从《傅青主女科》嫉妒不孕剖析多囊卵巢综合征所致不孕机制

郭亚楠，董雨浩，谢 苗，马小娜*

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.成都中医药大学，成都 610075）

《傅青主女科》作者傅山，明末清初著名文人兼医家。傅山世出官宦书香之家，家学渊源，医儒皆精，在内、妇、儿诸科均有诸多卓识，在妇科方面见解尤其独树一帜。《傅青主女科》成书于康熙十二年（1673年），是我国妇科学中有较高学术造诣的医学典籍，是女科书中之佳作。不孕症证型复杂，傅山却抓住主证，廖廖数语便将不孕的10 种证型精确描述，其中9 种证型的病机以肾、脾、心、任督脉虚证为主，仅“嫉妒不孕”属于实证，其本为肝气郁结[1]。本文就《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病因病机及治法进行探讨，并分析现代疾病多囊卵巢综合征（PCOS）所导致不孕症与“嫉妒不孕”的关系，以期对临床有所裨益。

1 《傅青主女科》对“嫉妒不孕”的阐述

1.1 明言病机，阐释精当 “嫉妒不孕”的病名为傅青主首创，其在《傅青主女科》[2]列出种子一卷，具体讲述了“身瘦不孕”“胸满少食不孕”“嫉妒不孕”“肥胖不孕”等10 种不孕的病因病机及治法方药。在“嫉妒不孕”中论述到：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎！”傅青主开篇就提出嫉妒不孕最重要的原因是肝气郁结，之后又具体分析了为什么肝气郁结会导致不孕：“肝气郁则心肾之脉必致郁之极而莫解……其郁而不能成胎者，以肝木不舒必下克脾土而致塞，脾土之气塞则腰脐之气必不利，腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精既到门，亦不得其门而入矣，其奈之何哉？”由此可知，心情抑郁或暴怒，情志不畅，则肝失条达，气机郁结，气血失调，冲任不能相资，以致不能摄精成孕；或肝郁克脾，脾虚生湿，阻滞冲任之气下达带脉，带脉之气闭塞，胞脉必闭，故而不能摄精成孕。因此，傅青主所述嫉妒不孕的病机多为肝气郁结、脾气虚衰致胞宫闭塞。

1.2 病症相对，用药精妙 嫉妒不孕的病机是肝气郁结、脾气虚衰致胞宫闭塞，治法则重在疏肝健脾，调理冲任。傅青主自创开郁种玉汤，并强调“治法必解四经之郁，以开胞胎之门，则几矣。方用开郁种玉汤”。分析开郁种玉汤的组成，其实为丹栀逍遥散的变方，将柴胡换成香附，将栀子换成天花粉，去掉薄荷、生姜。香附不但可以疏肝解郁，而且是调经之要药。此外，由于肝木不舒必下克脾土而致脾气不通，脾土之气塞则腰脐之气必不利，临床症状多见脾胃气滞、脘腹胀痛，而香附更擅长治疗脾胃气滞、脘腹胀痛，较柴胡更为精当。方中重用白芍至一两，其味酸入肝，养肝血，益肝阴，敛阴，性静而主守，且现代药理研究表明白芍中的白芍总苷可维持机体免疫稳态,从而调节血清中CD3+、CD4+和CD8+含量[3]；当归味甘专能补血，性动而走又可活血，且当归气轻而辛，具补中有动之特性，恰在补肝体时又顺肝喜条达而恶抑郁之性。《景岳全书·本草正》说二者互纠其偏，互助其用，相配补血敛阴，补肝体而助肝用[4]。

脾胃乃后天之本，气血生化之源，除肾外肝脾两脏的功能正常，气机调畅，血气充沛才易于受孕[5]。《伤寒论》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所以方中除用疏肝柔肝之品外还加白术、茯苓调理脾胃运化功能，与机体其他脏腑相互协调，健脾益气调中，以防肝木之乘[6]。白术苦甘温，归脾胃经，土炒更增其入脾、健脾之性，《医学衷中参西录》[7]云白术“善健脾胃，消痰水”，配以茯苓健脾渗湿，二者相伍共同补土实脾气，利水渗湿，通利腰脐之气。《傅青主女科》中经、带、胎、产均强调扶正气、调脾胃、疏肝气。现代药理研究表明，健脾养血可以促进并维持黄体生成，疏肝行气可以促进排卵和受精卵着床[8]，是不孕症治疗的关键。

