商陆、葶苈子、车前子治疗肝硬化腹水经验——仝小林三味小方撷萃

王新苗 ，顾成娟，吴浩然,3，魏秀秀,3，张海宇,3，杨浩宇,3，韩 林*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000；3.北京中医药大学，北京 100029）

腹水是肝硬化失代偿期常见且严重的并发症之一，往往由多种原因相互作用于肝脏而使得肝脏功能受到进行性、慢性或弥漫性伤害所致[1]，是病情进展的重要标志，且一旦出现腹水，患者的1 年病死率约15%，5 年病死率约44%～85%[2]。因此腹水的防治一直是医学研究的难点和热点问题。中医学从整体观念出发，针对患者所处的状态灵活加减用药，在本病的防治中有一定的疗效[3]。中医认为，本病系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的一种病证。仝小林教授根据多年临床经验，认为肝硬化腹水以水停为标，腹水为本病突出的特征，故治疗当以利水为先，常将商陆、葶苈子、车前子组成三味小方，功专利水，在消减腹水方面取得一定了效果，现报道如下。

1 鼓胀标实水停胸

肝硬化腹水在中医学属于“鼓胀”“肝水”范畴，《灵枢·水胀》有云“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。《金匮要略·水气病脉证并治》谓其“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”，描述了肝硬化腹水腹大如鼓、皮色苍黄、青筋显露、转侧不利、伴有腹痛的特点。关于本病病机的认识，宋代《太平圣惠方》认为是由于阴阳不和，脏腑虚弱，兼感受外邪所致：“由阴阳不和，脏腑虚弱，风邪冷气在于腹内，与脏气相搏……故令也腹鼓胀也”。元代朱丹溪认为脾虚是关键：“鼓胀……此乃脾虚之甚”（《丹溪心法》）。及至明清，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观[4]。仝小林教授认为无论是何种原因、何种病机导致的肝硬化腹水，水停腹中是本病之标，为突出的特征，故治疗当以利水为先，同时根据病情佐以行气、活血、补虚之法。

2 小方效专利水良

仝小林教授根据多年临床经验，针对肝硬化腹水，精选商陆、葶苈子、车前子，合成三味小方。方中商陆逐水消肿，葶苈子泻肺行水，车前子利水渗湿，诸药功专利水，合用则效专力宏，可迅速消退腹水，延缓病情进展，改善患者的生活质量。

商陆苦寒沉降，长于行水，能通利二便，可使水湿邪气从二便分消。《证类本草》云其“主水胀疝瘕痹……疗胸中邪气，水肿……腹满洪直，疏五脏，散水气”，临床上可用于水肿胀满等症。现代药理研究[5]表明，商陆具有显著的利尿作用，其机制可能与调节机体激素水平和肾中受激素调控相关水通道蛋白的表达水平相关。

葶苈子性寒，味辛、苦，归肺、膀胱经，有泻肺平喘，行水消肿之功。临床上常用于痰涎壅肺，胸腹水肿，小便不利等症。《本经》谓其：“主症瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道”。葶苈子作为植物的种子，其性滑润，可泻肺气，肺为水之上源，其能泻肺即能泻水。仝小林教授常用葶苈子治疗腹水，以加强泻肺行水之力。现代药理研究[6]表明，葶苈子具有显著的利尿作用，其作用机制可能与抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收，从而促进Na+、Cl-和水的排出相关。

车前子味甘，归肝、肾、小肠、肺经，其性专降泄，有利水通淋，渗湿止泻之功，为利小便之要药，临床常用于小便不利、水肿等症。《医林纂要》有云：“车前子，功用似泽泻，但彼专去肾之邪水，此则兼去脾之积湿；彼用根，专下部，此用子，兼润心肾”。车前子既有利小便之功，又有促大便之效，可使水湿从二便分消，从而促进腹水消退。现代药理研究[7]表明，车前子乙醇提取物可以通过增加正常大鼠水负荷后的排尿量，增加尿中Na+、K+、Cl-离子排泄量，起到利尿作用。

仝小林教授指出，肝硬化腹水的患者不能单纯利水，需在三味小方基础上，根据患者病情灵活加减用药：1）补气健脾药，肝硬化腹水多属病程日久，久病必虚，同时《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾”，因此可在三味小方基础上加黄芪、党参、炒白术之类以补气健脾，先安未受邪之地；2）养阴药，三味小方功专利水，但纯用利水之品，则有伤阴之弊，因此需要少佐补阴之品。同时若阴液已经损伤，继则生内热，加之体内腹水潴留，易致水热互结，此时可加用猪苓汤治之；3）行气药，肝硬化腹水的病人，多伴有脾胃功能减弱，运化呆滞，可配伍大腹皮、厚朴、陈皮等以行气健脾。

