经锁骨下切口免充气胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头天然间隙入路腔镜甲状腺腺叶切除的体会

左勇，黄涛，张超，刘艾辉，刘恒，刘志霞

（江西省高安市人民医院甲状腺乳腺外科，高安330800）

我院2019 年5 月-2019 年8 月对9 例甲状腺微小癌患者，采用腔镜下经锁骨下切口，免充气、不游离颈部皮瓣， 通过游离患侧胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头两头之间的天然间隙，进入患侧颈部肌三角。 用普外科全方位自动拉钩，将患侧胸锁乳突肌胸骨头，和胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌，向前方牵起，建立手术空间显露甲状腺，进行患侧甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫， 术中可以完全显露甲状腺腺叶及其毗邻结构， 显著降低了手术难度，确保了手术安全，解决了腔镜甲状腺手术中，中央区淋巴结清扫，以及喉返神经、甲状旁腺保护等技术难点，加之术后颈部无手术疤痕，手术切口部位隐蔽，患者术后体验明显优于开放手术，取得了满意的临床效果。 现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9 例患者中，男1 例，女8 例，年龄31-50 岁，均无颈部放射史，术前彩超检查均提示：患侧颈部未发现淋巴结，结节位于单侧腺叶内，无甲状腺外侵犯，TI-RADS 评估 4a 或4b 类。结节单发的8 例，多发结节的1 例；结节最大径0.4-1.0cm。 术前超声引导细针穿刺针吸细胞学检查报告：发现恶性细胞7 例,发现细胞增生活跃1 例,报告大量淋巴细胞背景下的正常滤泡细胞1 例。 9例患者术中冰冻病理报告：甲状腺微小乳头状癌8例,乳突状癌合并桥本甲状腺炎1 例。

1.2 方法

1.2.1 手术设备 腹腔镜高清显示系统， 腹腔镜手术用的分离钳、剪刀、超声刀、高频电刀、双极电凝、普外科使用的腹部全方位自动拉钩等。

1.2.2 手术方法 患者体位：患者取平卧位，肩部垫薄枕使头轻度后仰，患侧上肢外展，显示器置于患者健侧头侧，术者和助手位于患侧。手术切口：在患侧锁骨下两横指处，以患侧锁骨中线为中点，平行锁骨做约5cm 切口。 手术方法：切开皮肤后，高频电刀切开皮下脂肪组织， 直达胸大肌肌膜浅面，沿胸大肌肌膜浅面向甲状腺方向游离皮瓣， 越过锁骨，再稍游离便可显露胸锁乳突肌锁骨头以及其前内侧的胸骨头，皮下隧道建立完毕。 全方位自动拉钩将皮瓣向前牵起，在腔镜下，超声刀在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头之间的自然间隙游离，将两者分开，进入患侧颈部肌三角，自动拉钩前移至胸锁乳突肌胸骨头深面， 将胸锁乳突肌胸骨头向前牵起，显露肩胛舌骨肌上腹，沿其浅面向内侧游离，进一步显露并游离患侧胸骨甲状肌外侧缘，再次将自动拉钩內伸至胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌深面，将其一并向前方牵起，患侧甲状腺腺叶以及气管食管沟完全暴露在视野中。 腔镜下，用超声刀按甲状腺下极血管、峡部、甲状腺上极血管的次序，依次切断上述结构，解剖显露喉返神经后，行患侧甲状腺腺叶+峡部切除。再行中央区淋巴结清扫。术后手术区域放置负压球引流管，从切口引出。锁骨下切口用4-0 可吸收线皮内缝合。