本方的用药巧妙之处更体现在天花粉上。天花粉不但可以清热生津止渴，还能开郁散结。《本草汇言》：“天花粉，退五脏郁热，……若肝火之胁胀走注，肾火之骨蒸烦热……是皆火热郁结所致，惟此剂能开郁结，降痰火，并能治之。”[9]天花粉能解肝火（实火）所致的胁肋胀痛及肾火（虚火）所致的骨蒸潮热，因此用在本方中恰到好处。

傅氏用药亦重视炮制之法，此法在《傅青主女科》中俯拾皆是，目的有二，一是增效，二是缓和药性[10]。本方中白芍、当归、香附、牡丹皮均用酒制，盖酒能行能散，顺肝升散调达之性，同气相求，则增各药物入肝补肝之性。白芍酒炒更具深意，酒炒佐其酸敛之性，以防酸敛而致肝郁更甚[11]。全方共奏疏肝解郁、调经种子之效。该方“解肝郁之气，宣脾气之困，则心肾之气亦因之俱舒，所以腰脐利而任带通达，不必启胞胎之门，而胞胎自启”。

2 “嫉妒不孕”与多囊卵巢综合征所致不孕的病机

2.1 中西互参，医理互鉴 多囊卵巢综合征（PCOS）是由Stein 和Leven-thal 在1935 年提出的一种生殖功能障碍与代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，以雄激素过高，持续性无排卵、卵巢多囊改变或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群[12]。由于该病持续无排卵状态，可导致不孕。临床上多表现为月经稀发或闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮等，是导致育龄期女性排卵障碍性不孕的主要原因之一，妊娠后自然流产的风险也增加。祖国医学并没有多囊卵巢综合征（PCOS）这一病名，根据其临床表现可归属于中医的“不孕”“月经后期”“闭经”“崩漏”等范畴。

现代心身医学提出了心因性不孕症的概念[13]，系指抑郁或紧张的情绪使机体内分泌失调或自主神经功能紊乱，影响性激素分泌，引发排卵障碍，还可继发引起输卵管痉挛或宫颈黏液分泌异常，降低正常受孕率而导致不孕[14]。

长期的抑郁焦虑或紧张等情绪会增加体内儿茶酚胺浓度和内源性鸦片碱浓度（如β-内啡肽），使肾上腺素与去甲肾上腺素及催乳素释放量增多，进而抑制促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌，干扰雌激素、孕激素等卵巢甾体激素的合成，导致卵巢功能低下而造成不孕[15]。另有研究报道，β-内啡肽与患者的抑郁程度、敌对情绪均呈正相关[16]。不良情绪可以导致伴随在月经周期中的皮质醇释放模式改变，影响受精过程中的荷尔蒙曲线，降低妊娠率[17]。

2.2 病机相同，治法亦同 现代医学认为肝气郁结是多囊卵巢综合征不孕的主要病机之一[18-19]。在临床中许多患者的发病与情绪有关，比如学习、工作压力大，情绪烦躁焦虑，熬夜，等等。肝藏血、主疏泄，具有贮藏血液、调节血量、调畅气机、推动血行津布、促进脾胃运化、调畅情志活动、促进生殖功能等作用，与女子经、孕、产、乳的生理活动密切相关，故有女子以肝为先天一说。若肝气郁结，气不行血，则经脉不畅，冲任受阻，血海不能按时满溢，故月经后期或停闭，卵子不能摄精成孕；肝失疏泄，木克脾土，聚湿生痰，痰湿瘀滞冲任、胞宫、肌肤，故出现月经后期、闭经、不孕和肥胖等；肝郁化火、木火刑金，故表现为痤疮、多毛；肝肾同源，肝气郁结，子病及母，肾气亏虚而津液不布，遂生痰湿，痰湿瘀阻冲任、胞宫，卵子不能摄精成孕，遂致不孕。由此可见，多囊卵巢综合征（PCOS）不孕的主要病机与《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的病机相同。

3 临床意义

《傅青主女科》中“嫉妒不孕”的论述对后世医家产生了深远影响，其肝气郁结的病机为众多医家所认可，并以此为基础加以创新与提高治疗各种不孕症。叶天士言“女子以肝为先天”，说明肝气的疏泄功能对女子生殖功能尤为重要。女性由于其特殊的生理特点，常有余于气，不足于血，易于抑郁，而且极易有仇怒忧思之感，常有不得隐曲、情怀不畅，使得肝郁不舒，气机阻滞。肝火活动比较频繁，每每郁结，会导致肝火郁结不舒，此时易出现月经失调，而凡经水不调者均难以受孕[20]。王铁枫[21]认为肝之为病对多囊卵巢综合征的发病具有重要影响，肝、脾、肾功能失调是多囊卵巢综合征发生的主要机制，治疗上应三者兼顾，尤其要重视养肝疏肝，才能获得好的疗效。于增瑞认为多囊卵巢综合征不孕的病机主要为肝郁及肾，在治疗上尤其强调疏肝解郁[22]。傅宝君应用百灵调肝汤治疗多囊卵巢综合征不孕，总有效率达93.55%[23]。由此可见，疏肝法在治疗多囊卵巢综合征不孕中具有重要作用，只有肝气条达，冲任相资，才能摄精成孕。

