浅析桂枝茯苓丸治疗寒湿瘀阻型下肢静脉曲张

★ 段宝祥1 杨书萍1 张光荣2*

（1.江西中医药大学岐黄国医书院2017 级硕士研究生 南昌 330025；2.江西中医药大学 南昌 330006）

1 中西医对下肢静脉曲张的认识

下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病之一，诱因多为长久站立、妊娠、过度劳累、久坐少动等。临床主要表现为下肢浅静脉变粗，颜色变深，呈团块状突出于皮肤表面，且以患肢异常感觉如肿、胀、酸、疼痛等为主要不适症状，可伴皮肤湿疹、瘙痒、色素沉着、甚至溃疡，多从下肢小腿部开始起病。据统计，下肢静脉曲张患者中，以原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者居多，深静脉血栓形成后综合征次之，以单纯性下肢深静脉曲张所占比例最少［1］。现代医学在治疗上仍以手术为主，亦可配合迈之灵、爱脉朗等药物治疗或硬化剂注射疗法，但术后静脉曲张复发率在20%～30%之间［2］。

下肢静脉曲张按其临床表现属于中医学“筋瘤”的范畴。本病最早记载于《灵枢·刺节真邪》：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”《外科正宗》亦云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓。”司富春等［3］对97 篇中医治疗下肢静脉曲张文献进行统计，分析得出下肢静脉曲张的21 个证型，以气虚血瘀、湿热下注、寒湿凝结筋脉、气滞血瘀、热毒炽盛、气血两虚为主要证型，其中寒湿凝结筋脉型占11.39%，由此可见，此类型筋瘤在临床上并不少见。第九版《中医外科学》教材认为，筋瘤的初始病因有先天不足、劳倦、多次妊娠、遭受风寒、涉水淋雨等，病位以肝肾为主（若从三焦辨证来看，亦可属于下焦）。病机或是先天肝肾不足，导致筋脉失养而薄弱，扩张充盈，屈曲交错成瘤；或是久站负重，劳倦伤气，或多次妊娠后，气滞血瘀，筋脉纵横，血壅于下，结成筋瘤；或是遭受风寒、涉水淋雨后，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血壅，成块成瘤；或是外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉而成。教材所分证型有劳倦伤气证、寒湿凝筋证、外伤瘀滞证。其中寒湿凝筋型筋瘤的初始病因为寒湿，继发性病因为瘀，因此临床辨析此证的直接病因是寒湿瘀，癥结病位在肝肾（或下焦），关键病机为寒湿痹阻筋脉导致的血行凝滞。

2 桂枝茯苓丸治疗下肢静脉曲张的可行性分析

古今医家皆通晓运用桂枝茯苓丸治疗妇人经产腹痛或腹有癥块之理，然为何用之于下肢静脉曲张亦可取得良好疗效？笔者将从桂枝茯苓丸证的适用病因、病位、病机三个方面予以分析。桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人素有癥病，经断未及三月……为癥痼害……当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此处“癥痼”为瘀血所致的癥积。黄煌认为，桂枝茯苓丸不应局限为传统妇科方剂，应为改善全身血液循环障碍的全身血液循环障碍调整剂［4］。且方中桂枝辛散温通血脉，芍药养血活血，桃仁、丹皮活血消癥，茯苓利水渗湿，因此桂枝茯苓丸的适应病因以瘀为主，可兼有寒邪与水湿。张亮亮［4］通过总结民国之前与桂枝茯苓丸相关的方论类、方剂类文献得出：本方在古代主要用于胎前产后，涉及病种有小产、胎死腹中、难产、催生，亦用于妇人月经腰腹疼痛、崩漏等。李经纬等主编的《中医大词典》［5］亦认为：近代常用桂枝茯苓丸治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜炎、前列腺肥大等瘀阻下焦疾病。且从药物归经来看，赤芍、桃仁入肝经，茯苓入肾经，丹皮入肝肾二经。因此，若按照三焦辨证来划分病位，则桂枝茯苓丸的适应病位应属下焦。根据豫章名家姚荷生及其弟子刘英锋［6］对病机定义“病因作用于病位所产生的异常机转”，则桂枝茯苓丸的适应病机应为：寒湿痹阻下焦筋脉所致的血行瘀滞，久而筋曲成瘤。若结合寒湿瘀阻型筋瘤的直接病因、癥结病位、关键病机，则不难发现，刚好与桂枝茯苓丸证的适应病因、适应病位、适应病机分别对应与契合，因此桂枝茯苓丸用于治疗寒湿瘀阻型下肢静脉曲张在理论上可得到初步印证。

