构建妇科肿瘤围手术期快速康复体系的实践策略

朱其舟，李慧娟，舒宽勇

（江西省妇幼保健院肿瘤科，南昌330006）

围手术期快速康复 （enhanced recovery after surgery，ERAS）策略近年来日新月异、相关指南不断更新，在大外科领域蓬勃发展。 妇科肿瘤手术同样有创伤大、难度高、并发症多等特点，但许多妇科肿瘤医生观念并未与时俱进， 仍使用传统围手术期管理措施在进行临床实践， 严重禁锢了临床工作模式改进。 随着ERAS 策略逐步推进和愈发完善， 在妇科肿瘤领域如何更好地运用ERAS 策略促进病患快速康复、 构建合理完善的ERAS 体系进而提升围手术期管理水平， 愈发成为亟待解决的问题[1]。

构建理想的妇科肿瘤ERAS 体系离不开3 点要素[2,3]：规范的ERAS 操作流程；严密的ERAS 质控体系；完备的ERAS 实践团队。 本文将从上述三方面来讨论构建妇科肿瘤ERAS 体系的实践策略， 这些策略主要针对接受开放手术的妇科肿瘤患者，多数建议同样适用于接受微创手术的患者。

1 ERAS 操作流程

1.1 术前干预 医疗团队（包括主刀医生、管床医生、临床护士和麻醉医生）应与每一位患者进行深入的沟通交流。 务必在每位患者的术前沟通中提供一份解决患者疑虑及有关ERAS 方案的健教处方。 关于术前肠道准备的应用仍然存在争议：随机试验证明单纯机械灌肠对手术部位感染（surgical site infection，SSI）或肠漏的发生率没有影响，反而能导致电解质紊乱和脱水， 并干扰血容量的维持[4]。 回顾性资料显示，联合机械性肠道准备与口服抗生素行术前准备可降低SSI 和肠漏的发生率。然而，也有一些妇科肿瘤医生报道：未行术前机械性肠道准备和口服抗生素的患者SSI 和肠漏的发生率依然很低[5]。 因此，是否行术前肠道准备和预防性口服抗生素需依个体差异因病施治。 在手术前避免长时间禁食在许多医疗团队中依然存在顾虑，麻醉医生应该认识到，美国麻醉医师协会指南中关于术前禁食的要求已经较以往改观了很多[6]。

1.1.1 术前干预措施的优化 肠道准备： 一般情况下不进行肠道准备[4]； 如果采用口服导泻准备肠道，则尽量在术前1d 同时口服抗生素；如果预期可能出现直肠低位切除， 则需在术前进行直肠灌肠。手术前夜：如手术时间为上午，则病人可以进食固体食物直至午夜0:00 前；如手术时间为中午以后，则病人可以进食小吃或水果直至术前6-8h[6]。手术当天早晨：可在手术前2-4h 摄入水或饮料（不含酒精），在手术前2h 可摄入碳水化合物饮料（首选易于从胃中排空的复合碳水化合物）。

1.1.2 术前用药 镇痛药物需根据患者年龄及基础疾病情况调整：对乙酰氨基酚1000mg PO/IV 1 次；塞来昔布400mg PO 1 次；曲马多300mg PO 1 次；加巴喷丁300-600mg PO 1 次或普瑞巴林75mg PO 1 次。对于接受微创手术的患者（尤其是日间病房患者），可考虑尽量不使用曲马多和加巴喷丁/普瑞巴林作为术前用药。 静脉血栓栓塞症的预防：术前或麻醉诱导后给予肝素5000U 皮下注射； 麻醉诱导前放置好气压治疗装置。

1.2 术中优化 具体麻醉方案的选用会因医生、医疗机构有所不同，但建议进行标准化。 手术医生需要与麻醉科团队进行良好沟通，在整个围手术期维持充足血容量尤其重要。局部伤口浸润麻醉的副作用较小，并有可能在术后显着降低阿片类药物的需求量。

1.2.1 术中预防用药 抗菌药物： 手术前夜用肥皂或清洁剂沐浴或淋浴； 氯己定-酒精清洁皮肤；如无需行肠道切除术： 术前头孢唑啉2g IV （体重＞120kg 为3g）；如预期行肠道切除术：术前头孢唑啉2g IV（体重＞120kg 为3g）+甲硝唑500mg IV。 止吐药： 鉴于接受妇科肿瘤手术的患者有较高几率出现术后恶性呕吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）[7]， 建议应用2 种以上止吐药进行PONV 预防。 止吐药可供选择包括： 阿哌瑞唑40 mg PO（麻醉诱导时）；地塞米松4-5mg IV（麻醉诱导时）；氟哌啶醇0.625-1.25mg IV（手术结束）；昂丹司琼4 mg IV（手术结束）；异丙嗪6.25-12.5mg（静脉诱导或手术结束时）；东莨菪碱透皮贴剂（术前或术前2h）。

1.2.2 麻醉技术 有适应症的尽量行硬膜外或脊髓麻醉；运用阿片类药物减量技术和多模式镇痛；考虑全静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），建议包括：丙泊酚（主要麻醉剂）滴定至产生临床效果和脑电双频指数（BIS）40-60；地塞米松10mg IV；对乙酰氨基酚1000mg IV q6h；右美托咪定0.3ug/kg/h IV； 氯胺酮10mg /h IV； 利多卡因2mg /min IV；如果不进行TIVA，应使用短效麻醉剂（如七氟醚，地氟醚，氧化亚氮）；局部浸润麻醉（选用）：布比卡因0.25%与肾上腺素注射于切口部位；在切口部位注射稀释到至少180ml 无菌盐水的脂质体布比卡因266mg（20ml）；0.25%布比卡因与肾上腺素浸润肋缘下腹横肌平面（sTAP）和腹横肌平面（TAP）浸润覆盖所有4 个象限。