2 结果

所有患者均顺利完成手术， 手术用时和开放手术相比没有差异，手术过程出血量少于5ml。 负压球引流管均在术后第2d 拔除，所有患者术后第3d 均顺利出院。

3 讨论

近年来，甲状腺分化癌的发病率逐年增高，其中95%为甲状腺乳头状癌， 淋巴结转移率为36-80%，女性患者所占比例较高[1]，手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一， 分化型甲状腺癌的切除范围和淋巴结清扫范围目前虽有分歧， 但对符合以下条件的：无颈部放射史、无远处转移、无甲状腺外侵犯、无其他不良类型、肿块小于1 厘米的患者，行腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫基本达成共识[2]。 但随着生活水平的提高，越来越多的年轻甲状腺肿瘤患者， 不愿接受开放手术留下的颈部手术疤痕，而腔镜甲状腺手术切口可以放在胸前、腋下、 锁骨下方等隐蔽部位， 这些部位可被衣物遮挡，且切口较小，其良好的美容效果，越来越受到广大患者欢迎[3]。 其中，以经锁骨下切口的腔镜甲状腺手术， 皮下游离距离最短， 游离皮瓣创伤最小。 传统经锁骨下切口，腔镜甲状腺手术，是在完全游离患侧颈前皮瓣后，助手拉钩牵起皮瓣，再沿胸锁乳突肌前缘与颈前肌间沟横断颈前肌， 沿颈白线上下切开[4]显露甲状腺。 或者在胸锁乳突肌内缘切开封套筋膜，不断颈前肌，经过胸锁乳突肌与颈前肌间隙分离，向外上牵开胸锁乳突肌，向内上方牵开颈前肌[5]，进入颈部肌三角，显露甲状腺进行手术。 这两种颈部肌三角入路，手术空间建立在颈部皮瓣下颈前肌群的浅面。 不仅要使用器械牵拉皮瓣， 而且还要额外使用器械牵拉胸锁乳突肌和颈前肌，即使如此，由于没有合适的手术器械，完全显露甲状腺腺叶非常困难， 手术过程中无法展现甲状腺叶全貌、以及甲状腺的毗邻关系，术中喉返神经的显露、甲状旁腺的保护、以及淋巴结清扫都是无法解决的技术难点。 因此，已有的发表的论文资料显示， 传统的经锁骨下切口腔镜甲状腺手术，基本上是对甲状腺良性肿瘤，进行腔镜辅助下的，甲状腺部分切除手术。 为解决传统经锁骨下切口无法进行甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫的问题，自2019 年5 月开始，结合我院现有设备条件，我们采用经锁骨下切口，不充气，不游离颈部皮瓣，改由游离胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头之间的天然间隙，进入患侧颈部肌三角，用全方位自动拉钩，将胸锁乳突肌胸骨头，以及患侧胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌，向前方牵起，在患侧甲状腺前方建立手术空间， 顺利对九例符合手术条件的甲状腺微小癌患者， 进行甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫，手术区域显露满意，腔镜下操作直观简单，显著降低了手术难度，确保了手术安全。 加之术后颈部无手术疤痕， 手术切口部位隐蔽，患者术后体验明显优于开放手术，获得了满意的临床效果。 我们体会，经锁骨下切口，免充气，沿胸锁乳突肌胸骨头、 锁骨头之间的天然间隙进入颈部肌三角，进行腔镜甲状腺腺叶切除术。 这种新的腔镜下甲状腺显露方法， 与原有的手术方式比较，除了免充二氧化碳气体外，还有以下优点：⑴新的方法不游离颈部皮瓣， 进一步减少了游离皮瓣带来的创伤， 避免了术后颈部皮肤水肿带来的不适。 ⑵新的方法完全经颈部肌肉间的天然间隙进入，术中不损伤颈前肌肉，仅将肌肉与皮肤一起向前提起建立手术空间，真正做到了微创。 ⑶新的方法， 是在患侧甲状腺前方建立手术空间， 手术中， 甲状腺腺叶以及其毗邻结构、 以及气管食管沟、胸骨后组织完全暴露在眼前。 另外，由于是从甲状腺侧方进行手术操作， 因此切断甲状腺上下极的血管、切断峡部、解剖喉返神经、清扫中央区淋巴结、保护甲状旁腺，均能在腔镜直视下完成，加上腔镜的放大作用，采用新的手术方法，术者的操作体验，和开放手术相比，在喉返神经显露、以及中央区淋巴结清扫、 甲状旁腺保护等操作时更有优势。

总之，针对合适的甲状腺微小癌患者，采用腔镜下，经锁骨下切口，免充气，由胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头两头间自然间隙， 进入患侧颈部肌三角建立手术空间， 进行甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫，方法简单，学习曲线短，甲状腺及其毗邻结构暴露充分， 解决了腔镜甲状腺手术中，中央区淋巴结清扫，以及喉返神经、甲状旁腺保护困难等技术难点，使临床上基本弃用的、经锁骨下切口腔镜甲状腺手术，重新焕发活力，使更多的患者获益，确实是一种值得推广的临床新技术。