新型冠状病毒肺炎流行期间小儿耳鼻咽喉科防控建议

2020-02-13

精准医学杂志 2020年2期

(青岛大学附属青岛妇女儿童医院耳鼻咽喉科，山东青岛 266034)

随着新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)疫情在我国多个地区蔓延，该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲级传染病管理。通过一系列预防控制和医疗救治措施，我国境内疫情上升的势头得到了一定程度的遏制，大多数省份疫情日趋缓解，但境外的发病人数仍呈上升态势[1]。随着各个非疫情防控重点地区陆续开始复工复产，人员开始流动、聚集，全国多地出现境内境外输入病例，各地的疫情防控工作仍不容懈怠。

目前研究已知人群对新型冠状病毒普遍易感，传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度的气溶胶情况下存在气溶胶传播的可能性[1]。

小儿耳鼻咽喉科患者主诉多为鼻塞、流涕、咽痛、发热等症状，且由于儿童的免疫学及病理解剖学特点，鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽炎等上气道疾病也均易引起咳嗽，这些与新冠肺炎的乏力、干咳、发热、流涕等感冒样呼吸系统相关症状相似，依靠单纯问诊和查体，无法及时准确鉴别。在诊疗操作中，小儿耳鼻咽喉科医生须面对面近距离对摘下口罩的患者进行鼻腔及咽喉部的直接检查，以及电子鼻咽喉镜检查，患者鼻腔、咽喉部黏膜应激性反射引起喷嚏、干呕、咳嗽所产生的气溶胶悬浮在空气中，易从口罩边缘的缝隙进入医护人员的呼吸道，导致交叉感染。疫情期间，伴有发热症状的患者一般于发热门诊就诊，不伴发热的患者对于临床一线的小儿耳鼻咽喉科医师而言，往往比较已确诊患者所带来的职业暴露风险更大，因此给我们的临床防控工作带来一定的困难和复杂性。

参考国家卫生健康委员会发布的一系列规范化文件，针对小儿耳鼻咽喉科的临床特点，本文从管理、诊疗及环境管控3个层面梳理出具体防控措施。

1 管理层面

1.1 科室组建疫情应急事件指挥小组(EICT)

EICT成员包括科主任、护士长、科室感染控制组长、医疗组长、医师及护士职工代表。依据国家法规及医院政策制定符合学科特色的感染管理相应流程和制度，实现人员和物资的合理调配，全面掌控学科在疫情防控中的动态情况。

1.2 对科室员工的管理

1.2.1对员工健康管控制定员工健康状况及疫情相关情况问卷，通过建立科室微信工作群或科室公众号每日上报个人健康状况及流行病学史等，由专人负责统计整理并上报。一旦科内有人员出现发热、咳嗽等异常情况，能迅速锁定密切接触者，有助于识别出有症状感染者及无症状感染疑似病例。

1.2.2促使员工及时掌握学习新冠肺炎的最新知识及防控指南由专人负责搜集整理新冠肺炎相关的政策法规、防控指南等最新文献，密切关注诊疗方案的更新情况。将有价值的文献及培训内容每日通过科室微信工作群或科室公众号发布，确保科室每一位员工及时了解新冠肺炎防控的最新知识，使每一位员工树立良好的自我防护意识。

1.2.3加强对员工防控措施的培训对新冠肺炎疑似患者的早期识别及有效防护是疫情防控的关键。培训员工掌握新冠肺炎疑似病例的诊疗规范及各级防护着装。要求医护人员在日常工作中必须树立良好的个人防护意识，养成良好的个人卫生习惯，

规范各项医疗操作。

1.3 对门急诊患者的管理

加强预检分诊，管控疑似病例。及早识别出疑似病例，隔离传染源是疫情防控成败的关键。

对门诊患者可实行预约就诊制度，分时段预约就诊，尽量缩短候诊时间。在门、急诊入口处配置发热检测仪，导诊护士应详细询问患者及家属流行病学史及相关症状。对于有明确流行病学史者，应逐级上报，并积极完善胸部CT检查和病毒核酸检测。推荐胸部多层螺旋CT检查，最好采用高分辨率CT进行检查，有肺部基础疾病者应注意在原有影像学基础上对新发病灶的识别。一旦胸部CT高度可疑，就应将患者当作疑似病例来管控。对于无流行病学史的普通患者，则按照门诊常规流程候诊。发热患者需优先安排至发热门诊就诊，并张贴告示。督促患儿和家属佩戴口罩，若患儿和家属没有口罩，可免费提供。

对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定规范路线由专人引导进入隔离区。

就诊过程中，一人一间诊室，尽量减少陪护家属，陪护家属应如实填写“新冠肺炎疫情防控知情同意书”，并登记姓名、电话、身份证号。患者登记信息注意妥善保管，避免患者隐私泄露。