1.2.3 优化外科手术技术 尽量避免放置引流管和鼻胃管。

1.2.4 维持正常体温 使用术中保温装置（如果可能，从术前就开始进行），如保温毯或暖风机等。

1.2.5 补液疗法 使用乳酸林格氏液降低盐负荷；应避免补液过量或不足； 在条件具备的情况下使用目标导向液体疗法（非侵入性心输出量监测）。

1.3 术后优化 从在很大程度上说，快速康复的效果取决于术前和术中各要素的优化程度。 用于术后疼痛控制的阿片类药物应尽量维持在最低剂量，以允许患者步行，同时减少恶心、便秘和阿片依赖的可能性。

1.3.1 饮食 术后当日可开始进食固体饮食（常规量或低脂肪/纤维）；术后当日可咀嚼口香糖30min,每天3 次；术后当日可口服营养补充剂（如Ensure Plus 安素，Twocal HN 双卡）并持续至出院；血糖控制维持血糖水平＜200mg/dL（11.1mmol/L）。

1.3.2 术后镇痛 对乙酰氨基酚1000mg PO q6h（总量不应超过4000mg/24h）（术后当天开始）；布洛芬400-800mg PO q6h（术后第1d 开始）；普瑞巴林75 mg PO BID×48h（术后第1d 下午开始）；如果使用对乙酰氨基酚和布洛芬无效 （或禁忌症存在），可选用：羟考酮5-10 mg PO q4 h prn（长期备用医嘱）；曲马多100 mg PO q4-6h prn（长期备用医嘱）；只有在口服鸦片类药物30min 内无效的情况下才可以静脉推注阿片类药物（如氢吗啡酮0.5 mg IV q30 min prn）； 仅当患者在24h 内需要两剂或更多的静脉注射阿片类药物时， 才考虑使用PCA 术后镇痛泵

1.3.3 术后止吐 昂丹司琼4mg PO q6h （长期备用），如出现恶心使用；昂丹司琼30min 后，如恶心症状明显加重则加用丙氯拉嗪10mg IV q6h。

1.3.4 补液疗法 术后补液速度维持在40ml/h （典型时间8-12h）； 如果尿量＜20ml/h， 则使用250-500ml 的液体推注； 当患者口服600ml 液体后，停止静脉输液。

1.3.5 优化外科手术技术 在无禁忌症（如膀胱重建）情况下，术后第1d 上午拔除留置导尿管。

1.3.6 活动 下床活动8 次/d； 坐位进食； 下活动床8h/d。

1.3.7 促进肠道通气常规治疗 选择以下一项或多项（如发生腹泻则停用）：番泻叶1-2 片PO qhs；氢氧化镁25 ml PO qhs；乳果糖15-30 ml PO TID；聚乙二醇（PEG）3350 每日17g PO；洋车前子胶粉每日1-2 包PO。

1.3.8 静脉血栓栓塞症 （Venothrombo embolic，VTE）预防 术后第1d 开始使用低分子量肝素（如达肝素5000 U 或同等剂量）， 所有接受开腹手术治疗的患者均持续28d；住院期间连续使用气压治疗装置。

2 ERAS 质控体系

质控评价是ERAS 计划实施的必要组成部分。无论是使用ERAS 交互审评系统（ERAS interactive audit system，EIAS）还是定制数据库均可以衡量个体化建议与ERAS 妇科肿瘤指南间的符合程度。至少数据库将记录每个合规要素， 尤其是在出院后30d 内记录住院时间（length of hospital stay，LOS）、再入院时间和并发症发生率。 我们可以明确的是，总体符合性的提升将明显减少并发症和住院时间[8]。 质控评价系统将建立合规性基线并控制LOS，减少因未实施ERAS 而存在的并发症，这样在正式实施ERAS 计划之后，可以将工作重点放在合规性不够理想的地方，因而可以反复改善结果。

3 ERAS 团队建设

建设一个多学科团队是ERAS 计划获取成功的关键组成部分， 可以促进来自不同专业领域知识观点的融合，其最终目标是改善ERAS 各环节的合理性（从质控评价中获得信息），并反复改进围手术期快速康复结果。 为了建立这样一个团队，应考虑由以下成员组成：妇科肿瘤手术医生、麻醉医生和麻醉护士、手术室护理团队、经管医生、住院护理团队、康复护理团队、门诊和研究人员。 建议团队间始终保持沟通（至少每两周），以确保在解决有关ERAS 计划实施、询证医学证据和措施改进等关键问题方面具有流畅的连续性。 团队成员也应该成为各自领域的领导者， 以便将实践中总结的经验传达给各个群体，进而促进ERAS 策略实施并查缺补漏。

4 总结和展望

ERAS 策略的启动需要整个医麻护团队围绕手术、麻醉及护理各个环节的不懈努力。 临床获益是显而易见的，很多临床机构在实施了ERAS 后患者LOS 缩短、并发症减少[9-11]，这两者对患者和医疗保健系统都有益处。 最近美国一项卫生经济学分析表明，ERAS 可以节省每位患者4219-7642 美元的费用，并强调ERAS 是创造高性价比治疗的最佳方案[12]。有研究甚至提出当患者接受ERAS 路径后能改善生存[13]，尽管这一点还需要大样本研究进一步验证。 总之，随着操作流程的不断完善，ERAS策略正改变着许多临床医生的观念,在保障医疗安全和优化治疗规范等方面显示独特的优势。 ERAS策略有利于创造经济效益和社会效益， 值得我们大力开展和积极推进。