黄芪、山萸肉、水蛭粉治疗夜尿多经验——仝小林三味小方撷萃

顾成娟，刘文科，王 涵*

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518034；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

夜尿在老年人及血糖控制不佳的糖尿病患者中发病率高，且与年龄及病程密切相关，是诸多患者面临的一大健康难题。2018 年我国专家共识推荐将夜尿次数≥2 次者定义为夜尿症[1]。目前在我国夜尿多尚未被列入单独的疾病，多数学者认为将其定义为一组症状更加合适。目前临床常见的治疗夜尿症的药物包括血管加压素受体激动剂如去氨加压素、利尿剂、非甾类抗炎药、选择性α1受体拮抗剂如西洛多辛，但是治疗过程中存在以低钠血症为主的电解质紊乱等副作用，给治疗带来了难点[2]。近年来诸多患者受夜尿多的困扰而求助于中医治疗，尤其是糖尿病患者，夜尿多发病率较高。仝小林教授临床常用黄芪、山萸肉、水蛭粉为基础配伍治疗夜尿多，方中黄芪益气补虚固摄，山萸肉滋补肾阴，同时山萸肉酸涩收敛，固精益肾，可以增强水陆二仙丹敛尿之力。水蛭粉疏通肾络，抵抗早期肾动脉硬化引起的血流减少，增加肾脏血流，为血络常用药物之一，也可化瘀通络，防止浊毒伤络。

1 肾络受损为早期预警

肾生理上主藏精，主生长、发育、生殖，主水，主纳气，内寄元阴元阳，为脏腑阴阳之根本，在体合骨，生髓充脑，其华在发，开窍于耳及二阴。其病多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏虚，或房事不节，或他脏病久及肾等导致的阴、阳、精、气亏虚，以虚证居多，临床以腰膝酸软或疼痛、耳鸣耳聋、齿摇发脱、阳痿遗精、精少不育、经闭不孕、水肿、呼吸气短而喘、二便异常等为常见症状[3]。《素问·阴阳应象大论》：“年四十，而阴气自半，起居衰矣”，随着年龄增长或疾病的影响，一身之阴气逐渐衰减，肾阴肾阳亦随之亏损，肾虚不固则尿量增多，自然衰老或久病均可导致这种病理变化。

尿液的产生与正常排泄依赖于脾之运化散精，肺之通调水道、肾主水司开合以及膀胱与三焦的气化功能。糖尿病患者出现夜尿增多则多与肾相关，因病久肾络损伤，肾虚不固，开阖失司，开多阖少则尿量增多；若阴损及阳，肾阳亏虚不能温化水气，夜间阴气用事，阳气更弱，水津直趋膀胱，则夜尿偏多；肾损及脾，脾虚无力运化散精，水液直下，还可致昼尿多。若肾损严重，无力气化，则可出现“饮一溲一”，甚至“饮一溲二”，类似尿崩症。病理性夜尿多需在控制血糖基础上注重补肾缩泉。本文提及的夜尿多指的是由于早期肾小动脉硬化,肾脏的血流量减少,肾脏的浓缩功能减退时出现的夜尿增多，多见于糖尿病患者及老年患者。

2 益肾活血为基本治则

夜尿多，多病在肾，以尿长量多色白，腰膝酸软乏力为主要表现，治应益肾涩精缩泉；昼尿多，多病在脾，以尿多色清，倦怠乏力、食欲不佳为主要表现，治应健脾益气补肾；昼夜尿量均多者，则脾肾同病，应脾肾同治。另外糖尿病患者久病及肾，开阖失司，开多阖少，则夜尿频多。夜尿多的治疗重点在关注脾肾与活血。治疗老年夜尿多症应培补肾元，但单纯补肾效果不尽满意，应在补肾基础上佐以收摄、活血通络之品，再配合水陆二仙丹秘精缩尿、白果、五倍子等增强敛尿之力。症状较重时常提示肾小球动脉硬化较严重，应注重活血化瘀，疏通肾络，临床常用水蛭粉，并且随着病程延长及病情加重，水蛭粉用量可逐渐增加。同时，由于病程长久者往往肾虚较著，故应于涩精缩泉，活血通络基础上注重补益肾脏，仝小林教授常用山萸肉。补肾益气活血，肾元得固，肾气得复，水循常道，精微固涩，夜尿可减。

3 合理量效为起效关键

夜尿多应培补肾元，但单纯补肾效果不尽满意,应在补肾基础上佐以收摄、活血通络之品。尤其是糖尿病患者，“早期治络、全程通络”的治疗原则应贯穿始终。仝小林教授临床常用黄芪、山萸肉、水蛭粉为基础配伍治疗夜尿多。

黄芪味甘，性微温。归肺、脾经，具有补气升阳，固表止汗，利水消肿等功效，现代药理学表明，黄芪具有增强机体免疫力、利尿的作用[4]，可能是黄芪治疗夜尿多的机制之一，但仍然缺乏进一步的机制研究。2015 版《中国药典》记载[5]，黄芪临床用量范围为9～30 g，王青等[6]通过总结古医籍及现代医家临床应用黄芪及其用量经验，得出现代临床使用黄芪多为10～240 g，仝小林教授在应用于糖尿病肾病、老年夜尿频多等，用量多为30～90 g，鲜见不良反应的报道。

