赵智强教授通法治疗胆汁反流性胃炎

王 郑，赵智强

（南京中医药大学，南京 210029）

胆汁反流性胃炎是慢性胃炎中的特殊类型[1]，是指由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血的消化系统疾病。其主要临床表现为口苦，上腹部胀满及烧灼样痛，恶心呕吐、反酸、嘈杂等。现代医学常采用抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等方法，疗效不明显[2]。赵智强师从国医大师周仲瑛教授，常运用“通法”治疗胆汁反流性胃炎，现总结如下。

1 通法阐述

通法自古有之，《素问·阴阳应象大论》提到：“阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。血实宜决之，气虚宜掣引之。”[3]北宋徐之才在其《药对》一书中提到：“药有宣、通、补、泄、轻、重、滑、燥、湿十种。”[4]并提出通可去滞。通法又有广义与狭义之分，狭义通法即指宣通瘀滞、通利二便之法[5]。后叶天士在此基础上使通法的概念有所延伸。《临证指南医案·诸通》指出：“气血虚实之治，古人总以一通字立法，已属尽善。此通字，勿误认为攻下通利讲解，所谓通其气血则不痛是也。”[6-7]故广义通法就是指调畅气血津液运行，疏通脏腑气机。

2 胆汁反流性胃炎病因病机

祖国医学中并无胆汁反流性胃炎的病名记载，现多根据其临床症状归属于“胃痛”“痞满”“吐酸”等疾病范畴[8]。赵智强认为本病病因与情志抑郁、饮食不节、禀赋不足，亦或胆石、虫积、术后伤胃等有关。其病位主要在胃，与肝胆密切相关。胆胃失和为此病发生、传变的基本病机，并可兼夹多种邪气，如夹痰、夹瘀、夹积、夹湿、夹火等。《灵枢·四时气》曰：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之；邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。”“邪在胆”的“邪”便是对此病兼夹证的高度概括。《东医宝鉴》说：“肝之余气泄于胆，聚而成精。”[9]若肝气郁结，疏泄失司，既可影响胆汁分泌及排泄，又可横逆犯胃而致胃气上逆，胆汁反流入胃而诱发本病。胆胃同居六腑，其气以通为顺，以降为用，故为“通法”治疗胆汁反流性胃炎奠定了理论基础。

3 通法在胆汁反流性胃炎中的运用

3.1 泻肝安胃、制酸利胆为通 胆汁反流性胃炎早期先发症状主要以口苦、反酸、嗳气为主。肝为刚脏，内寄相火，主升主动，若情志不畅，郁怒不解则易伤肝，肝郁日久而化火。肝胆互为表里，紧密相连，胆为中精之腑，内蕴胆汁，肝火旺盛必然影响胆汁的正常运行，使胆气外溢、疏泄失常，逆犯于胃，终致胆胃失和。胆汁味苦而酸，循经上犯，故见口苦反酸，胃失和降则见嗳气时作。治当清泄肝火，以使肝气调达，和胃降逆，恢复胃气下降之生理功能，通利胆汁，使胆汁排泄有序，方以左金丸加减[10]。

3.2 健脾助运、补而不滞为通 若肝郁气滞长期不解，火热为患，胆汁反流性胃炎则逐渐加重。见肝之病，知肝传脾。若脾胃虚弱，运化失司，又加肝木乘犯，日久必然精气亏虚，脾气不能升发清阳，胃气不得通降浊阴，胆汁上逆而发病。《长沙药解》云：“胃气上逆，缘于中气之虚。”[11]脾不在补贵在运也，处方最忌过于滋腻有碍脾土运化，常以四君子汤去甘草加陈皮、炒白术、炒薏苡仁健脾运脾，夏枯草、白芍清肝柔肝；若见不思饮食、得食则胀可加砂仁、炙鸡内金、焦山楂、炒神曲开胃助纳、理气消滞。

3.3 辛开苦降、清利湿热为通 脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾胃亏虚日久，无力运化水湿而致水湿内停，肝气郁而化热，继与湿邪相搏，终致脾为湿困，胃为热扰，湿热熏蒸胆腑，胆汁不得内守，逆犯脾胃，导致中焦气机紊乱，出现胃脘部胀满不舒、烧灼感、恶心呕吐、口苦、舌质红、苔黄腻、脉滑数等表现。法拟苦辛通降、清热利湿、理气和胃，予半夏泻心汤加减。若胀满甚者加炒枳壳、厚朴下气除满，口中黏腻者加佩兰芳香化浊。伴有胆囊结石或胆囊炎时则以柴芩五金汤为基础方[12]，方中以海金沙、柴胡、郁金、金钱草等清肝利胆排石。现代药理研究[13]表明，柴胡有增加胆盐系数和胆汁排出量、解热镇痛抗炎的作用，黄芩苷有保护肝细胞，增加胆汁分泌和抗菌的作用，金钱草、海金沙可稀释胆汁，减轻胆囊炎症[14]。