4 病案举例

患者王某，女，34 岁。就诊时间：2017 年5 月28 日。主诉：未避孕未孕2 年。患者平素月经不规律，周期30～60 d，经期3～4 d，量少、色红、偶有血块，经前乳房胀痛，末次月经2017 年5 月18 日。平时急躁易怒，口干，腰酸，纳差眠可，二便调，舌红苔白，脉弦。体格检查：面部多发痤疮，前胸后背散在痤疮，毛发较多；妇科检查：未见异常。辅助检查：彩超示双侧卵巢呈多囊样改变；性激素（月经第二天）LH 16.7 IU/L，FSH 6.63 IU/L，T 1.64 ng/mL，P 086 ng/mL，E270 pg/mL，PRL 7.29 ng/mL。中医诊断：不孕症，肝郁气滞；西医诊断：不孕症，多囊卵巢综合征。

患者肝气郁结，肝经走行于乳房，故经前乳房胀痛；木克脾土,脾气不通，失于运化，则聚湿生痰，痰湿瘀滞冲任、胞宫，故出现月经后期、不孕；肝郁化火、木火刑金，火性炎上，灼燔气血肌肉，故表现为痤疮、多毛；肝肾同源，子病及母，肝气不舒，导致肾气亏虚，故腰酸。治法：调肝解郁为主。方药予开郁种玉汤加减：白芍15 g，香附15 g，茯苓15 g，白术15 g，女贞子15 g，北沙参30 g，续断30 g，桑寄生30 g，菟丝子15 g，郁金15 g，合欢花15 g，桃仁15 g，鸡血藤30 g，生麦芽30 g，日1 剂，水煎服，分2 次温服。连服14 剂，月经来潮，经量较前有所增加，夹有少量血块，脸部痤疮、口干症状较前减轻，余症不显，舌淡红、苔薄白，脉细滑。以此为主方随症加减，治疗4 个月经周期后月经可以按时来潮，以上诸症均较前好转。后介绍同伴前来就诊，诉其已怀孕4 月余。

按语：本案例属于肝气郁结，木克脾土，聚湿生痰，阻滞胞宫，子病及母，肾气亏虚，经血乏源，血海不能按时满溢，卵子不能摄精成孕，故月经后期、不孕。治疗重在疏肝解郁为主，佐以健脾除湿、补肾益阴。该方白芍、香附、郁金、合欢花理气疏肝为主，配合女贞子、续断、桑寄生、菟丝子功在补肾益阴，北沙参滋阴润燥，白术、茯苓、生麦芽健脾益气调中，桃仁、鸡血藤活血调经。全方疏肝理气为主，配以健脾除湿、补肾益阴，使精血有源，冲任调畅，终能摄精成孕。

患者盼子心切，精神紧张，心情压抑，或思虑过度，情绪忧郁，伤于心脾，思则气结，胞脉不畅，可成为女子不孕的病因。《妇人秘科》中说：“种子者，女贵平心定气，稍不如意即忧思怨怒也。思则气结，怒则气上，怨则气阻。血随气行，气逆血亦逆。此平心定气为女子第一紧要也。”当代女性在强大的工作和生活压力下容易焦虑抑郁，精神抑郁在女性不孕中占有很高的比例，饮食文化、西方文化也导致多囊卵巢综合征的发病率逐年上升。因此对多囊卵巢综合征不孕症患者首先采用心理疏导、精神放松法治疗，解除病人的焦虑，同时对其饮食、生活习惯加以干预，调理膳食营养平衡，达到心神宁静、气血充盈、任通冲盛，治疗效果会更显著[24]。

5 小结

《傅青主女科》详细介绍了“嫉妒不孕”的病因病机与治法方药，为多囊卵巢综合征不孕的治疗提供了理论依据。中医治疗多囊卵巢综合征不孕最突出的特点就是辨证论治。肝气郁结为多囊卵巢综合征不孕常见病机之一，与《傅青主女科》中论述的“嫉妒不孕”之病机不谋而合。参照“嫉妒不孕”的治疗方法对多囊卵巢综合征不孕的辨治取得良好疗效，为中西医结合治疗多囊卵巢综合征不孕提供了新的思路。