耳后直切口锁孔显微手术治疗桥小脑角区肿瘤

王栋梁 宋海栋 刘 波 武广永 焦 风 刘如恩

(北京大学人民医院神经外科，北京 100044)

桥小脑角(cerebellar pontine angle，CPA)区肿瘤常见的有听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、胆脂瘤等，一般以Ⅴ～Ⅷ组颅神经受累为首发症状。乙状窦后入路是切除CPA区肿瘤的首选入路，传统手术切口创伤大，术后积液、脑脊液漏、感染等并发症较多[1～5]，安全有效地切除肿瘤并降低手术并发症一直受到神经外科医生的关注。锁孔外科的概念由Wilson 1971年首先提出，神经外科锁孔显微手术中国专家共识[6]强调在保证治疗安全及有效的前提下，用最小的开颅手术达到最佳的颅内暴露。本文通过总结我科2017年1月～2019年4月耳后直切口锁孔显微手术切除52例CPA区肿瘤的经验，探讨微创锁孔技术在CPA区肿瘤显微外科中的优势。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组52例，男22例，女30例。发病年龄19～76岁，中位年龄49岁。病程3个月～10年，中位数15个月。临床表现主要为一侧听力减退17例，消失3例，耳鸣6例，颜面部疼痛16例，头痛4例，面部麻木1例，走路不稳1例，右侧肢体麻木1例，体检头颅CT示CPA区占位3例。术前均行增强头颅MRI和内听道CT检查，合并梗阻性脑积水3例，明显囊性变3例。52例肿瘤均单发，27例肿瘤最大直径3.0～5.0 cm，(3.8±0.3)cm，25例肿瘤最大直径1.5～2.9 cm，(2.3±0.2)cm。合并原发性高血压18例，糖尿病8例，冠状动脉硬化性心脏病5例，同时合并原发性高血压、糖尿病5例。口服抗凝抗聚药物6例，术前停药1周。

病例选择标准：头部MRI平扫增强证实CPA区单发肿瘤，直径≤5 cm，排除手术禁忌。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，健侧卧位，使乳突位于最高点。以乳突根部为中心，耳后直切口，角度一般与横窦走行成60°左右，长约5 cm(图1A)，逐层切开皮肤、肌肉达颅骨，牵开器牵开(图1B)。乳突根部后方1 cm，导静脉孔下方2 cm处钻孔，铣刀铣开骨窗直径2～2.5 cm，骨窗前上缘一定要达到横窦乙状窦拐角，骨蜡封闭乳突气房及板障出血处(图1C)。分叶状剪开硬膜，分别以横窦、乙状窦、枕骨下缘为基底悬吊(图1D)。显微镜下依靠脑压板贴着颅底硬膜缓慢进入并充分打开小脑延髓池，释放脑脊液，向内侧牵开小脑，充分显露肿瘤，进行电生理探查，确定面听神经位置，小心切除肿瘤，关颅时再次确认乳突气房用骨蜡封闭，硬脑膜间断缝合后用骨窗大小合适的贴覆型人工硬膜无缝覆盖，加用止血材料填塞，保证人工硬膜与硬膜贴合紧密，小骨瓣复位固定(图1E)，缝合肌层、头皮。局部加压包扎。

术中使用美国Nicolet公司Epoch XP型多导电生理监测仪，同时监测患侧面神经、三叉神经肌电图，电极分别置入眼轮匝肌、口轮匝肌和咬肌。如术前尚有可用听力且听性脑干反应存在，术中同时监测听性脑干反应。

2 结果

均在显微镜下手术，手术时间(切皮至缝皮)65～195 min，平均115 min；开颅时间15～35 min，平均25 min，关颅时间10～25 min，平均15 min。开颅出血量10～35 ml，平均20 ml；术中出血量50～800 ml，中位数160 ml。术中肌电图监测21例患侧面和三叉神经由于牵拉、挤压等操作出现异常波形，其中16例手术结束时异常波形消失，5例手术结束时病理波仍存在；5例只有三叉神经由于牵拉、挤压等操作出现异常波形，其中2例手术结束时异常波形消失，3例手术结束时病理波仍存在；15例只有面神经由于牵拉、挤压等操作出现异常波形，其中3例手术结束时异常波形消失，12例手术结束时病理波仍存在。46例(6例术前听力丧失)术中监测脑干听觉诱发电位，15例Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波形的潜伏期延长，10例波幅降低。无一例出现术区出血、皮下积液、脑脊液漏、颅内感染、无菌性脑膜炎等并发症。术后住院时间4～11 d，平均7 d。术后病理：听神经瘤26例(50.0%)，胆脂瘤14例(26.9%)，脑膜瘤8例(15.4%)，三叉神经鞘瘤2例(3.8%)，蛛网膜囊肿2例(3.8%)。术中判断结合术后1周内增强MRI复查示：肿瘤全切除(增强MRI示肿瘤完全消失)50例(96.2%)，见图2、3，次全切除(增强MRI示肿瘤残留<5%)1例(1.9%)，1例表皮样囊肿因向鞍区生长，一期行翼点开颅全切肿瘤。门诊随访41例，电话随访5例，微信视频随访6例，随访3～31个月(中位数16个月)，无肿瘤复发，无新发并发症。26例听神经瘤术后3个月面神经功能依据H-B(House-Brackmann)分级[7]：Ⅰ级16例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例。26例听神经瘤术前尚存在听力20例，术后听力保留10例；其余26例术后听力下降(主诉和查体)3例，术后吞咽困难、饮水呛咳3例，偏身感觉减退1例。

