《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案》试行第一版至第四版的演变思考

2020-02-14刘继民

吉林中医药 2020年8期

仕丽，刘继民，王檀*

（1.长春中医药大学附属医院呼吸科，长春 130021；2.长春中医药大学附属第三临床医院肺病科，长春 130117）

自2019年12月起，武汉市出现了新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）疫情，随着疫情的蔓延，全国各地区也发现了确诊病例。为进一步加强中医药对新冠肺炎的防治、救治能力，2020年1月22日，长春中医药大学附属医院王檀团队制定了《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案（试行第一版）》。随着对疾病认识的不断深入，先后于1月28日、2月3日修订第二版及第二版（修改稿），2020年1月29日，“支援农安县防控新冠肺炎医疗专家组”，携二版方案连夜赶往吉林省农安县，经详细的诊察后，予武汉市返乡人员（430人）中药代茶饮——除湿防疫散，进行干预性预防，同时对定点医院患者和居家隔离人群进行辨证论治。截至2020年2月23日，吉林省农安县武汉市返乡人员无确诊病例。同时根据吉林省新冠肺炎病例增加数量、证候变化情况，于2020年2月14日修订成第三版。第三版的试行，有效的指导了吉林省新冠肺炎疫情的防控与救治，中医药参与率达到100%。应用三版方案对吉林省50例新冠肺炎确诊病例及疑似病例的观察治疗中，经统计分析后，结果显示临床治愈23例（46%），有效26例（52%），总有效率为98%。武汉雷神山C8疗区成立后，王檀教授团队结合当地患者的发病特点及气候、饮食、体质的个体化差异等因素，在三版方案基础上修订成第四版。在第四版方案的指导下，截至2020年3月28日，雷神山C8疗区患者清零封舱，累计收治新冠肺炎患者75人，转出2人，余患者全部治愈出院，无普通型转重型，无重型转危重型病例，无死亡病例。随着临床经验的不断总结，对疾病认识的不断深入及发病机制的不断探求，前后共制定4版新型冠状病毒肺炎防治方案，病因病机、辨治方案、预防方案不断细化与优化，对本病临床诊疗更加精准和科学。

1 理论基础之思考

1.1 病名释意一版到四版，都将新冠肺炎归属于中医的“疫毒”范畴。“疫”指瘟疫，是中医学对烈性传染病的概称。瘟疫在中国史料中早有记载，《说文解字》指出：“疫，民皆疾也”，《周礼·天官·冢宰》记载：“疾医掌养万民之疾病，四时皆有疠疾”[1]。《素问·刺法论篇》指出：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……正气存内，邪不可干，避其毒气”。“毒”，《说文解字》释“厚也，害人之草”。也就是说，毒的原意有二，一是通厚；二是指草。通“厚”，“厚”的意义与“薄”相对，即程度重、深之意[2]；就发病原因而言，泛指一切致病邪气。如日本医家吉益东洞在《古书医言》提到“邪气者，毒也”。清代徐延祚《医医琐言》更有“万病唯一毒”之论。“疫毒”，即具有强烈传染性并可引起广泛流行的一类致病因素，也称为毒气、戾气、疫气、疠气、异气、乖戾之气等[3]。疫毒具有物质性，有别于“风、寒、暑、湿、燥、火”之邪，吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”

1.2 发病基础 4个版本都指出新冠肺炎的发病基础为肺脾气虚、寒湿偏盛的“状态”；己亥年（公元2019年）秋季以后，武汉地区气候反常，阴雨连绵不断，多见寒湿之气，寒湿伤阳，阳虚则无力温化寒湿，久之导致人体常常处于肺脾气虚、寒湿内盛的状态之中，肺脾气虚，卫阳不足，腠理不固，使得疫毒有侵袭之路；寒湿偏盛，困阻人体气机，导致人体内环境气化顿滞，在外则肺卫无力抗拒疫毒，在内则肺脾功能减弱，无力温化寒湿，寒湿内生，停滞于中焦脾胃，“同气相求”，疫毒挟寒湿依附有形之质难除。寒湿太过则变生灾害，损害人体。正如《四圣心源》所言：“六气五行，皆备于人身，内伤者，病于人气之偏，外感者，因天地之气偏，而人气感之”，易感人群在内有肺脾气虚、寒湿偏盛之态，在外有疫毒寒湿之感，疫毒乘虚而入，侵伐人体，疫病乃起。