3 验案举例

万某某，女，73岁。2017年10月30日初诊。主诉：下肢青筋暴露50 余年，胀痛2 个月。现病史：患者50 年前于妊娠之后出现双侧下肢青筋暴露，后逐渐出现偶瘙痒，未行系统诊治。2 个月前无明显诱因出现左侧下肢胀痛，前往南昌市某医院就诊，诊断为“下肢静脉曲张”，建议手术治疗。患者因惧怕手术，遂来我门诊部就诊。现症：左大腿后侧胀痛不适明显，行走后觉舒，气温降低时胀痛加重且伴有右侧小腿轻度胀痛，左下肢略酸痛，无瘙痒感，左下肢小腿时有转筋，左下肢后侧青筋暴露，分布区域从小腿经腘窝、上大腿至臀部；右侧眼睛视力下降明显，无口干口苦，夜醒口干、欲温饮，咽喉无不适，纳可寐可；项部僵硬，自行搓揉后有所缓解，无恶风，伴头晕，晨起背部胀，敲打后觉舒；腹无不适，腰部偶感突然胀痛，伴俯仰不利，须卧床休息，卧床后难以自行坐起，腰部喜暖稍怯寒，左侧胯骨下偶有一过性疼痛；小便平，夜尿1 次，大便不干不稀，舌质淡，苔白，脉弦略涩、右关偏浮。辨证：寒湿瘀阻，以太阳为主。处方：桂枝茯苓丸合桂枝加葛根汤加减。药物：桂枝10g，茯苓30g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜9g，大枣9g，葛根30g，川牛膝12g，木瓜15g，防己10g，海桐皮12g。7 剂。日1 剂，水煎服两次。

2017 年11 月7 日二诊：服上药后，左大腿后侧胀痛逐渐减轻，服药期间未再发作。左下肢酸痛减轻、未转筋，项部僵硬胀痛感减轻，青筋暴露无明显改变。服药5 剂时大便次数增多。舌质淡，苔薄白，脉弦略涩。处方一：桂枝茯苓丸加减。药物：桂枝12g，茯苓15g，赤芍10g，桃仁10g，丹皮10g，炒薏苡仁30g，桑寄生30g，炒白术30g，地龙10g，川牛膝10g，防己10g，海桐皮10g，炒杜仲15g。4剂。隔日1 剂，水煎服两次。处方二：鸡鸣散。药物：紫苏叶10g，吴茱萸9g，桔梗9g，生姜9g，陈皮9g，木瓜15g，槟榔15g。3 剂。隔日1 剂，水煎两次，共取药汁约300mL，凌晨3～5 点顿服，服药后食饼干2 块，继续睡眠。两方交替服用。

2017 年11 月16 日三诊：服处方二后，次日早晨腹泻1 次，泻后觉舒，下肢胀痛已除，青筋暴露无明显改变。近日因气温降低，腰部及双下肢膝盖以下有轻度沉重感，舌质淡，苔薄白，脉弦。处方一：独活寄生汤加减。药物：独活10g，桑寄生20g，秦艽10，防风9g，细辛3g，川芎9g，岷当归9g，熟地10g，白芍10g，肉桂3g，炒杜仲12g，川牛膝15g，党参10g，炙甘草6g，白术30g，薏苡仁30g，络石藤15g。10 剂。日1 剂，水煎服两次。处方二：炒杜仲30g，茯苓30g，猪肾1 只（自备）。5 剂。将猪肾剖开，包裹药物煨汤，喝汤食猪腰，3 天服用1 次。

2018 年3 月19 日回访：下肢胀痛、双下肢沉重感已除，未再复发，自述与往常无异。偶有轻度瘙痒，左下肢仍有青筋暴露。

按语：患者下肢胀痛，青筋暴露，脉弦兼涩，或有胯骨疼痛，且下肢胀痛与天气降温有关，晨起背胀喜敲打，腰部喜暖稍怯寒，故辨其直接病因为寒湿瘀。下肢后侧曲张之静脉分布恰好与太阳经循行路线吻合，加之项背腰部不适，故辨其病位属太阳。寒湿阻滞太阳经脉气机、血行不畅而为瘀，不通则痛为其关键病机。故治疗上选用方剂适应证与“寒湿瘀阻下焦”型筋瘤相契合的桂枝茯苓丸作为主方。一诊时考虑其项部僵硬、腰背胀痛，故合桂枝加葛根汤以调和营卫、解肌舒筋。方中桂枝温通经脉，生姜辛温散寒，赤白芍药同用，配以甘草，取其酸甘合化，缓急止痛，养血柔筋活血。另佐辛味之木瓜、防己、海桐皮以祛风除湿，川牛膝活血兼引药下行。二诊时虽已无下肢胀痛，但考虑其寒湿之邪尚未尽除，故仍以桂枝茯苓丸加味活血祛瘀、祛寒除湿外，另处治疗寒湿脚气之名方鸡鸣散。三诊时下肢胀痛已除，考虑其下肢静脉曲张病史50 年，年岁已高，邪既已尽，当补其不足也，遂处独活寄生汤以养其气血、补其肝肾而善后。经三诊治疗，本例患者虽未能改善曲张静脉之形，但消除了下肢明显的胀痛不适，对提高其生活质量、免于手术之苦，仍有较为重要的现实意义。