若非必需，尽量减少电子纤维鼻咽喉镜检查等操作。对确实因病情需要的急症患者，如隐匿的咽喉异物、难治性鼻出血等，可在充分防护的情况下进行检查操作，并告知患者家属存在感染的风险。内镜操作及清洗消毒均建议三级防护。对非急重症患儿，减少来院复诊的频次，家属可采取网络问诊方式咨询患儿病情。

1.4 对病房患者的管理

适当控制小儿耳鼻咽喉科的常规手术量，对拟入院患者进行严格筛选。如14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，或14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者，即使无发热或呼吸道症状，禁止通知入院接受可择期的手术。

原则上所有入院患者术前均需行胸部CT检查及新冠病毒核酸检测。对于小儿耳鼻咽喉科危急重症，如危及生命需行紧急手术者，如气管异物、危及生命的头颈部外伤、急性喉梗阻等，应立即进入绿色通道手术流程，同时必须询问14 d内行程、密切接触史、有无发热及呼吸道症状，一旦有以上经历和症状，应及时汇报院感科、医务科。术后仍需完成胸部CT检查及新冠病毒核酸检测。由于存在部分无症状新型冠状病毒感染者，术前筛查有漏检可能，因此对于疑似病例或术前无新冠病毒感染证据的手术患者，如气管异物手术，术中易产生气溶胶，需在负压层流手术间完成，术中严格三级防护，戴全面型自吸过滤式呼吸器或动力送风呼吸器。如全麻插管下改气管切开，需麻醉医生配合，不仅要使患者的自主呼吸停止，而且切开气管环前壁前一定要先关闭呼吸机暂停辅助通气。插入气管套管，套管球囊打气，呼吸管路连接密封后，才能打开呼吸机辅助通气。喉梗阻等无法气管插管，需局部麻醉下气管切开时，在切开气管环之前，可面罩密闭给氧同时阻挡口鼻飞沫溅出，在切开气管环前壁前一定要严格止血，在麻醉医生配合下用适量肌松药使患者无明显抵抗症状后，再置入气管套管，以免咳嗽喷溅污染。

一般的急症手术，如支气管异物、普通食管异物、需要外科干预的外伤及切开引流等操作，仍应按常规行胸部CT检查及新冠病毒核酸检测后方可进入手术流程。

对疑似或确诊患者应及时采取隔离措施，疑似患者与确诊患者分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。严格探视制度，原则上不设陪护。若患者因病情危重等特殊情况必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护。

1.5 疫情防控期间严格执行巡查监督管理

管理是疫情防控工作的重中之重。把各项疫情防控工作落实落细，离不开对防控工作执行情况的巡查监督。应安排专人负责巡查日常防控工作，及时纠正错误或不规范操作，及时培训，定期考核，做到科学规范防控。

2 诊疗层面

随着疫情的蔓延，国内已经陆续出现多例儿童病例[2]。基于目前的流行病学调查，新型冠状病毒感染的潜伏期为1～14 d，多为3～7 d。对已报道的儿童确诊病例资料分析显示，发病年龄最小1个月，最大17岁[3]。临床可表现为无症状，或表现为发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状，也可能出现腹部不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。多数临床表现相对较轻，可无肺炎表现，预后良好，多在1～2周内恢复，部分儿童病例或可进展为下呼吸道感染。截至目前，儿童实验室确诊病例不多，尚无死亡病例报道[3]，但也不能忽视潜在的死亡风险。在严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)流行期间，尽管儿童患者与成人相比症状相对较轻，但也曾出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和死亡病例[4-7]。

对新冠肺炎患儿的基本治疗原则为早识别、早隔离、早诊断、早治疗。目前的治疗主要是对症支持治疗，积极防治并发症。相对成人，多数儿童感染新冠病毒后症状较轻，但应警惕重症病例的出现，尤其是有基础疾病的儿童[8]。

对新冠肺炎患者尸检研究显示，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成[1]。目前的研究显示，新冠肺炎患者的死因主要是呼吸衰竭，顽固性缺氧不能纠正引发多器官功能衰竭。这些发现应该引起我们对塑型性支气管炎(PB)的警惕。