1.3 病机特点新冠肺炎患者多表现为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状；轻症患者仅表现为低热乏力，重症患者可出现呼吸困难，甚至出现呼吸窘迫等危重症状。结合患者临床特点，本病病机特点从一版到四版均高度概括为“寒、湿、瘀、虚、痹”。寒湿，有内外之分，这里主要指因饮食、地域、体质等因素，导致人体内生的寒湿；虚指阳气不足，主要指肺脾气虚,正气不足；瘀主要指阳虚寒盛则瘀，即肺气不足，寒湿内盛，在感受疫毒之后，导致人体气化顿滞而瘀血内生；痹，非闭也。闭者，关合、拥塞之意；而痹者，痹阻、痹着不通、留着不去之意，主要指易感人群，在肺脾气虚，寒湿偏盛的状态下，疫毒乘虚从口鼻、皮毛腠理和呼吸道侵入人体，内损萎顿之肺脏，体用俱损，则人体气化顿滞更重，致使寒、湿、瘀互结，痹阻肺络而出现疫毒之患。在感受疫毒的时候，大部分易感人群，因正气偏旺，肺卫可以抵御疫毒，则疾病痊愈；部分易感人群因肺脾气虚，加之寒湿内困，肺卫无力抗邪外出，导致病情进展并可能进入危候。

一版制定之时，恰逢大寒一候起，气温极寒，依据时空辨证理论，一版方案侧重于从寒湿病机演化特点出发，进行辨证分期论治；二版修订之时，立春将近，阳气上升，万物更生，气温回升，风和日暖，人体阳气也开始生发，但北方天气仍以寒冷为主，体内阳气因天气寒冷而郁遏难伸，导致疫毒之邪，容易热化、毒化，因此二版从疫毒寒湿从热化、毒化的病机演化特点出发，进行辨证分期治疗；三版、四版修订之时，雨水将至，气温继续回升，雨湿气候增多，冷热交替，乍暖还寒，疫毒挟寒湿，化热成毒迅速，内耗人体气阴，因此三版、四版以疫毒寒湿从热化、从毒化，进而耗液伤津的病机演化特点为主线，进行辨证分期论治。

2 分期演变之思考

2019年底，疫情伊始，新冠肺炎患者的早期症状相对轻微，多见低热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状，后期症状逐渐加重，多见干咳、气短、胸痛等症状，甚至出现剧烈咳嗽、胸闷气急、呼吸窘迫、血氧明显下降等危重病候；大部分患者有外感史，伴有邪犯肺卫相关症状。基于对本病临床症状的认识，《长春中医药大学附属医院新型冠状病毒肺炎防治方案（试行第一版）》，将本病分为外感早期，外感迁延期，寒湿痹肺期，肺肾虚冷、肺络痹阻期，以证型分期为主。

第二版方案的确定是在吉林省新型冠状病毒肺炎救治的初始阶段，疫毒挟寒湿之邪，有热化、毒化，或者寒化趋势，一旦从热化、从毒化、从寒化，病情多相对较重，因此二版更加重视重症的救治，将分期扩展为外感早期，外感迁延期，中期，后期（重度）。而后期（重度）又细化为热毒痹肺期和肺肾虚冷、肺络痹阻期。

第三版方案是对吉林省新冠肺炎疫情救治最具有临床指导意义的。吉林省大部分新冠肺炎患者，没有外感史，但有邪犯肺卫症状，因此三版方案将一版、二版外感期修订为卫表期。因疫毒侵犯的主要脏器在肺，影像学多以肺纤维化为主要表现，故三版方案引入犯肺期。疫毒挟寒湿之邪，多从侵犯肺卫开始，疫毒寒湿痹肺，肺体用受损，导致寒、湿、虚、瘀、痹胶着难除，正气不复则疾病恶化进入危重症期，正气恢复则疾病向愈而进入恢复期。在救治过程中发现，核酸检测转阴2次以上的患者，均有不同程度的身体损伤和心理创伤，即使临床治愈后，仍需要中医的干预治疗，以防止核酸检测复阳，肺纤维化的持续存在或者加重，故第三版方案更加重视恢复期，并单独列出。三版中明确分为卫表期、犯肺期、恢复期；而各期又进一步分层：卫表期将外感邪气是否入里化热，分为早期和迁延期；犯肺期根据病情轻重分为初期、中期、重症期、危重症期；恢复期根据是否遗留后遗症分层论治。