3 讨论

3.1 手术技巧

3.1.1 术野显露 显露充分是切除肿瘤的前提。本组患者采用耳后长约5 cm直切口，切口角度与横窦走行一般成60°，分离肌肉时一定要达到二腹肌沟，充分显露乳突根部，骨窗呈“心形”，前缘达到横窦乙状窦拐角，硬膜分别以横窦、乙状窦、枕骨下缘为基底悬吊[8]。切口角度、骨窗形状及范围、硬膜剪开方式有助于增大手术显微镜的投照角度及范围。后颅窝空间小，颅内压高，以防剪开硬膜后小脑急性膨出，我们习惯在悬吊硬膜后，镜下稳中求快释放小脑延髓池脑脊液降低颅内压，向内轻轻牵开小脑，可以显露肿瘤，术中通过转换显微镜视线角度可以观察术野的各个方位，达到充分显露目的。

图1 A.切口长5 cm；B.颅骨暴露范围，标志处为乳突根；C.骨窗范围；D.硬膜剪开方式；E.术后骨窗重建 图2 女，76岁，因间断性左侧颜面部疼痛2年余，加重1周入院，术前诊断：左侧CPA区脑膜瘤 A.术前增强MRI轴位，肿瘤大小2.9 cm×1.8 cm×1.5 cm；B.术后增强MRI轴位示肿瘤完全切除 图3 女，19岁，因间断性左侧颜面部疼痛1年余收住入院，术前诊断：左侧CPA区胆脂瘤A.术前增强MRI轴位，肿瘤大小4.9 cm×3.6 cm×2.8 cm；B.术后增强MRI轴位示肿瘤完全切除

3.1.2 切除肿瘤 桥小脑脚区肿瘤多为良性，常见有听神经瘤、脑膜瘤、表皮样囊肿以及三叉神经鞘瘤等。肿瘤与周围组织往往有比较清楚的边界，但由于后颅窝空间狭小，解剖复杂，手术并不容易[9]。切除肿瘤时注意肿瘤包膜与正常蛛网膜的鉴别，神经血管多走行于受肿瘤挤压而反折包裹的蛛网膜中，仔细游离蛛网膜有助于保护神经血管。我们习惯用电生理监测探子探测肿瘤背侧，确认无面神经后再切开蛛网膜和肿瘤包膜，听神经瘤可先做囊内减压，待肿瘤体积明显缩小后，再依次分离肿瘤的下极，上极，最后处理内听道内和内听道口附近肿瘤；处理脑膜瘤时，先处理肿瘤基底，再行切除；对于与周围重要结构粘连的肿瘤可适当残留，双极电凝残留组织，以防损伤神经；切除胆脂瘤时应特别注意保护周围脑组织，防止囊内容物流入到蛛网膜下腔引起无菌性脑炎。

CPA区肿瘤手术的目标是在保留神经功能的前提下最大限度切除肿瘤，给患者满意预后及高质量生活，因此，不必为求全切肿瘤而损伤神经功能[10]，切除率为86.3%～92%[11～13]，本组全切除率96.2%(50/52)，次全切除1例是为保护面神经解剖结构完整，保留神经功能而放弃全切除。Samii等[7，14]报道大型听神经瘤切除面神经解剖保留率98.5%，巨大型(>4 cm)听神经瘤切除面神经解剖保留92%，功能保留75%。本组患者面神经解剖保留率为100%，其中26例听神经瘤近期面神经功能保留率为61.5%(16/26)。本组术后出现吞咽困难、饮水呛咳3例(5.7%)，与学者报道基本一致(5.8%～6.5%)[15，16]。

3.2 直切口锁孔的优势

枕下乙状窦后入路是切除CPA区肿瘤的常用入路，传统手术切口长度往往在10 cm以上，手术创伤大，无效暴露多，开关颅时间长。本组采用直切口，长约5 cm，开颅时间平均25 min，关颅时间平均15 min，开颅出血量平均20 ml，使术者将时间和精力更多地集中于病灶的处理上，进一步提高手术质量。常规乙状窦后入路术后脑脊液切口漏发生率达4%～7%，颅内感染率2.2%～7%[1～5]，本组术后无一例出现脑脊液漏，无颅内感染发生，锁孔显微手术的小范围显露和微创操作在保证手术质量及疗效的前提下，显著减少手术损伤及术后感染等并发症。本组术后平均3 d下地活动，平均7 d拆线出院，减轻护理工作的负担，节省治疗费用。此外，锁孔显微手术无需剃光头发，只需在手术切口周围剃除5 cm范围的头发，带来较好的外观，一定程度上减轻患者心理负担，增加患者对手术的信心。

3.3 小结与不足

耳后直切口锁孔入路体现当今神经外科微创理念，可以安全有效地应用于CPA区肿瘤显微手术。该技术较传统开颅术快捷微创，值得推广，但本组病例样本量较小，且肿瘤直径大多<4 cm，切除相对容易。对于肿瘤较大、质地较韧、与脑干粘连紧密仍需积累经验。锁孔手术对术者显微技术与显微器械要求较高，切不可为追求切口微创而过度牵拉小脑组织，导致脑组织肿胀，达不到显露目的，增加手术难度，影响肿瘤切除的程度和疗效。