PB又称纤维素性支气管炎，是指内生性异物局部或广泛性堵塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种少见疾病。国内曾其毅等[9]于2004年首次对其诊断及治疗做了详细报道。PB的发病机制现尚不明确，临床表现多样，其治疗也是一项具有挑战性的问题，病死率高，尚未出台有效的治疗方案[10]。PB可见于任何年龄，其临床表现取决于原发疾病和内生异物管型阻塞支气管树的水平和范围，症状可以从轻度的气道阻塞表现到危及生命的呼吸窘迫，表现为发热，多为中高热，咳嗽及咳痰、喘息、呼吸困难、缺氧甚至呼吸衰竭。如果内生异物管型阻塞段叶支气管，则引起相应肺段或肺叶不张或实变；如果阻塞左侧或右侧主支气管，出现左侧或右侧整个肺不张或实变；如果阻塞中央气道，引起广泛支气管阻塞，则迅速出现呼吸衰竭和死亡。PB在临床上容易误诊为支气管异物、支气管哮喘危急状态、重症肺炎、ARDS[11-12]。

我们是否可以得出这样的推断，新冠肺炎患者有可能并发PB。目前对PB最有效的治疗手段是在纤维支气管镜或硬质支气管镜下吸出或钳出内生异物管型物质，以改善肺通气功能，提高血氧分压。纤维支气管镜对于远端支气管管型诊断更具优势，对于黏附性强、直径较粗的内生异物管型则使用硬质支气管镜取出更具优势。因此，一旦新冠肺炎患儿并发PB，则有可能需要联合耳鼻咽喉科医师一起进行救治。

小儿耳鼻咽喉科虽然不是收治新冠肺炎患儿的重点学科，耳鼻咽喉科门诊却是疫情防控期间较高风险区域，而且一旦有疑似或确诊患儿伴发呼吸道异物或食管异物、头颈部外伤、难治性鼻出血、急性喉梗阻等小儿耳鼻咽喉科常见急重症，患儿也需要尽快得到耳鼻咽喉科的干预治疗。因此，小儿耳鼻咽喉科在新冠肺炎流行期间应及时制定应急预案，做好充分准备，精准科学合理防控疫情。

3 环境管控层面

3.1 门急诊及缓冲区、隔离病房的物理环境管控

参考《新型冠状病毒感染医院内防控的华西紧急推荐》[13]及《新生儿科2019新型冠状病毒感染防控专家建议》[14]，设置小儿耳鼻咽喉科隔离观察病房，用于疑似或确诊新型冠状病毒感染的急重症患儿的隔离观察与救治。隔离观察病区应做明确标识，设置在常规病房以外的区域，配有专用通道，不与常规病房交汇，病区内按医院感染控制要求严密分隔办公区、缓冲区。隔离观察区病房应为单人单间负压病房，床位规模应适应感染隔离实际需要，按不低于Ⅱ级B等耳鼻咽喉科病房标准配置医疗设备和医务人员，以保障隔离观察期间对患儿实施有效的隔离和救治。

3.1.1物体表面的消毒诊疗设施设备表面用1 g/L含氯消毒液擦拭，作用30 min后清水擦拭干净，日常保持清洁、干燥，每天消毒至少2次，遇明显污染时随时去污、清洁消毒。门急诊患者可能接触的物体于诊疗结束后随时消毒，做到“一人一间诊室一清消”。缓冲区、隔离病房的物体表面每2 h清洁消毒1次并记录，可使用体积分数0.75的乙醇溶液或者1 g/L含氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。

3.1.2地面和墙壁的消毒地面使用1 g/L含氯消毒液擦拭或喷洒，先由外向内喷洒一次，喷药量为100～300 mL/m2，待室内消毒完毕后再由内向外重复喷洒1次，消毒作用时间不少于30 min。抹布、拖把分区域使用。

3.1.3空气消毒隔离病房空气尽量采用负压交换模式，如果没有条件可保持自然通风，必要时进行空气消毒，有人状态下采用循环风式空气消毒机，无人状态下使用紫外线灯行空气消毒。

3.1.4可重复使用器械的消毒尽量使用一次性诊疗器械和物品，可重复使用物品用体积分数0.75的乙醇溶液或者1 g/L含氯消毒液消毒。

3.1.5患者衣服的处理疑似或确诊患者进入病区需要更换患者服，个人物品及换下的衣物使用紫外线消毒柜消毒处理后，存放于指定地点由科室统一保管。

3.1.6患者的排泄物、分泌物、呕吐物等的处理患者的排泄物等应有专门容器收集，用含20 g/L含氯消毒剂，按照粪、药比例1∶2浸泡消毒2 h，清除的污染物按医疗废物集中处理。

3.1.7医疗废物分类收集、分区域处理在离开污染区前应当对包装袋表面采用1 g/L含氯消毒液喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物包装袋。医疗废物产生部门、运送人员、暂存处工作人员以及医疗废物处置单位转运人员之间，要逐层登记交接，并登记医疗废物的来源、种类、质量或数量，交接时间，最终去向，经办人签名，登记资料保存3年。