成功取出突入下腔静脉壁内的滤器1例

陈俊良 张希全 王 鑫

(解放军960医院淄博院区介入血管科 全军腔内介入诊疗中心，淄博 255300)

下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVCF)置入是预防因下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)发生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的主要措施。近年来，可回收滤器的出现减少了永久滤器置入所带来的并发症，但由于种种原因，即便是在短时间窗内，可回收滤器也会有难以取出的情况。以往IVCF突入下腔静脉壁内被视为取出禁忌。2019年2月，本中心成功将头端突入下腔静脉壁内的IVCF取出，现报道如下。

1 临床资料

患者男，68岁，主因“下腔静脉滤器置入术后40天余，外院滤器取出失败，欲取出滤器”入院。2019年1月15日因“右下肢深静脉血栓形成”于外院行下腔静脉滤器植入术(Celect滤器)，滤器位置正常，手术顺利，术后抗凝、溶栓对症支持治疗，出院后继续口服华法林抗凝治疗。为取出滤器于1月24日入该院，右下肢静脉彩超示右下肢静脉未见明显异常，腹部CT示下腔静脉滤器植入术后。行下肢静脉造影示溶栓效果可，行滤器取出术，术中发现滤器贴壁，滤器头端刺入血管壁内，无法取出。为取出滤器来我院就诊。生命体征正常，血压142/69 mm Hg，查体未见明显阳性体征。血红蛋白119.0 g/L(正常值120～160g/L)，凝血酶原时间(PT)26.9 s(正常值11～13 s)，活化部分凝血活酶时间(APTT)56.9 s(正常值26～36 s)，其余化验正常。入院诊断：右下肢深静脉血栓形成，下腔静脉滤器植入术后。

2月5日行下腔静脉造影+腔静脉滤器取出术。右侧腹股沟区消毒、铺巾，取右侧腹股沟韧带中点下方1.5～2 cm处为穿刺点，用2%利多卡因逐层浸润麻醉。穿刺右侧股静脉，置入泥鳅导丝，沿导丝置入8F导管鞘预扩张后置换14F导管鞘，行下腔静脉造影，提示下腔静脉通畅，未见明显狭窄，滤器类型为Celect可回收滤器(美国Cook公司)，内未见充盈缺损，可见滤器倾斜贴壁，滤器头端刺入血管壁内(图1)。右侧颈静脉区消毒、铺巾，局部麻醉，穿刺右颈静脉后置入泥鳅导丝，沿导丝置入8F导管鞘预扩张后置换14F导管鞘，送入抓捕器尝试抓捕滤器，经多次尝试抓捕均未成功。改经右股静脉入路，置入由小到大的球囊，分离滤器与增生的血管内膜，再将猪尾巴导管头端塑形后，用泥鳅导丝引导使之越过滤器尾端分支，引入抓捕器抓住导引导丝，缓慢下拉导丝及猪尾巴导管，使滤器尾端分支与管腔内膜分离，依次剥离贴壁滤器尾端分支。分离滤器头端倾斜侧的对侧滤器尾端分支时，可缓慢上下抽动抓捕器，在力学作用下，滤器头端便会缓慢向管腔内移动。用猪尾巴导管越过滤器腿汇合处，用同样方法使滤器头端回到管腔内，便可扶正滤器头端。经颈静脉入路送入抓捕器，抓捕滤器头端，将其向上拉入导管鞘内顺势取出体外，滤器尾端除其中2条分支向上弯曲外，其余部分大致正常。经右侧股静脉鞘管行下腔静脉造影(图2)，提示下腔静脉通畅，原放置滤器位置未见血栓及狭窄，无充盈缺损，无造影剂外渗、血管夹层。出院前再次行下腔静脉造影(图3)，提示下腔静脉通畅，未见明显内膜增生，未见狭窄、造影剂外渗及血管夹层。

2 讨论

随着可回收滤器应用增多，虽然避免永久滤器带来的并发症，但回收困难甚至不能回收等问题也越来越突出[1]，导致下腔静脉血栓形成和闭塞等风险增加。Usoh等[2]的研究显示，Greenfield滤器(Boston Scientific公司) 的症状性下腔静脉闭塞率为0%～12%，TrapEase滤器(Cordis公司)为2.4%～8.3%。Lee等[3]的研究显示，可回收滤器的回收率在31%～84%。滤器与下腔静脉壁之间相互作用使滤器的位置更稳定[4]，但这种相互作用导致的组织融合、滤器倾斜、滤器断裂和回收钩与下腔静脉壁粘连[5]，使滤器取出困难，大大降低回收滤器的成功率。在临床工作中遇到这种情况，医生和患者、家属出于安全考虑，绝大多数会选择将可回收滤器永久留于体内，这会增加远期并发症发生率，更会增加患者的经济负担和心理负担。从另一角度来看，考虑到滤器倾斜或移位可能累及邻近组织和器官，也应及时取出滤器。

图1 下腔静脉造影提示：下腔静脉滤器头端突入静脉壁内 图2 滤器取出后静脉造影，提示：下腔静脉通畅，原放置静脉滤器位置未见血栓及狭窄，无充盈缺损，无造影剂外渗、血管夹层 图3 出院前下腔静脉造影，提示：下腔静脉通畅，未见明显内膜增生，未见狭窄、造影剂外渗及血管夹层

本例于外院由于各种原因无法取出滤器，而患者及家属取出下腔静脉滤器的意愿强烈，我院检查无出血、穿孔等并发症表现，造影示Celect滤器头端和部分尾端虽然突入静脉壁内，但静脉壁无穿孔，下腔静脉周围组织未受累及，即应用球囊扩张剥离覆盖内膜+导丝抓捕技术(loop技术)取出下腔静脉滤器。该技术优势在于：①运用常规介入手术器械，技术成熟，操作成功率高；②球囊及抓捕器极大地保证组织完整性，减少组织损伤，增加安全性。焦强等[6]报道一次性活检钳联合可调弯鞘回收腔静脉滤器的初步经验。

根据我国腔静脉滤器临床应用指南[7]，结合该病例，我们认为以下情况可行下腔静脉滤器取出术：①通过临床各种检查与评估，DVT消失或处于稳定状态，滤器可以被安全回收或转换；②患者年轻或预期寿命长，如果滤器在体内长期存在，发生并发症的风险高；③患者或监护人强烈要求对滤器进行回收或转换；④准备回收滤器处于相应回收时间窗内；⑤可回收滤器由于移位或失去结构完整性可能造成严重并发症。可以根据造影检查，进一步评估手术成功几率及制定手术方案，尝试将下腔静脉滤器取出。