经脐单一部位三通道腹腔镜下离断式肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部梗阻

覃道锐 唐耘熳 王学军 毛 宇 陈绍基

(四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科,成都 610072)

肾盂输尿管连接部梗阻是小儿上尿路最常见的疾病之一。随着小儿腔镜技术的成熟，腹腔镜下Anderson-Hynes手术已经逐渐成为主流手术方式，可以达到与开放手术可比拟的成功率[1]。2007年Desai等[2]报道单一部位腹腔镜肾盂成形术，学者们开始尝试应用经脐单一部位腹腔镜肾盂成形手术治疗UPJO，但由于单一部位腹腔镜手术操作难度大，需要可弯腹腔镜操作器械，相比标准腹腔镜手术学习曲线更长，导致单一部位腹腔镜肾盂成形手术并未得到广泛应用。2017年8月～2018年9月我们离断式肾盂成形术采用标准腹腔镜器械经脐单一部位三通道腹腔镜离断式肾盂成形术治疗UPJO 46例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，男35例，女11例。年龄2个月～14岁，中位年龄3岁5个月。左侧32例，右侧14例。母孕期发现胎儿肾积水28例，腹痛18例。术前超声测量肾盂前后径(anterior-posterior diameter，APD)(34.2±2.3)mm，肾核素扫描检查(DTPA)分肾功能(32.0±4.1)%。3例合并泌尿系感染者控制感染后行排尿性膀胱造影检查，未见膀胱输尿管返流及其他异常。依据患者配合程度行泌尿系CT(n=37)或泌尿系MRI(n=9)检查，检查结果提示UPJO。

病例选择标准[3]： 超声检查提示肾盂APD>30 mm；肾盂APD>20 mm 伴肾盏扩张；肾积水致分肾功能< 40%;随访过程中肾功能进行性下降(下降值>10%);随访过程中APD进行性增大(增大值>10 mm)；有症状的肾积水。

1.2 方法

术前有泌尿系感染者，规范使用抗生素2周，复查尿常规及尿液培养正常后手术。常规术前禁食(固体8 h，乳制品6 h，母乳4 h，水2 h)。不灌肠、不留置胃管。仰卧患侧抬高45°体位。术前向膀胱内注入稀释亚甲蓝溶液适度充盈膀胱后夹闭导尿管。术前0.5 h经静脉预防性使用抗生素。

气管内插管全身麻醉。经腹腔途径操作。左侧选择经结肠系膜或结肠旁沟途径，右侧选择结肠旁沟途径手术。Veress气腹针建立气腹，CO2气腹压力8～10 mm Hg，气体流速1～4 L/min。建立气腹后选择脐环健侧做5 mm皮肤切口，置入5 mm trocar，经trocar置入5 mm 30°腹腔镜，然后腹腔镜监视下分别于脐环上下极置入5 mm trocar(图1)。5 mm标准腹腔镜器械经trocar操作。沿输尿管找到UPJ，以电钩或超声刀分离显露UPJ并悬吊于患侧腹壁。松解输尿管上段后离断病变段并沿输尿管长轴劈开输尿管1.5～2.0 cm，距离肾实质1.5～2.0 cm裁剪肾盂，寻找肾盂最低点并以5-0可吸收缝线于输尿管劈开最低点开始间断吻合一侧，经trocar向输尿管内顺行置入双J管，如因角度问题置管不顺，经UPJ悬吊处头侧经20 ml注射器针头穿刺腹壁并经针头置入导丝后沿导丝顺行置入双J管。置入无阻力，见有蓝染尿液自双J管流出证实置入膀胱，开放术前临时夹闭导尿管。双J管近端置于下盏。继续以5-0可吸收缝线连续吻合肾盂于劈开输尿管另一侧，连续吻合肾盂裁剪切口。完成吻合，冲洗创面并吸净液体后检查创面无活动性出血，留置肾周引流管自脐部trocar引出固定。术后24 h引流量<10 ml拔出引流管。4～8周膀胱镜下拔除双J管。

1.3 疗效评价

拔出双J管后1、3个月门诊复查尿常规及泌尿系超声，6个月复查肾动态核素显影检查:分肾功能变化<5%为稳定，5%～10%为改善，>10%为显著改善(自定义)。术后6个月复查肾积水较术前减轻或无进展，分肾功能稳定或改善，无反复疼痛或泌尿系感染为手术成功(自定义)。

1.4 统计学处理

2 结果

3例因操作困难转脐环外患侧腹直肌外缘增加一通道完成手术，其余43例均顺利完成，无中转开放手术。病因：UPJ狭窄38例，输尿管高植入3例，输尿管息肉5例。手术时间94～152 min，平均128 min。手术时间随手术熟练呈缩短趋势，积累至第15例后手术时间稳定在120 min 左右(图2)。术中出血量2～15 ml，平均5 ml。术后发热8例，其中合并尿路感染3例，对症治疗后均治愈；吻合口漏3例，经延迟拔除引流管等对症治疗自愈。无吻合口梗阻需要再手术者，无需要输血者。术后住院时间5～10 d，平均6 d。术后切口见图3、4。术后6个月超声检查肾盂APD比术前明显减小(表1);46例肾动态核素扫描分肾肾小球滤过率稳定23例，较术前改善8例，显著15例，分肾功能(36.0±2.1)%，与术前比较差异有显著性(P<0.05)。手术成功率100%。

图1 环脐单一部位三通道腹腔镜离断式肾盂成形术trocar位置 图2 单一部位三通道肾盂成形手术学习曲线 图3 手术后切口外观 图4 术后1个月切口外观

表1 术前后肾盂APD和患侧分肾功能比较(n=46)

