“陆氏针灸”温针结合针刺手法治疗压力性尿失禁的临床经验*

俞建锋，吴耀持

1.上海市嘉定区外冈社区卫生服务中心 上海 201806；2.上海市第六人民医院，上海 200233

压力性尿失禁是指在逼尿肌没有收缩的情况下，由于腹内压的骤然增加而引起的不自主排尿的现象，是中老年妇女常见的一种疾病。据 2009 年中国女性尿失禁流行病研究报道显示：20～99岁的中国妇女中，尿失禁的总患病率为30.9%，其中压力性尿失禁的患病率为 18.9%，占尿失禁人数的61%[1]。目前，压力性尿失禁的病因并不十分明确，包括年龄、手术史、激素水平、便秘、肥胖和吸烟、家族史等，一个或多个因素可能同时存在，且这些因素相互影响。压力性尿失禁虽不直接威胁生命，却导致了女性生活质量的下降，也影响着女性的心理健康。现代医学治疗压力性尿失禁常采取保守治疗、手术治疗、注射治疗、细胞注射治疗等方法，然而药物或手术治疗常伴有不可避免的不良反应，中医针灸治疗本病具有疗效显著、疗程短、无不良反应、复发率低等优势[2]。陆氏针灸在治疗压力性尿失禁方面经验丰富，根据气化理论及其临床症状，认为肺肾气虚为其致病关键，温针结合针刺以培元固本，培土生金、温肾补虚、固摄止遗，临床疗效值得肯定。

1 临床资料

患者朱某，女性，62岁，2017年11月27日初诊。主诉：小便控制力差、漏尿10年，加重半年。现病史：患者10年前开始经常出现小便遗漏，咳嗽、打喷嚏时尤甚，曾在多处中西医结合治疗，效果欠佳，近半年来自感症状加重，纳差、睡眠欠佳。既往无其他慢性病史。今日慕名前来诊治。刻诊：神疲乏力，纳差，睡眠欠佳，大便正常，舌质淡苔薄，脉细弱。实验室检查：尿常规(-)。辨证分析：陆李还先生(以下简称陆老)认为该患者久病积滞、久病必虚故肾阳亏虚导致膀胱气化不足，固摄失司。西医诊断：压力性尿失禁。中医诊断：遗溺，肾阳亏虚、肾气不固。治则治法：培补元气、补肾固摄。取穴中脘、腹四针、骶四针、肾俞、三阴交，其中中脘、腹四针、骶四针、三阴交用捻转补法，肾俞穴行复合补法，加温针，针刺治疗隔日一次，3次/周，两组穴位交替使用，4周(12次)为一疗程。二诊：2017年12月4日，患者小便控制力差现象较前改善，经治疗后漏尿次数减少至每周3～4次，睡眠仍欠佳，续前同治。三诊：2017年12月11日，患者诉其咳嗽和打喷嚏时仍有漏尿2次，乏力有所好转，续前同治。四诊：2018年1月8日，患者自诉近1周来未曾有小便遗漏现象，睡眠转佳。五诊：2018年1月14日，患者诉近1周发生尿失禁1次，量很少。随访3个月，患者主诉尿失禁偶有发生，量很少，不影响生活、出行。

2 讨 论

陆氏针灸流派是我国近现代影响较大的针灸流派之一[3]。陆氏针灸疗法于2009年6月被列入上海市非物质文化遗产名录，2011年5月被列入国家级非物质文化遗产名录。其主要学术思想与临床特色包括以下4点：(1)重视切诊在临床实践中运用；(2)对针刺手法作深入的研究和阐发；(3)整理历代文献深化针灸理论；(4)提出温针和灸法是两种截然不同的作用。作为“陆氏针灸”当代代表性传承人，陆老专注针灸60余年，在医治压力性尿失禁方面有独特的见解和治疗方法。笔者现将陆老治疗压力性尿失禁的经验整理如下。

2.1陆氏针灸对压力性尿失禁的病因及机制分析 压力性尿失禁属于中医“遗溺”“小便不禁”“膀胱咳”的范畴，陆氏针灸对本病的病因及机制认识如《仁斋直指方》所言：“水气之本在肾，其末在肺，则知天一之水，自下而生，相为贯通也。”膀胱为肾之表腑，膀胱气虚失纳，多由肾脏里虚而致，而水之上源在肺，故“遗溺”之证，其本多为肺肾同虚[4-5]。以此为基础认为肾与膀胱是主司储、排尿功能的脏腑，肾与膀胱气化功能正常，尿液排泄正常，相反则排尿功能紊乱。因而压力性尿失禁的机制关健在于肾和膀胱气化失司。《景岳全书》更明确指出：“夫膀为藏水之腑，而水之入也，由气以化水……由化而入，由化而出。气不化则水腑枯竭，水蓄不行…”膀胱的主要功能是贮尿和排尿，其贮尿功能有赖于肾气的固摄，肾气不固，则膀胱不约，可见遗尿、小便失禁。故本病的受影响部位主要在肾、膀胱。同时陆氏针灸认为前贤对小便不禁之病因论之甚详然亦有失漏者。盖肾虚多因肺虚，而肺虚常源于脾虚，前人有“治水必先治气，治肾必先治肺”之言，陆氏增之云“治肺必兼治脾”，在其多年的临床工作中，常用之而有奇效[3]。

