不源于湿也”，《医宗必读》中有“无湿不泄”，这些均在于强调湿邪在泄泻发病中的重要性，其他邪气如寒、热、风等，均需与湿邪合而为病发为泄。葛教授认为，湿邪会导致久泻、久痢的发生。湿邪既是病理因素，易阻滞气机影响脾胃升降运行，日久脾阳耗损；湿邪又是病理产物，脾阳虚损不运而湿邪内生，所以在温中健脾止泻的基础上，时刻注意清肠化湿，湿化则胃肠得以通降，脾气上升，气机调和，血循脉道。葛教授临床自拟温中健脾化湿方。方药组成：炙黄芪15～30 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓20 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，姜炭5 g，肉桂3 g（后下），制附片5 g，防风炭10 g，诃子肉10 g，炒薏苡仁30 g，煨木香10 g，砂仁5 g。葛教授以《古今名医方论》中的“香砂六君子汤”为底方，旨在健脾理气，加入大剂量炙黄芪，加强原方健脾益气之功，脾健气升则泻可止，中焦枢纽作用方可恢复正常；再入姜炭、上肉桂、制附片合用可温补脾阳之虚损；炒薏苡仁、砂仁可健脾化湿行气，是治疗脾胃系统疾病之良药；防风炭、诃子肉、煨木香、炒白芍等共奏涩肠理气化湿之功。若患者畏寒怕冷厉害，手足不温者，可加花椒目3 g、菟丝子10 g、补骨脂10 g，以温肾助阳。

3 久病入络，治宜活血通络、消癥止痛

葛教授受益于吴门医派大家叶天士“久病入络”思想[7]，临证中治疗诸多脾胃疾病，除了顾护脾胃之本外，尤其重视络病学说。葛教授提出对于溃疡性结肠炎治疗亦是如此。本病临证除了重视从脾虚肝旺、阳虚湿滞肠阻论治外，还提倡活血通络止痛之法。《内经》言“血能载气，气能行血”，现肝气郁结不畅，脾胃中焦气机失调，升降失衡，则易导致气滞血瘀；另一方面，脾虚湿盛，湿阻气机，亦会导致气滞血瘀。且本病一般病程长，反复发作，符合“久病必瘀”“久痛入络”等理论。溃疡性结肠炎之始，虽系气分受病，然气分日久，未有不伤及血分者。对于溃疡性结肠炎，多是反复发作的慢性病，葛教授曾师从国医大师朱良春，故而临床中亦善用虫类药物攻克疑难杂病，如久病者或病及血分入络者，葛教授多用五灵脂、蒲黄、制乳香、土鳖虫、干地龙、蜣螂虫等活血化瘀、消癥止痛之品；病久，脾阳虚损累及肾阳者，宜采用温阳通络法，宜加制附片、鹿角霜、九香虫等。随证加减治之，效如桴鼓。

4 典型案例

案1.沈某某，男，52岁。2019年3月19日初诊。

主诉：腹泻，伴黏液脓血便，日行9次，腹痛，里急后重。无明显发热，食纳一般，舌苔厚腻，脉弦。患者有“溃疡性结肠炎”病史10年余，服用甲泼尼龙40 mg/d。中医诊断：痢疾；西医诊断：溃疡性结肠炎。辨证属肝脾不和，瘀热阻络。治宜疏运清热通络。方选自拟痛泻方。处方：

炙升麻10 g，防风炭10 g，炒白芍20 g，生甘草10 g，炒白术10 g，白扁豆10 g，炒薏苡仁30 g，败酱草30 g，茯苓20 g，黄连5 g，煨木香10 g，大血藤20 g，炮姜5 g，赤石脂10 g，诃子10 g，土鳖虫10 g，干地龙20 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，生黄芪30 g。14剂。日1剂，早晚温服。

4月2日二诊：腹泻次减，脓血量少，腹痛减轻，甲泼尼龙逐渐减量，每周减少4 mg。舌苔薄白腻，脉弦。邪热渐去，脾阳亏虚，治宜温脾通络，于上方去赤石脂、白扁豆、升麻，生黄芪加至45 g，加当归10 g、制附片6 g、鹿角霜10 g。继服14剂。

6月18日三诊：大便次减，黏液脓血便基本消失，便前偶有腹痛，舌苔薄白腻，脉弦。甲泼尼龙15 mg/d，二诊方加徐长卿10 g，继服14剂。

8月13日四诊：腹泻明显缓解，无便前腹痛，大便基本成形，日行3次。停服甲泼尼龙，续服前方，去徐长卿，制附片加至10 g，再服14剂。嘱患者注意清淡饮食，忌食辛辣刺激。

按：溃疡性结肠炎常迁延难愈，并依赖激素及免疫抑制剂。疾病早期往往以毒热内蕴为主，进而生瘀伤络，久则伤及脾肾之阳，形成寒热错杂的复杂病理状态。首先治以调和肝脾、清热通络，随着激素的减量，脾肾阳虚转化为主要矛盾，然后运用搜剔温阳通络之五灵脂、土鳖虫和制附片、鹿角霜，渐收其功。

案2.刘某，男，45岁。2019年9月18日初诊。

主诉：腹泻反复发作8年余。日行3～4次，稍进食生冷之品则腹泻加重，大便可见少许黏液，无脓血，无腹痛里急后重，平素怕冷，晨起口苦，纳食尚可，舌体胖大有齿痕、苔薄白，脉细弱。至外院脾胃科门诊就诊查电子肠镜诊断为“溃疡性结肠炎”，曾服用激素、肠道微生态制剂及中药（具体不详），症状缓解。近期病情反复遂来就诊。中医诊断：泄泻；西医诊断：溃疡性结肠炎。辨证属脾阳不足、湿滞肠阻。治宜温中健脾化湿。方选自拟温中健脾化湿方。处方：

炙黄芪20 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓20 g，炒白芍15 g，生甘草5 g，姜炭5 g，肉桂（后下）3 g，制附片5 g，防风炭10 g，诃子肉10 g，炒薏苡仁30 g，煨木香10 g，砂仁5 g，黄连3 g，土鳖虫10 g，干地龙20 g。14剂。水煎，日1剂，早晚温服。嘱忌食油腻辛辣刺激难消化食物。

10月4日二诊：诸症较前稍缓，大便次数减少，2次/d，未见黏液，质稀，仍怕冷手脚凉，口苦消失，舌胖大、苔薄白，脉细。基于上方，去黄连，炙黄芪加至30 g，加九香虫3 g，继续服用14剂。

10月21日三诊：患者病情明显好转，大便日行1次，诸症减轻，上方加莲子10 g、芍药10 g，继续服用14剂。

按：初诊时结合患者症状及舌苔脉象，葛教授认为辨证属脾阳不足、湿滞肠阻。患者怕冷，稍进食生冷则作泻，病久暗耗脾阳，而致中阳不足。治以温中健脾化湿。选用温阳健脾及理气化湿之品，共奏温中阳、健脾气、化湿阻之功。患者病程有8年之久，考虑久病入络，故而配伍土鳖虫、干地龙、九香虫活血通络止痛，治疗同时嘱患者注意饮食调理，终收良效。