时间肾盂APD(mm)患侧分肾功能(%)术前34.2±2.432.0±4.1术后6个月20.4±0.436.0±2.1t值40.282-5.710P值0.0000.000

3 讨论

与成人不同的是，小儿身体还会成长，因此，即使采用2 cm左右小切口手术，手术瘢痕仍然会随孩子的成长而变长。从外观来说，腹腔镜手术对开放手术具有毋庸置疑的优势。经脐单一部位手术后瘢痕全部集中于脐窝内(图3、4)，相较于普通腹腔镜手术具有更美观的外观。但单一部位腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在儿科患者中并没有如预期般的得到广泛应用，原因主要有几方面：①LESS手术操作困难，学习曲线长，在肾盂成形这种需要大量缝合、裁剪等操作的重建手术难度尤其高；②目前，缺少大宗对照研究结果证明LESS的效果，部分医师对LESS临床效果持观望态度；③LESS需要专用trocar、可弯曲器械等特殊设备，客观上存在一定门槛。

操作困难、学习曲线长是小儿经脐多通道腹腔镜肾盂成形术(transumbilical multi-port laparoscopic pyeloplasty, TMLP)和经脐单一部位腹腔镜肾盂成形术(transumbilical single-site laparoscopic pyeloplasty, TSLP)不能广泛开展的另一个原因。任何一项技术都存在学习曲线，但学习曲线的长短对于每个起点不一样的人来说可能并不一样。TMLP的学习曲线对于新手来说可能很长。但在熟练开展标准腹腔镜肾盂成形手术的基础上，开展TMLP学习曲线并不如预期那么长。本组前15例操作时间长于标准腔镜操作，但后期病例操作时间并不明显长于标准腔镜操作时间。对于腔镜手术的初学者，特别是肾盂成形这种重建手术，我们不推荐一开始就学习TMLP这种更难上手的操作。但TMLP作为一种可与开放手术比拟、患者获益更多的手术应该成为外科医师的更高要求。熟练开展标准腹腔镜肾盂成形手术的医师可以比较容易地学习开展TMLP。

虽然这种手术操作难度大，但该手术是安全可控的，在手术操作困难的病例可以灵活变更为两部位操作。两部位trocar腹腔镜肾盂成形术的安全性及有效性已经得到验证，可以作为TMLP学习初期的安全保证[4]。本研究中3例就因操作困难术中更改为两部位操作，顺利完成手术。当然，我们强调TMLP的安全性并不是鼓励外科医师盲目开展该项技术，在开展该技术前，主刀医师应该做好充分技术积累，充分评估安全性之后开展。作为一项几乎无瘢痕的手术，TMLP的安全性、有效性已经在成人患者得到证明。近年来，也有国内、外文献[5～7]报道在儿科患者TMLP同样可以达到与开放及标准腹腔镜手术可比拟的效果。

TMLP是环脐部放置3个3～5 mm trocar完成操作；TSLP是在脐部做一2 cm左右切口，所有器械经单一切口操作。这2种方法在小儿外科中应用的有效性及安全性得到文献验证[5，6]。TMLP可以应用可弯腹腔镜器械，也可以使用标准器械，以正向操作为主，必要的时候可以采用器械交叉操作。TSLP需要特殊trocar才能操作，以器械交叉操作为主，操作难度相对比正向操作困难。由于TSLP需要切口达到2 cm，且经trocar扩张后往往还会更大，TMLP是3个分散的毫米级切口，从最终切口外观来说，TMLP比TSLP切口要美观。对于离断式肾盂成形手术，我们认为TMLP更具优势，与潮敏等[5]报道一致。也有学者[8]将2种方法结合在一起，即采用环脐2.0 cm单一切口，分离皮肤后在腱膜外置入3个trocar操作。本质上，这种方法仍然属于TMLP，将原本的3个trocar通道切口连在一起且切口瘢痕比TMLP要大。值得一提的是，这种将2种方法结合在一起有潜在的优势：在操作上兼顾TMLP的便利，当需要经切口取出直径2 cm左右稍大标本时，该方案比TMLP方便。但对于肾积水手术来说，术中标本多数为UPJ或者部分裁剪的肾盂，这些标本取出并不困难，所以第三方案在肾积水手术中并不比TMLP有优势。

肾盂输尿管吻合有连续吻合和间断吻合2种吻合方式。动物实验表明连续吻合可能会妨碍胶原再生，影响组织血供，增加组织缺血坏死风险[9]。连续缝合理论上可能引起缝合组织皱缩进而影响吻合口。但有临床研究证实连续缝合可以提高手术缝合效率，同时减少并发症发生率，缩短术后引流管留置时间及住院时间[10]。推测连续吻合能够实现更好的水密性，相比间断吻合可以减少吻合口漏尿的发生率。本组吻合口漏尿3例，无吻合口梗阻，吻合口相关并发症情况与文献报道使用双侧连续吻合或间断吻合情况相近[5，8]。我们推荐在完成肾盂输尿管吻合过程中一侧间断缝合，另一侧连续缝合，兼顾效率与安全性。

TMLP术后常见并发症为吻合口漏、狭窄，泌尿系感染以及出血。总体来看，各种手术方式的肾盂成形手术总体并发症发生率并不高。这些并发症的发生多数与手术操作本身有关,术者应该通过自身技术的提高尽量减少并发症的发生。

总之，TMLP治疗小儿UPJO是安全、有效的,能够做到脐外无肉眼可见瘢痕，较其他手术方式更美观。但该手术操作难度较大，需要选择合适的病人并结合术者自身技术基础合理开展。