第四版方案主要针对雷神山C8疗区患者，“因地制宜”而定。在诊疗过程中，疗区大部分患者肺部纤维化改变严重，肺部严重损伤，因此在第四版中，将三版犯肺期修订为伤肺期。雷神山C8疗区患者，身体损伤和心理创伤较吉林省病患更加严重，故第四版方案对恢复期患者的康复治疗更加系统和全面。

3 证型演变之思考

第一版方案证型的确定主要结合吉林省新冠肺炎患者的临床表现。多数患者以咳嗽，咳痰，痰色白质稀为主，舌质紫暗，或舌体胖大，边有齿痕，舌苔多表现为厚腻苔。；少数患者发热不明显，具有身热不扬的特点，部分患者伴有恶心呕吐、食欲差、腹泻等消化系统症状。患者症状均具有“寒湿疫毒”侵袭的特点，体现了“肺脾气虚、寒湿内盛”的发病基础，以寒湿伤及人体阳气，兼有外邪入里化热为主线，显示了“寒、湿、虚、瘀、痹”的病机转化特点，因此一版证型规范为风寒外束、寒湿内盛（外感早期）；邪郁肌腠、痰热郁肺（外感迁延期）；寒湿痹肺；肺肾虚冷、肺络痹阻4个证型。

第二版方案是基于吉林省新冠肺炎患者多为密切接触确诊病例，大都无外感史，但有疫毒侵犯肺卫的相关症状的发病特点修订的，因此将一版中外感早期的风寒外束、寒湿内盛的证型更改为疫毒外袭、寒湿内盛。随着疾病的进展，临床上多见患者出现大热烦渴、神昏谵语、干呕、狂躁等症状，此为疫毒挟寒湿化火成毒，痹阻肺络所致。倘若疾病控制不佳，可迅速发展成重症，表现为面色潮红，痰中带血或脓血痰，胸闷，动辄气喘或需要辅助通气，伴烦躁，或虚烦少寐，神疲，或神昏谵语；手足心热，或汗出肢冷，舌胖紫暗，苔厚腻或微黄而燥，脉浮大而数。因此在二版中有热毒痹肺和肺肾虚冷、肺络痹阻2个后期的重症分型。二版证型具体表述如下：疫毒外袭、寒湿内盛（外感早期）；邪郁肌腠、痰热郁肺（外感迁延期）；疫毒寒湿痹肺（中期）；热毒痹肺（后期）；肺肾虚冷、肺络痹阻（后期）。