2.2陆氏针灸对压力性尿失禁的辨证论治 辨证论治是中医治疗的基本原则。陆氏针灸认为切诊是针灸辨证论治的主要内容之一。切诊不仅包括切脉，还涉及求本源、察上下、辨左右、重整体，候“肾间动气”以察元气的盛衰；切“虚里之脉”以诊胃、宗二气；重“太溪”“冲阳”之脉，辨疾病的转归和预后。因此，治疗压力性尿失禁时应结合四诊，以经络为纲，有目的地遍察全身，参合上下、左右作比较。陆老认为该病以肾肺两虚、膀胱气化不足为本，或兼有湿热下注之标，故治则以培元固本、培土生金、温肾补虚、固摄止遗为主，可兼以健脾化湿。常用穴位包括肾俞、膀胱俞、肺俞、关元、足三里、三阴交、次髎、下髎、会阳，以《难经》“经络所过，主治所及”的理论结合现代穴位的神经节段理论，以腹四针(关元穴旁2.5寸为上针刺点，中极穴旁1.5寸为下针刺点，均双侧对称取穴)、骶四针(骶骨边缘旁开第四骶后孔水平处直刺为上针刺点，尾骨旁开0.5寸为下针刺点，均双侧对称取穴)为主穴治疗压力性尿失禁，同时要求“气至病所”，针感持续传至膀胱、会阴及尿道部位，发挥“气至而有效”的效应，此种效应在采用长针深刺时更为显著。

现代医学已经初步证明了针灸对膀胱功能进行调节的生理基础。针灸可通过多种途径对膀胱排尿功能进行调节，其最主要的途径可能是通过神经反射实现的，通过神经反射调整了交感和(或)副交感神经对膀胱逼尿肌和括约肌的影响，从而调整膀胱的贮尿、排尿功能。所以针刺传入冲动可不同程度地影响膀胱的外周神经以及骶髓排尿中枢，从而影响膀胱排尿功能。陆老认为针刺这些穴位可调节神经兴奋性，进而调节膀胱尿道功能[6]。

2.3陆氏针灸治疗压力性尿失禁的针刺手法 临床上，“陆氏针灸”流派的特色之一是十分重视针刺手法的运用，一贯强调运用针刺手法，重视温针治疗，善用针芒行气法结合弩法以行经气；推崇爪切进针法，主张双手协同操作，十分重视左手切按穴位的作用，并将补泻手法概括为调和阴阳之气与疏调营卫之气两类。

施治过程中诸穴均以爪切法进针，陆氏认为爪切法优势有：(1)减少疼痛；(2)正确定位取穴；(3)宣散血气；(4)避开血管或器官；(5)最主要的是便于施行各种针刺手法。手法要点：骶四针上针刺点，直刺深度约80～85 mm，使针感达到尿道或肛门；下针刺点，向外侧(坐骨直肠窝)斜刺，深度80～85 mm，使针感达尿道。腹四针4个针刺点均向内下方(尿道口)斜刺(进针时尿道口、针尖、针尾三点应保持一线)，进针55～60 mm，使针感到尿道或外阴部，得气后温针1壮后接电针仪，采用连续波，频率120次/分，针刺治疗隔日1次，3次/周，两组穴位交替使用，4周(12次)为一疗程。此手法强调针感传导，操作者有针感感应，通过针芒行气法让患者有针感传导至膀胱、尿道以及会阴部位后可行捻转补法。

2.4重视温针治疗 温针的出处问题，历来没有准确的查考。其实温针早在汉时已有盛行，张仲景的《伤寒论》中，就曾不止一次地提到温针，例如：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者，此为坏病”“太阳伤寒者，加温针必惊也”，仲景乃后汉楚人，其籍贯适与节斋所称“楚人之法”相合，故今之温针似可信。陆氏针灸理论认为温针和灸法是截然不同的。温针的作用主要取其温暖即可，加强针感，不需烧之灼热，这一点和灸法是根本不同的。当然温针是在补虚泻实后起了辅助作用，目的在帮助针力的不足，所以手法的运用，仍是不可偏废，否则舍本求末，不可能达到预期。

3 总 结

《仁斋直指方》曰：“水气之本在肾，其末在肺，则知天一之水，自下而生，相为贯通也。”膀胱为肾之表腑，膀胱气虚失纳，多由肾脏里虚而致，而水之上源在肺，故遗溺之证，其本多为肺肾同虚。陆老按症论脉，补关元以固肾本，补足三里(胃合)以培土生金，肾俞行烧山火手法皆为治本之法；取三阴交施导气手法引经气直达病所，再用捻转补法皆引气行气以补阴部不足之气化也，此为治标。标本同治，用穴得当，兼以手法奏功，故效如桴鼓。