低位直肠癌Turnbull-Cutait分期拖出式结肠肛管吻合术：一项随机临床试验

【评论】该研究是第一个对比超低位直肠前切除后Turnbull-Cutait拖出式手工结肠肛管吻合与标准的手工结肠肛管吻合+转流性回肠造口术的RCT研究，两组术后1年肿瘤学疗效、肛门功能和生命质量评分均相近[1]。外翻拖出式分期手工结肠肛管吻合最早由Turnbull和Cutait分别单独报道[2-3]。该术式包括直肠外翻拖出切除与会阴部结肠外置，在术后7～10天结肠与肛管肌鞘粘连愈着后，切断多余的外置结肠，行手工结肠肛管吻合。Bacon[4]报道类似的术式用于治疗直肠癌，无需外翻，但切除了肛提肌。周锡庚等[5]对Bacon手术进行多次改良，保留了肛提肌、齿状线及肛管移行区，同时采用结肠拉出端环扎于螺纹内支撑管替代结肠拉出。在没有吻合器的年代或地区，超低位直肠前切除术手工吻合困难且吻合口漏发生率高，通过Turnbull-Cutait术可减少吻合口漏及盆腔脓毒症，同时避免转流性肠造口。对吻合口位置极低难以行吻合器吻合、吻合口漏风险较高又不愿行转流性肠造口者，Turnbull-Cutait术可作为一种术式选择。此外，该术式也是2016年美国结直肠外科学会指南中复杂型直肠阴道瘘的推荐术式[6]。

该研究观察到两组的术后并发症发生率、吻合口漏发生率相近（吻合口漏：13.0%vs.23.9%，P=0.28），Turnbull-Cutait手术二期未完成吻合者仅2.2%，而标准手工结肠肛管吻合却有15.2%的患者未行造口还纳[1]。Turnbull-Cutait术后吻合口漏仍高达13.0%，延迟二期切除吻合的时间是否影响吻合口漏或吻合口狭窄的发生率、是否影响肛门功能尚待研究。其次，Turnbull-Cutait手术适应证较窄，该研究3个中心历经6年仅纳入92例，平均每个中心每年仅纳入5例。此外，如今部分内括约肌切除术已可实现经腹完成并行吻合器结肠肛管吻合[7]，而该研究对照组采用的手工结肠肛管吻合可能增加吻合口漏发生率。我们期待远期疗效的评估和更多相关的临床研究可给出更为有力的结论。