显微镜下微通道锁孔技术切除脊髓腹侧肿瘤*

林国中 马长城 吴 超

(北京大学第三医院神经外科，北京 100191)

椎管内髓外肿瘤大多属于良性肿瘤。对于这类肿瘤的治疗，首先要考虑的是保证神经功能尽量不受损伤，在此前提下尽可能全切肿瘤。椎板切除是椎管内肿瘤切除的经典显露方式，但长节段椎板切除常引起脊柱不稳定甚至畸形。微通道锁孔技术与半椎板切除相结合，可进一步减少对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，且具创伤小、恢复快等优点，能良好维持脊柱稳定性。相较于背侧及侧方肿瘤，脊髓腹侧肿瘤仅占椎管内肿瘤的10%以下，多认为需要较为广泛的显露。2018年6月～2019年6月，我们对12例椎管内脊髓腹侧肿瘤采用微通道锁孔技术进行手术，均获全切除，且脊髓功能良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男6例，女6例。年龄19～56岁，平均38.6岁。病程0.5～4.5年，中位数2.5年。

临床表现：相应神经支配区疼痛2例，以中度钝痛为主；肿瘤所在节段及以下感觉障碍(麻木)10例；肢体无力11例。首发症状为疼痛2例，麻木8例，肢体无力2例。9例有上述2～3种症状。

体格检查：针刺觉减退10例，肌力下降11例(Ⅲ级2例，Ⅳ级9例)，肌张力增高8例，肢体腱反射亢进和(或)病理征阳性7例。

影像学检查：均行MRI检查。肿瘤均位于髓外脊髓腹侧。颈椎管5例，胸椎管7例。肿瘤在T1WI上表现为等或稍长T1信号6例，短T1信号1例，长T1信号5例；在T2WI上表现为等或稍长T2信号2例，短T2信号4例，长T2信号6例(图A、B)。增强扫描6例有明显强化，其中5例均匀强化，1例强化不均匀；4例仅有边缘环形强化；2例无明显强化。肿瘤呈圆形或椭圆形，长径1～2 cm。

术前诊断神经鞘瘤1例，脊膜瘤5例，胚源性囊肿5例，单纯囊肿1例。术前McCormick分级，Ⅰ级1例(神经功能无损伤，运动正常，可有轻微感觉减退)，Ⅱ级11例(轻度运动及感觉障碍，生活自理)。

病例选择标准：年龄15～75岁，椎管内髓外硬膜下脊髓腹侧肿瘤，肿瘤在2个节段以内，术前无脊柱不稳定，排除血管性肿瘤。

1.2 手术方法

气管插管，全凭静脉麻醉，头低俯卧位。连接电生理监测，包括体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)和肌电图(electromyography，EMG)。C形臂X线机透视定位，以肿瘤为中心设计肿瘤偏向侧的旁正中切口，需完全显露肿瘤的头尾两极(图C)。旁正中切开至肌层后，行肿瘤所在节段单侧椎旁肌肉剥离，导入微通道(Fehling公司，德国，国械备20151609)，根据肿瘤位置咬除椎板和黄韧带，外侧至小关节内侧，内侧至棘突根部，必要时潜行咬除部分棘突根部骨质和部分小关节内侧骨质，显露硬膜囊，导入显微镜。

调整微通道方向，从椎旁指向椎管中心。从侧方将硬脊膜切开并悬吊，切开蛛网膜和齿状韧带。对于神经鞘瘤，分离肿瘤与周围粘连，切开包膜分块切除，难以分离的载瘤神经需电凝并切断，可将肿瘤完整切除。对于脊膜瘤，肿瘤在硬膜囊的附着基底较宽，可分块切除。对于胚源性囊肿和单纯囊肿，分离粘连后，尽可能完整切除。所有手术均从靠近微通道的近端开始，逐步分离粘连和(或)硬膜附着，切忌过度牵拉或挤压脊髓。必要时以神经内镜观察视觉死角，辅助手术进行。

术后给予神经营养等治疗。术后3、6个月及1年复查MRI。如出现术前类似症状或体征，随时复查MRI，判断是否复发。

临床效果评价：①采用McCormick分级评价脊髓功能；②复查MRI评价肿瘤切除情况及脊柱序列，以未见椎管内异常肿物为无复发，未见脊柱序列改变为稳定、无畸形。

2 结果

手术时间60～150 min，平均101.2 min；术中出血10～50 ml，平均32.9 ml。术中2例SEP报警，3例MEP报警，采用暂缓操作、温盐水冲洗等措施后恢复，手术结束时均恢复正常；术中5例EMG报警，暂停操作后恢复，手术结束时均无肌电爆发。结合术中情况及术后复查MRI，12例肿瘤均全切(图D、E)。术后1例有新发神经症状：下肢肌力较术前减退(术前Ⅴ级，术后Ⅳ级)。术后病理证实为肠源性囊肿4例，脊膜瘤5例，神经鞘瘤1例，蛛网膜囊肿1例，皮样囊肿1例。切口愈合好(图F),均无切口感染、脑脊液漏。术后住院时间3～7 d，平均5.2 d。

随访3～15个月，中位数9个月。术后新发症状情况：1例术后肌力较术前减退者，术后3个月恢复正常。术前症状情况：2例疼痛症状术后1个月均完全缓解；10例术前感觉减退者中9例完全恢复，1例残余轻度感觉减退；11例术前肌力减退者均恢复正常。按McCormick分级，均为Ⅰ级。随访期间复查MRI，未见脊柱不稳定或畸形，未见肿瘤复发或残留。