第三版方案证型的确定是基于吉林省新冠肺炎患者临床表现救治过程中发现，部分患者因疫毒挟寒湿，迅速化火成毒，剧耗人体气阴，耗气则气化顿滞，伤阴则肺络濡养不及，终致气阴亏虚，肺络失养而痹阻。临床多见胸闷气短、乏力、咳嗽、喘促气急、咳痰、色黄黏稠量多等症状，故三版中将热毒痹肺证型（后期），修订为气阴两伤、热毒痹肺。因疫毒挟寒湿亦可从寒化，导致虚冷和热毒胶杂出现，临床多见面色潮红，痰中带血，烦躁，汗出肢冷症状，故三版中加入脾肾虚冷、疫毒化火之证型（伤肺期，重症期）。在对吉林省新冠肺炎50例患者再次访视中，66%的患者表现为虚实夹杂证，主要表现为肺脾肾三脏的阳虚和气阴两伤，其中气阴两伤、热毒痹肺证型占30%，肺脾虚冷、疫毒化火证型占22%，肺肾虚冷、肺络痹阻证型占14%。疾病后期，患者多以身体损伤和心理创伤为主，表现为肺脾肾阳虚及气阴两伤。因此三版中，在恢复期增加了气阴两伤、心神不宁和肺肾虚冷、肺络痹阻2个证型。具体证型表述如下：疫毒外袭、寒湿内盛（卫表期，早期）；2）邪郁肌腠、痰热郁肺（卫表期，迁延期）；3）疫毒寒湿痹肺（伤肺期，中期）；4）气阴两伤、热毒痹肺（伤肺期，中期）；5）脾肾虚冷、疫毒化火（伤肺期，重症期）；6）伤阴耗液、心阳浮动（伤肺期，危重症期）；7）肺肾虚冷、肺络痹阻（恢复期）；8）气阴两伤、心神不宁（恢复期）。此外，三版中具体论述了重症的产生原因，即：1）体内寒湿极盛，肺卫饮邪所困，疫毒犯肺，导致血中津液因拒邪外泄，肺气重困，不得主气，浊不出，清不入，浊气内盛，害于清窍可见神昏，害于五脏则五脏损。2）疫毒挟痰饮，肌腠不解，郁热内生化火，火毒伤络，同时火邪耗气伤阴，或火邪疫毒痹肺，气阴两伤。3）寒湿疫毒痹肺，肺为邪困，肃降不及，大肠积滞（多见老体弱，基础较差的患者），大肠传导失常，化物成滞，浊气不得下行，反上逆而达于上焦，心肺为之害。4）心失于守护，君主势危，一则肺气不佐心，心劳而衰；二则疫毒痹阻肺络，气机为之壅，迁延而化火成毒，伤阴耗液，心神失养而躁动不宁，心神失守。5）阳气耗散（脾胃），疫邪挟湿滞于肺络，化火成毒。

四版方案证型未做改动。可以看出，二版注重从寒湿、热毒论治重症；三版、四版注重从寒湿、疫毒化火、气阴两伤论治重症，但都紧扣“寒、湿、虚、瘀、痹”的病机特点，重症的发生主要在于肺痹难宣，浊气难除。

4 辨证加减之思考

4.1 药物加减一到四版中，三版方案的临床实用性更强，因此在三版方案犯肺期，疫毒寒湿痹肺证的处方后，增加了辨证加减内容，即：痰黏难咯，去半夏，加天花粉15 g；胸中燥热，加生石膏 30～50 g；大肠积滞者，加枳实 15 g，黄连15 g，生大黄10 g，茯苓20 g，泽泻10 g，以通为用，中病即止。寒邪困阻肺阳，湿邪阻塞肺气，导致肺通调水道失司，则水停成饮，寒湿冷饮，内聚成痰饮，痹阻肺络，则痰黏难咯，故去燥热之半夏，加入甘寒之天花粉，以加强止咳化痰之功、兼顾清热解毒之效；疫毒寒湿痹肺，内郁化热，热扰胸膈者，可大剂量加入甘寒之生石膏，以清其里热而不伤人体正气；若疫毒寒湿痹肺加重，肺气难宣，则大肠传导失司，而多见大肠积滞，可加入枳实、黄连、生大黄、茯苓、泽泻，取枳实导滞丸之意，以行气导滞，清热通便，但要中病即止。此外，在雷神山C8疗区临证中发现，武汉市当地患者因疾病导致耗损较重，故在重症期脾肾虚冷、疫毒化火证型中，加入巴戟天10 g，以加强补肾祛湿的功效。

4.2 剂量调整中药剂量要随着患者身体状态及个人体质、季节等因素的差异性而相应地进行增减。吉林省新型冠状病毒肺炎患者多体质强壮，可以调大剂量，如生麻黄可以加大剂量至12 g，芦根、生石膏，均可以用至60 g以上。四版中，结合武汉市当地病人体质较弱特点，将人参的剂量增加至15 g，大补元气，以培土生金；对相关用药相应的减量，如生麻黄减量至7 g，荆芥减量至15 g，栀子、知母均减量至7 g，败酱草减量至20 g。