3 合理用量见效奇

2015 版《中国药典》记载，商陆的剂量范围为3～9 g；葶苈子剂量范围为3～10 g；车前子剂量范围为9～15 g。仝小林教授在临床上用药时，认为沉疴痼疾非重剂无以至，故商陆常用范围为9～15 g，葶苈子15～30 g，车前子15～30 g，临床上有良好的消减腹水效果。

4 病案举例

黄某，女，67 岁。主诉：间断腹胀3 年余。现病史：患者于3 年前因胆囊炎至医院就诊查肝功能异常，ALT、AST、r-GGT 升高，上腹部CT 检查示胆汁淤积性肝硬化，住院期间予口服熊去氧胆酸、利尿剂治疗后ALT、AST、r-GGT 指标有所下降，但仍异常，腹胀不适，伴下肢水肿，遂至仝小林教授门诊就诊。刻下症：腹部胀满，纳差，喜热饮，觉胃中寒冷，双下肢轻度浮肿，大便溏薄，夜尿多，每晚4 次，舌暗红胖大，舌底瘀，苔白微腻，脉弦硬。现用药：甘精胰岛素10 U，每晚1 次，门冬胰岛素4U，每日3 次，熊去氧胆酸（剂量不详）。既往史：2 型糖尿病病史15 年。辅助检查：透明质酸（HA）128 ng/mL（正常值＜120 ng/mL）、四型胶原（C Ⅳ）157.2 ng/mL（正常值＜140 ng/mL）、谷丙转氨酶（ALT）86 U/L、谷草转氨酶（AST）72 U/L、白蛋白（ALB）36 g/L（40～60 g/L）。腹部超声显示肝弥漫性病变，腹腔积液。自诉空腹血糖（FBG）6 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PG）10 mmol/L。西医诊断：肝硬化腹水（失代偿期），2型糖尿病；中医诊断：臌胀，消渴。中医辨证：脾肾阳虚，血瘀水停。处方：附子理中汤合商陆、葶苈子、车前子加减。方药组成：黑顺片15 g（先煎），党参15 g，炒白术15 g，生姜15 g，红参9 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，三七15 g，赤芍15 g，莪术30 g，商陆9 g，葶苈子15 g，车前子15 g，云苓30 g，水煎服，每日1 剂，分早、中、晚、睡前4 次服用。

患者服药1 月余复诊，腹胀、腹泻明显好转，大便3 次/日，时干时稀，右胁下胀痛，纳眠可，午后双下肢水肿，晨起消失，舌质暗红，苔黄厚，舌底红，脉沉弦。辅助检查：ALT 30 U/L，AST 36 U/L，ALB 39 g/L（35～51 g/L）。调整处方：当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，云苓90 g，泽泻30 g，商陆15 g，葶苈子15 g，车前子15 g，三七9 g，虎杖15 g，厚朴30 g，生姜3 片。患者服药28 剂后复诊。腹胀缓解70%。辅助检查：HA 39.5 ng/mL，Ⅲ型胶原前肽（P ⅢP） 4.1 ng/mL（＜12 ng/mL），C Ⅳ 54.1 ng/mL。超声显示肝弥漫性病变，肝缩小。脾稍大，腹腔少量积液（与上次对比明显减少）。调整处方：上方云苓改为30 g，商陆改为9 g，按原方比例制成水丸（9 g，每日2 次），长期服用。

按：患者，老年女性，有肝硬化腹水史，脾肾阳气不足，气化不利，致水停腹中，出现腹部胀满不适、纳差、胃中冷、喜热饮、大便溏、夜尿多等脾肾阳虚的表现；肝病日久，瘀血阻络，故见舌暗底瘀。《金匮要略》有云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便”，本案患者以下肢水肿为主，故应利尿进行治疗，同时予以温补脾肾，化瘀消癥。仝小林教授运用附子理中汤合商陆、葶苈子、车前子进行治疗，方中附子补火助阳，祛散寒邪，人参益气健脾，以助脾运，白术健脾益气，燥湿利水，三药合用，取附子理中之义，用以温补脾肾，化气利水。同时运用生姜、红参、淫羊藿、巴戟天增强温阳散寒之效，商陆、葶苈子、车前子、云苓增强利水消肿之力，三七、赤芍、莪术增强化瘀消癥之功。诸药合用，可温补脾肾、化瘀利水。二诊腹胀腹泻均有所好转，阳气得以恢复，遂削减温阳之药，选用化瘀利水之品作为“主攻军”。三诊时，腹胀减轻70%，腹腔积液与上次对比明显减少，同时因计划改服水丸长期应用，遂将商陆和云苓减量，以保证用药安全。

本案患者为肝硬化病程日久，出现腹水并发症，故配以商陆、葶苈子、车前子三味小方，功专利水。针对肝硬化腹水，商陆、葶苈子、车前子三味小方在治疗过程中起到了减少腹水的作用，临床可以作为参考。