黄芪、陈皮、炒白术补中益气治疗脆性糖尿病中气亏虚证经验——仝小林三味小方撷萃

周容戎，安学东，赵生慧，王 佳*

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

仝小林院士善用以黄芪、陈皮、炒白术为主药的补中益气汤治疗脆性糖尿病中气亏虚证，简述如下。

1 中气亏虚是核心病机

脆性糖尿病是糖尿病中的一种特殊类型，主要见于1 型糖尿病和某些胰岛素功能近乎衰竭的晚期2 型糖尿病患者，脆性糖尿病患者病情极不稳定，具有血糖昼夜波动大、低血糖与酮症反复交替的特点[1]。脆性糖尿病的临床特征常表现为中气不足、气虚下降诸症。中气亏虚证即“虚”阶段的一个证型，为疾病的发展阶段，体质素弱、久病体虚、年老体衰、脾虚胃弱等而导致中气不足、元气亏虚，升降失常，进而导致气虚下陷，脾气散精功能失常，虚的阶段病机是以“气虚”为主，故治疗当以“补气”为要，兼以行气、活血、生津等。体质素弱、久病不愈，导致脾胃阳气受损，中阳不足，中焦虚寒，失其温养，运化无权。脾失健运，则中气亏虚，气机升降失常，气虚下陷。故临床见饮食减少、气短、乏力、汗出、头晕目眩、面色苍白或萎黄、便溏、脱肛、久泻久痢、瘦弱、舌淡苔薄白、脉虚等。治以补中益气，方用补中益气汤加减[2]。

2 三味小方灵活应变

补中益气汤用于治疗脆性糖尿病中气亏虚证[3]，方用黄芪为君，以补气升举精微，以炒白术为臣，陈皮为佐，以行气去痰湿，同时，方中每一味药均能降糖、祛邪扶正，标本兼治，可谓是古方新用。

黄芪，原名黄耆，首载于《神农本草经》，列为上品，《金匮要略》载“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”；其味甘、性温，具有补气升阳、固表止汗、利水消肿、养血托毒等功效[4]。耆者，长也，被李时珍称为“补药之长”，恰可针对脆性糖尿病中气亏虚之病机。现代药理学研究发现黄芪对血糖有双向调节作用，黄芪皂苷可通过调节胰岛β 细胞分泌胰岛素以调节患者血糖的作用，改善高血糖的同时能抵抗低血糖[5-6]，最终有效的控制血糖浓度在一定的范围之内。在临床上，单独应用效果并不是十分理想，故在本方中，黄芪不作为降糖的中坚力量，主要起到补气升阳，益气健脾，养血生津的作用。

陈皮，首载于《神农本草经》，列为上品，认为其“主胸中瘕热，逆气，利水谷，久服去臭下气” 。其味辛、苦，性温，具有健脾理气、燥湿化痰等功效。气虚下陷，则体倦乏力、纳差食少，方中辅以辛苦之陈皮，以辛温之性行气走散，温苦之性健脾化痰，使气虚得补，气陷得升。现代药理学研究证实，陈皮有缓解胃肠平滑肌痉挛、抑制胃肠平滑肌和降低肠管紧张性以及有对抗乙酰胆碱引起的肠平滑肌痉挛性收缩的作用[7]。陈皮水煎液可明显促进胃肠消化液的分泌。

白术始载于《神农本草经》，认为白术“治风寒湿痹，死肌，止汗，除热，消食”，其味甘、苦，性温，具有补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎等功效；《医学启源》载其“温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，生津液，主肌热，治四肢困倦，倦怠嗜卧，不思饮食，止渴，安胎”，指出白术重在温中健脾，主治四肢倦怠、不思饮食，恰可针对脆性糖尿病中气亏虚之病机。现代药理学研究证实了白术降糖具有一定的疗效，白术挥发油可通过降低机体胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，还可明显降低小鼠血清三酰甘油和胆固醇水平，有效改善糖脂代谢[8]。

3 合理剂量为疗效关键

《中国药典》2015 版记载，黄芪临床用量范围为9～30 g，陈皮为3～9 g，炒白术为6～12 g。仝小林临床用量不拘一格，倡导精准辨证下的“重剂起沉疴”。对于本方，仝小林临床常用量为黄芪30～120 g，陈皮9～15 g，炒白术9～30 g。仝小林临床应用黄芪治疗气虚证时，一般用量比较大，如在治疗糖尿病性胃轻瘫等消化系统及虚劳性疾病时，多用15～45 g；治疗多汗症，多用10～20 g；治疗慢性浅表性胃炎，多用15～45 g；治疗糖尿病肾病、老年夜尿频多，用量多为30～90 g。同时，由于本方以补益为主，3 味药药性均偏甘温，故大剂量使用时应注意配伍。补气药配伍行气药，补而不滞，在补中益气汤中，仝小林常以黄芪、炒白术和陈皮为主药[9]，以“通补”之法，既存其降糖之用，又增其运化之功。