3.4 活血止痛、理气化瘀为通 胃为阳明多气多血之腑，胆汁反流性胃炎若久治不愈，必然耗气伤血，以致络中血瘀，正如叶天士在其《临证指南医案》中提到“初为气结在经，久则血伤入络”。此阶段患者临床上常出现胃脘部反复刺痛且拒按，痛处固定，入夜尤甚，舌质暗有瘀点瘀斑、脉弦涩，治宜通经活络、化瘀止痛，药用紫丹参、延胡索、红花、桃仁等。然病程日久，深入血分，一般活血化瘀药恐难以起效，常用九香虫、炙水蛭等虫类药以搜剔络中瘀血。此阶段若胃镜下表现胃黏膜充血、糜烂、溃疡，往往伍入白及、三七粉、茜草炭等既可化瘀又可止血之品。

3.5 酸甘化阴、润燥生津为通 胆胃失和，郁而化火，火热内生，日久必然耗伤阴液，胃阴被耗，津液虚少，不能濡润胃腑，溶化水谷，而致胃受纳、腐熟水谷之力失常，胃气通降不利则出现脘部痞胀不舒，隐隐作痛，饥不欲食，舌红少津，脉细数。治则当遵叶天士在《临证指南医案》中所载：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。”赵智强取《金匮要略》“夫肝之病，补用酸”[15]和《黄帝内经》“脾欲缓，急食甘以缓之”之意，采用酸甘化阴之法，选用一贯煎加减。然又须注意由于胃阴不足而致胃失和降的病理变化，适当佐入佛手、绿萼梅、炒谷芽、生麦芽等和胃调肝，以防单纯补阴而呆滞之弊。

3.6 化痰散结、抗癌解毒为通 胃镜及病理常常被赵智强当作中医望诊的延伸。此病部分患者病理报告往往显示腺体息肉样增生伴有肠上皮化生，甚至发展到上皮内瘤变程度。现代研究发现此与胃癌有关，属癌前期病变[16]，需引起高度重视。对于胃镜下见到息肉增生者，赵智强多拟诊为“痰瘀”；对于病理中“瘤化”“不典型增生”“上皮内瘤变”等，多拟诊为“癌毒”[17]。病程日久，癌毒留滞胃腑，搏结痰瘀，阻滞气机，胃失和降，出现恶心呕吐、痞胀噫气等一系列症状，采用化痰散结、抗癌解毒之法对于防止癌变、恢复胆胃功能有着重要意义。常使用抗癌解毒类中药如八月札、石打穿、白花蛇舌草、莪术、山慈菇、浙贝母、漏芦等[18]。

4 病案举例

竺某，女，73 岁，2007 年3 月8 日初诊。胆囊摘除术后，脘部嘈杂、隐痛，位在剑突下，口苦，未见泛酸，纳谷尚可，体力亦佳，苔薄、质暗，脉弦滑。近日胃镜：慢性浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流，肠上皮化生，胃底部见2 个0.2 cm×0.4 cm 息肉，Hp（+），十二指肠球部炎症。辨证：肝木犯胃，胆汁外溢，痰毒瘀留滞。治法：泄肝和胃，制酸利胆，化痰祛瘀，散结解毒。处方：黄连4 g，吴茱萸（后下）1.5 g，炙海螵蛸（先煎）12 g，白残花6 g，炒白术10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，八月札12 g，山慈菇12 g，白芍10 g，香附10 g，制丹参15 g，百合12 g，石打穿12 g。14 剂，日1 剂，水煎，分2 次温服。以该方为主加减治疗至2007 年6月26 日7 诊：诉无明显不适，苔薄、舌质淡，脉弦。近日胃镜：胃底见一0.1 mm×0.2 mm 息肉，Hp（-）。病理：轻度肠化。处方：初诊方去黄连、吴茱萸，加生薏苡仁15 g，海藻15 g，蒲公英15 g，青皮10 g，炙僵蚕10 g。

按语：本案病位在胃，与肝胆相关，系肝木犯胃，胃络失和，胆汁外溢所致。因胃镜查示上皮化生与息肉，且HP（+），故可辨证为痰毒瘀留滞。治疗以泄肝和胃、化痰散结、祛瘀解毒为法。初诊方中用黄连、吴茱萸、白芍、香附等以泄肝、缓肝；炙海螵蛸、白残花、炒白术、陈皮、茯苓等制酸止痛、和中健胃；八月札、山慈菇、石打穿等化痰散结解毒；百合针对Hp 感染，丹参活血消瘀。加减治疗至7 诊时已无主观不适，方中去黄连、吴茱萸，加用生薏苡仁、海藻、蒲公英、青皮、炙僵蚕等加强化痰软坚、散结消肿[19]。