5 预防演变之思考

中医未病先防独具优势，提前对特殊体质人群先期预防用药，目的在于纠正易感人群普遍存在的“肺脾气虚、寒湿偏盛”状态，使人体正气充足，疫毒难侵，或侵而难附。一版至四版预防思路均从调整人体“寒湿”状态角度出发，一版在一般防护、饮食指导、茶饮预防方面进行干预防护，主要针对社区普遍存在的“寒湿”状态易感人群，推荐除湿防疫方，该方以平胃散为基础化裁而成。《太平惠民和剂局方》载有“对金饮子”方[4]，与平胃散药味相同，书中云其“常服固元阳，益气，健脾进食，和胃祛痰，自然荣卫调畅此药疗四时伤寒，极有功效。”二版中引入了高危易感人群防护方案：针对寒湿、湿热两种状态的人群，分别给予除湿防疫方和扶正除疫颗粒（在非典和甲流期间广泛应用）进行干预预防。

高危易感人群大部分表现为“寒湿”状态，冬季天气寒冷，人体脾气虚弱，运化失职，使得湿浊内生，循经脉可上行至肺，循三焦可下流乘肾。湿浊在肺，则阻碍肺之气机，阳气失于布散；湿浊下流乘肾，是土克水，阴气重迭而成阴盛阳虚之证，影响阳气的生成。阳气的生成和布散障碍，遇寒冬腠理闭塞，使得表之卫气不足，故腠理见风则易开，疫毒亦随之侵入；湿浊内盛，疫毒易附难除，遂予以平胃散化裁而成的除湿防疫方燥湿和胃。方中重用生姜以增散寒之功，至立春阳气生，腠理开，以风胜湿，但由于人体寒盛而阳虚，使之寒湿不能被完全祛除，遂三版方案将生姜改为干姜，以“去脏腑沉寒痼冷”“发诸经之寒气”（《本草求真》）。《本草求真》云：“生姜专入肺，气味辛窜，走而不受”“干姜专入胃，其味本辛……守而不走。”生姜与干姜药味之变在于腠理之开阖与否，用生姜散其表寒，助卫气敷布于表，用干姜温里寒，助阳气之生温化寒湿。

高危易感人群中少部分人存在湿郁化热的状态，多与饮食不节、七情内伤、感染疫毒等有关。饮食不节，嗜食肥甘厚腻，或多食辛辣，过度饮酒，使脾胃受伤，湿热内生，阻碍运化。七情内伤，思虑伤脾，影响脾胃升降，土壅木郁，肝失条达，气机不畅，烦躁易怒，肝火冲逆，横犯脾土，湿与热合而致病。疫毒侵袭，未盛之时，正气不虚，邪正交争，由于湿浊阻滞阳气，阳气被郁，湿热内生而致病。临床予扶正除疫颗粒清瘟解毒、辟疫扶正。扶正除疫颗粒乃我校国医大师任继学抗击SARS疫情时所创，方中红景天，味甘、寒、苦、平，可清泻火热、下气平喘，具有缓急存阴、补而不滋腻的特点。《本草纲目》载其“清热润肺”，《中药大辞典》载：“性寒……活血止血，清肺止咳……治咳血，咯血，肺炎咳嗽。”红景天具有抗氧化活性，在氧化应激损伤性疾病，如病毒感染的干预和治疗过程中发挥重要作用。红景天的抗氧化能力与它其所含黄酮醇类化合物有关[5]，羟基自由基和超氧阴离子自由基都能够被这种化合物清除。虎杖微苦、微寒，归肝、胆、肺经，清热邪、利湿邪，入血分，凉血解毒，且活血散瘀止痛，其苦降泄热，有化痰止咳的作用，用于治疗肺热咳嗽。《本草纲目》载：“虎杖，治大热烦躁……止渴利小便，压一切热毒。” 现代药理研究证实，虎杖有抗病毒、抗感染、解热、抗氧化、清除自由基等作用[6]；虎杖既可以直接杀灭病毒，又可以抑制病毒增殖，其中有效成分羟基大黄素能通过抑制Akt和JNK通路，最终减轻炎症反应[7]。同时予生姜、大枣调和营卫，缓和药性。