山萸肉，即山茱萸肉，酸、涩，微温。归肝、肾经，具有补益肝肾，收涩固脱的功效，主治眩晕耳鸣、腰膝酸痛、阳痿遗精、遗尿尿频等。现代药理研究结果表明，山茱萸具有增强免疫力、抗炎、治疗糖尿病肾病等作用。2015 版《中国药典》记载，山茱萸的临床用量范围为6～12 g，邸莎等[7]通过总结经典名方、名老中医、“方药量效研究委员会”专家以及现代医家临床应用山茱萸及其用量经验，得出临床用量为6～74.6 g，远远超过药典规定剂量，仝小林教授在治疗夜尿多使用山萸肉的常用剂量为9～30 g，未发现明显不良反应。

水蛭咸、苦，平；有小毒。归肝经，具有破血通经，逐瘀消癥的功效，常用于血瘀经闭，癥瘕痞块，中风偏瘫，跌扑损伤等疾病。水蛭为血络常用药之一，清代傅山明确指出：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之沉疾，破日久闭结之瘀滞”。现代药理学研究结果表明，水蛭具有抗凝抗血栓、抗肿瘤、抗炎、抗纤维化等广泛的药理作用[8]，其治疗夜尿多的机制主要可能是改善肾脏血流及微循环，但缺乏进一步的基础研究。《中国药典》中规定其用量为1～3 g，入煎剂。沈仕伟等[9]综合《中国药典》、历代经典方剂及现代名家经验，总结出水蛭在发挥破血逐瘀功效时，常用水蛭1～36 g（入煎剂），0.3～10 g（研末吞服）。仝小林教授使用水蛭的常用剂量为3～6 g，对于络瘀重症，可短期用至9 g，均使用粉剂冲服，门诊长期观察服用者，未发生明显不良反应[10]。水蛭粉有小毒，也有服用出现过敏的临床报道[11]，在使用过程中仍然需要密切观察。

4 病案举例

张某，女，67 岁，2018 年5 月8 日初诊。主诉：血糖升高20 年余，多尿，尿频6 月余。现病史：患者20 年至协和医院体检时发现血糖升高，空腹血糖7.5 mmol/L，未予重视，未进行系统诊疗。自行饮食运动控制，期间未系统监测血糖，2 年前患者至某医院内分泌科门诊就诊，遵医嘱予阿卡波糖50 mg，3 次/d，二甲双胍0.25 g，3 次/d 以降糖。但血糖控制欠佳，遂联合使用门冬胰岛素30R 早16 IU，晚12 IU，自诉血糖控制较好，就诊前测空腹血糖 6 mmol/L，餐后2 h 血糖 6.4 mmol/L。刻下症：无口干多饮，多尿，24 h 尿量约4 000 mL，夜尿多，一夜7 次左右。四肢怕冷，双足麻木，乏力困倦，活动后气短，眠差多梦。舌淡，苔薄白，舌底瘀，脉缓弱。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：脾瘅。辨证：肾络虚损，肾虚失摄证。处方：抵当汤合水陆二仙丹加减。方药：水蛭粉9 g（分冲），生大黄3 g，芡实30 g，金樱子30 g，黄芪45 g，熟地黄30 g，山萸肉30 g，川桂枝30 g。

患者服药14 剂复诊，自诉乏力困倦减轻80%，气短减轻70%，小便量减少，夜尿减至3～4 次。服药前测昼间12 h 尿量2 300mL，共10 次；夜间12 h 尿量2 500 mL，共7 次；服药后测昼间12 h 尿量1 600 mL，共6 次；夜间12 h 尿量1 700 mL，共3次；效不更方，复诊时加黄芪增至60 g，加五倍子9 g增强敛尿之力，守方继服。患者继服28 剂后，夜间尿量降至1 100 mL，夜尿次数0～1次。后患者多次复诊，夜尿维持在0～1 次。

按：患者久病，发病初期未控制血糖，给疾病可乘之机，持续耗伤人体阳气，久病入络，导致肾络损伤，主水失职，开阖失司，不能温化固摄水液，水液直趋膀胱，尿频量多，难于控制。久病入络，血虚络瘀，络脉不荣，故见双足麻木。久病及肾，肾气亏虚，统摄无力，怕冷，乏力困倦，气短等均是阳气受损之象。方中黄芪益气固摄，桂枝温经通络；芡实，金樱子取水陆二仙丹益肾涩精缩泉之意；熟地、山萸肉滋补肾阴，同时山萸肉酸涩收敛，可增强芡实、金樱子缩敛尿液之力；生大黄、水蛭粉活血化瘀通络，防止浊毒伤络。水蛭粉疏通肾络，活血通经，用至9 g，因病程较长，肾络瘀损较重，故用量较大。但是需要根据患者病情调整剂量，久用要注意攻伐太过，中病即减。总之，益气活血通络为本病的基本治疗原则，在此基础上根据其肾虚络损程度合理调节用量及配伍，便能达到较好的临床疗效。