图1 胸椎脊髓腹侧脊膜瘤：术前矢状位MRI(A)和水平位MRI(B)显示T11～T12椎管内脊髓腹侧髓外硬膜下病变(箭头)，脊髓受压变薄，位于椎管背侧。采用微通道锁孔技术(C)切除肿瘤，术后3个月增强MRI矢状位(D)和水平位(E)显示T11～T12椎管内脊髓腹侧髓外硬膜下病变已完全切除，左侧半椎板缺如。术后伤口愈合良好(F)，长约3.5 cm

3 讨论

对于椎管内肿瘤，手术的根本目的在于保护和(或)恢复神经功能，这既需要切除肿瘤，解除对神经组织的压迫；也需要保持脊柱稳定，避免因脊柱不稳定或畸形影响神经功能。手术的显露越充分，误损伤神经组织的可能越小，但可能引起脊柱失稳。对于脊髓腹侧肿瘤，由于位置的原因，在手术时强调充分的显露，包括纵向和横向的显露[1,2]。即便是椎管最为宽阔的颈椎腹侧肿瘤，也采用全椎板切开[3]。但这种大范围的显露，对脊柱的稳定结构破坏较多。

如何兼顾切除肿瘤所需的显露和对脊柱稳定装置的保护，是一直在探索的问题。半椎板切除近年来得到广泛应用。该术式可减少肌肉剥离，保留棘突、半侧椎板和棘上棘间韧带，有利于脊柱稳定[4～6]。微通道可以最大化利用解剖空间，在提供同样的椎管显露情况下，其肌肉剥离范围和切口长度均较传统的牵开器小[7]。将二者结合起来，可将手术创伤进一步缩小，减少对脊柱稳定装置(骨骼、韧带和肌肉)的破坏，从而更好地维持脊柱稳定性[7,8]，且具有出血少、术后恢复快、住院时间短等优点[7,9]。

半椎板切除和微通道的操作空间相对狭窄，既往要求肿瘤位于髓外，最好偏于椎管一侧，位于脊髓背侧或侧方，在轴位上不宜超过椎管2/3[9,10]。完全位于脊髓腹侧的肿瘤也有通过单侧锁孔切除的报道[9,11]。但为避免脊髓损伤，既往脊髓腹侧肿瘤较少选择微通道。随着微通道锁孔手术经验的积累，现在我们对大多数2个节段以内的脊髓腹侧肿瘤也能通过微通道锁孔切除。

对于采用微通道锁孔技术的脊髓腹侧肿瘤，也要求为良性肿瘤，恶性肿瘤不宜采用此法[7,11]。瘤蒂或肿瘤供血在切除半椎板后要易于处理[9]。最重要的是肿瘤应容易与脊髓分离。否则，对脊髓不适宜的牵拉或电灼均有可能导致神经功能障碍加重，反而违背了微创的初衷。

为利于肿瘤显露，可适当将手术床向半椎板切除的对侧旋转，同时调整微通道的角度。徐杰等[12]报道，经皮穿刺斜放置微通道，半椎板加半关节突磨除可成功切除胸椎脊髓腹侧脊膜瘤。但小关节对于脊柱的稳定性非常重要，应尽可能减少损伤。我们潜行咬除部分棘突根部骨质，扩大内侧显露范围，这样只需牺牲内侧部分小关节即可完成手术。

对于神经外科手术来说，微创的根本着眼点是脊髓神经损伤的最小化，所以手术均在显微镜下进行。镜下仔细分离肿瘤与血管、神经根及脊髓的粘连。在肿瘤的两极释放脑脊液，释放囊变肿瘤的囊液和电凝瘤体使其皱缩，均可增加操作空间[7,9]。对于实性肿瘤如脊膜瘤和神经鞘瘤，可瘤内分块切除进一步减压，最后锐性分离肿瘤与脊髓及神经根的粘连，彻底切除肿瘤[9,11]。对于胚源性囊肿和单纯囊肿，如整体切除存在困难，可在做好保护的前提下，先清除囊内容物，最后切除囊壁。但肠源性囊肿囊壁菲薄，一旦破裂，寻找肿瘤与脊髓的边界较为困难，应尽量保持囊壁完整，整体切除。在处理肿瘤与脊髓的边界时，如存在困难，可借助神经内镜辅助，明确肿瘤与脊髓的关系，并指导手术操作。这样可

避免直视下视线盲区的操作对脊髓的误损伤；也能避免为追求直视，对脊髓造成的过度牵拉。本组12例肿瘤均获全切，说明合理利用显微外科技术和辅助设备，经微通道切除脊髓腹侧的髓外肿瘤是完全可行的。

由于肿瘤位于腹侧，手术过程中很难保证不对脊髓造成损伤。为了实时了解脊髓功能状态，防止对脊髓造成不可逆的医源性损伤，应在术中辅以电生理监测[13]。常用的监测模式包括SEP、MEP和EMG。SEP直接反映的是脊髓后索的状态，MEP监测皮质脊髓束的功能状态，在脊髓腹侧肿瘤切除术中与运动功能结局关系密切。EMG监测可实时、敏感地反映神经根受到的刺激，间接提示脊髓受到的牵拉、挤压、电凝等多种刺激。建议术中综合运用SEP、MEP和EMG进行多模式神经电生理监测(multimodal intraoperative monitoring, MIOM)。

综上所述，合理利用显微外科技术和辅助设备，微通道锁孔技术可作为治疗椎管内脊髓腹侧良性肿瘤的微创方法，有利于保持脊柱的完整性及稳定性。恰当选择适应证和应用电生理监测辅助是手术安全可靠的保证。