4 病案举例

李某，女，61 岁，2019 年10 月28 日初诊。身高：155 cm，体质量：64 kg，BMI：28.40 kg/m2，患者患者体质量最高为：75 kg。主诉：间断口干多饮16 年，加重伴双下肢水肿2 周余。现病史：患者16 年前无明显诱因出现口干、多饮至当地医院就诊查随机血糖为14.0 mmol/L，进而检查确诊2 型糖尿病，予口服盐酸二甲双胍肠溶片、格列本脲治疗，空腹血糖控制在10～13 mmol/L 左右。2010 年因血糖波动幅度较大，再次就诊于当地医院，予以胰岛素皮下注射（具体不详），空腹血糖控制在8～12 mmol/L，2016 年后调整为门冬胰岛素早、中、晚各8 IU，甘精胰岛素睡前8 IU，皮下注射至今，期间间断出现心慌、出汗，空腹血糖控制在10～12 mmol/L。现为求中医进一步治疗，故来仝小林门诊求诊。刻下症见：神疲乏力，偶有腰痛，膝关节以下发凉、发麻，眠差，入睡困难，夜梦多，纳可，无夜尿，排便困难，排不尽感，大便不成形，日1～2 次，小便有泡沫，近1 个月发生3 次低血糖。舌胖大，有齿痕，苔淡黄厚腻，脉弦涩、细弱。既往史：冠心病10 年，视网膜脱落术后4 年，高血压，甲状腺切除术后。辅助检查：（2019 年10 月28 日房山中医院）糖化血红蛋白：8.1%,空腹血糖 14.6 mmol/L，总胆固醇 6.21 mmol/L，三酰甘油 1.42 mmol/L，24 h 尿蛋白定量0.525，血压168/82 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。西医诊断：2 型糖尿病、2 型糖尿病周围神经病变。中医诊断：消渴病（中气亏虚证）。处方：补中益气汤加减。方药：黄芪 30 g，炒白术 15 g，陈皮15 g，党参 9 g，桂枝 15 g，桑白皮 30 g，金樱子 15 g，菟丝子 15 g，知母 45 g，火麻仁 45 g，炙淫羊藿15 g，蒲公英 30 g，制水蛭 6 g，丹参 15 g，生姜 6 片，水煎服，每日1 剂，早晚各1 次。

患者服药1 个半月后复诊，神疲乏力好转60%，饭后饱腹感明显，低血糖情况明显缓解，服药期间没有发生低血糖，仍有眠差，入睡困难，下肢轻度水肿，膝关节以下发凉、发麻，小便有泡沫。舌胖大，苔淡黄厚腻。辅助检查（北京房山中医院 2019-11-22）糖化血红蛋白：7.7%，空腹血糖 13.18 mmol/L，24 h 尿蛋白定量 0.51，总胆固醇 5.79 mmol/L，三酰甘油 1.47 mmol/L。上方加茯神 30 g，继服1 个月。

服药1 个月后复诊，低血糖症状基本消失，膝关节以下发凉减轻70%、发麻减轻50%，睡眠明显改善，排便困难改善，仍量少，稍有粘腻、臭秽，加生姜30 g。坚持服药后随访情况良好。

按：本案患者因久病体虚、年老体衰导致肝肾不足、脾虚胃弱，气血乏源，以致中气不足、元气亏虚，升降失常进而引发此病，致气虚下陷，脾气散精功能失常导致血糖波动异常。体倦乏力，为气虚下陷、心失所养所致；患者久病气虚，升举无力，精微不能上达，故发低血糖。气虚下陷，脾胃运化不利，故胃脘胀满，排便不畅。病程日久，脉络瘀滞，气血虚弱、运行不畅，肢体关节失于濡养，故见下肢麻木、发凉。结合其体倦乏力、脉虚弱等症状，选择补中益气汤温补中焦、调畅气机。黄芪补气升阳、甘温养血以升精微，炒白术益气健脾、温中利湿以降浊阴，两者配合，一升一降，使清浊有序；陈皮功能燥湿化痰、健脾理气，3 药合用，使清阳升、气机畅，对中气亏虚之人功效立现。又因患者病程日久，正气亏虚，治疗当益气固本，以重剂黄芪防止血糖的过度波动，针对其周围神经并发症，合丹参、制水蛭又起到了活血通络之效。二诊时，由于中焦脾虚得健、气陷得升，故因中气亏虚而致的诸症有所好转，此时补气已初见成效，遂加强养心安神之力，茯神主归心经和脾经，是安神定志之要药，并有补虚治劳之功，主治睡卧不宁、健忘失眠，在进一步增强全方补益降糖之力的同时改善合并的症状。三诊时，经过3 个月的中药干预，诸症向愈，血糖也趋于稳定，各项生化指标均有明显改善，因此效不更方，以补中益气兼活血通络为基本方，长期调理。